гепатитах и циррозах печени.
реклама
РАССПРОС, ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ, ПЕРКУССИЯ И АУСКУЛЬТАЦИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Печень расположена непосредственно под диафрагмой в правом верхнем отделе брюшной полости, лишь небольшая ее часть заходит влево от срединной линии. Ее масса у взрослого 1500-1800 г. Печень состоит из двух основных долей – правой и левой, которые можно различить как по верхней, так и на нижней поверхностям. Кроме того, на нижней ее поверхности различают еще небольшие квадратную и хвостовую доли, которые образуются из-за глубокой поперечной борозды, в которой в печень входят артерия, портальная вена, нервный пучок и выходят общий желчный проток и лимфатические сосуды. На нижней же поверхности, близко к передней брюшной стенке, примыкая к квадратной доле, расположен желчный пузырь. Строение печени очень сложное и до сих пор имеются трудности в его понимании Основной функциональноморфологической единицей печени является как бы шестиугольной формы долька. Дольки плотно прымыкают друг к другу, образуя паренхиму печени. В местах схождения углов балок находятся так называемые портальные поля (тракты) – особые пространства, как бы тунели, ообразованные пограничной пластинкой, структурой, состоящей из гепатоцитов и соединительной ткани. В этих каналах располагаются артериальные и венозные сосуды, желчные ходы , нервные веточки. Таких долек в печени – примерно 500 млн, и они составлены тремястами миллиардов гепатоцитов. Как видно из рисунков, печеночные дольки состоят из гепатоцитов, образующих трабекулы (балки). Эти трабекулы также имеют сложное Здесь на черно-белом и цветном рисунках показано примерное строение этих печеночных балок. Балка образуется двумя рядами гепатоцитов. В их центре располагаются желчные капилляры, куда гепатоциты выделяют желч. По бокам этих рядов гепатоцитов идет так называемое пространство Диссе, играющее важную роль в функционировании печени. Далее они как бы выстланы клетками Купфера, играющими роль в иммунных процессах. За ними идут синусоиды, по которым протекает смешанная кровь, поступившая как по портальной вене, так и по почечной артерии.Из синусоидов кровь идет в центральные вены, а оттуда – по печеночным венам – в нижнюю полую вену. . Физиологическая роль печени очень сложна Печень, прежде всего, подвергает дополнительной переработке ряд пищевых веществ, поступающих в нее из кишечника. участвует во всех важнейших биохимических процессах, связанных с межуточным обменом в организме. Кроме того, печень Наконец, печень дополняет гемолитическую функцию селезенки и завершает ее в виде желчеотделения. Кратко рассмотрим участие печени в обмене. Углеводный обмен: 1.Включенеи галактозы и фруктозы в углеводный обмен, образование глукороновой кислоты, образование из приносимых воротной кровью моносахаридов гликогена (гликонеогенез) этого запасного сахара, и расходовании его в виде глюкозы по мере надобности (гликогенолиз). 2.Образование глюкозы из белков, жиров, сложных углеводных соединений. Благодаря этой функции печень может восполнять израсходованный организмом сахар за счет других веществ; 3. Перевод в гликоген молочной кислоты, образующейся в тканях во время работы при распаде сахара и в избытке поступающей в кровь (ресинтез гликогена). Белковый обмен 1.Переработка аминокислот, и полипептидов, поступающих в печень из желудочно-кищечного тракта и других органов и тканей при распаде белков; 2. Образовании из аминокислот белка. Печень вырабатывает 1215 г. альбумина в сутки, 75-90% альфа и 50% бета глобулинов, фибриноген, сидерофиллин. Здесь же синтезируются основные факторы свертывающей системы крови – 2, 5, 7, 9, 10, 11, 12 и 13, протромбиновый комплекс, антитромбин, антиплазмин. 3. Расщепление белков в лизосомах с синтезом глютамина, креатина и из токсических продуктов белкового распада – мочевины. Жировой и липидный обмен 1.Выделении желчи, которая способствует расщеплению и всасыванию липидов в кишечнике. 2. Переработка некоторых липидов в самой печени, в частности, в образование из жирных кислот холестерина и лецитина, синтез и окисление триглицеридов, образование желчных кислот, кетоновых тел, синтез фосфолипидов и липопротеидов. Выделенеи холестерина с желчью. Пигментный обмен Образование билирубина, его захват, конъюгация и экскреция, метаболизм и реэкскреция «желчных пигментов» - билирубина, уробилина, уробилиногенов. При распаде гемоглобина образуется глобин и содержащий железо гем, от которого железо отщепляется, и остаток превращается в непрямой (несвязанный, не конъюгированный) билирубин, который связывается с альбумином и циркулирует в крови. Печёночные клетки захватывают непрямой билирубин из крови и с помощью фермента глюкуронилтрансферазы конъюгируют его с глюкуроновыми кислотами). Такой билирубин называется прямым или связанным (конъюгированным). Этот билирубин выводится с желчью в кишечник. Здесь под воздействием ферментов бактерий он преобразуется в уробилиногены. Последние всасываются и через воротную вену попадают в печень, в которой полностью окисляются и их в моче не бывает. Если печень больна, то уробилиногены окисляются не полностью. Часть из них попадает в кровь и выводится с мочой. В связи с этим – определение уробилиногенов – чувствительный и ранный признак поражения печени. Большая часть уробилиногена в кишечнике переходит в стеркобилин и выделяется с калом. Обмен биологически активных веществ – гормонов, биогенных аминов (альдостерон, андрогены, эстрогены и др. ), витаминов (образование биологически активных форм, депонирование, выведение); микроэлементов (печень – важное депо Fe и обмена Cu, Zn и др. ); инактивируется инсулин, тиреоидин, СТТГ и др., образуются катехоламины. Барьерная функция: с помощью Купферовских клеток осуществляется задержка микробов и разрушение микробных токсинов; перевод ряда ядовитых вещества безвредные для организма соединения Желчевыделительная система печени Желчный пузырь - дополнительный резервуар желчи. В норме в нем может вместиться, в среднем 60 мл, но она очень концентрированная. В норме за сутки выделяется около 1,5 л желчи. При отсутствии пищи в кишечнике желчь поступает туда в незначительном количестве, периодически. После приема пищи, особенно мяса, молока, яичных желтков, желчь изливается обильно, в том числе и из желчного пузыря. В последние годы наметилась тенденция к увеличению заболеваний печени. Это связано: 2. 3. С резким возрастанием заболеваемости вирусными гепатитами А, В, С, Д, Е и др. С токсическим влиянием лекарств. Резким увеличением потребления алкоголя. По некоторым данным в настоящее время в мире имеется 1. более 350 млн. носителей вируса В и около 200 млн. носителей вируса С. Имеются регионы высоко пораженные вирусами (тропическая Африка, Юго-Восточня Азия, часть Южной Америки), пораженные умеренно (юговосток Европы, Ближний Восток, Япония, Северная Африка, Индия, часть Южной Америки) и низко инфицированные (Северная Америка, Западная Европа, Австралия). Россия относится к регионам со средней инфицированностью этими вирусами. Россия занимает одно из первых мест в мире по употреблению и злоупотреблению алкоголем, что приводит к широкому распространению алкогольных поражений печени в нашей стране. Терапевту приходится иметь дело со многими воспалительными, паразитарными и другими заболеваниями печени и желчных путей. Наиболее часто встречающимися из них являются: острые гепатиты, хронические гепатиты, циррозы печени, рак печени, острые и хронические холециститы, желчнокаменная болезнь. Острый гепатит (В19) или острое воспаление печени. Чаще всего встречаются острые гепатиты вирусной этиологии (вирусы А, В, С, Д, Е и др.). Наблюдаются острые гепатиты и токсического и аллергического и алкогольного характера. Хронический гепатит (В18 или К73. 2) хроническое воспаление печени, длящееся более 6 мес. и не сопровождающееся деструкцией печеночных долек. Причиной хронических гепатитов являются перенесенный в прошлом острый гепатит, алкоголизм, неадекватное питание, а также различные хронические интоксикации. Циррозы печени (К74. 3-К74. 5) - крайнее выражение хронических гепатитов, когда возникает деструкция долек, развивается соединительная ткань, появляются беспорядочно расположенные узлы регенерации (псевдодольки), воспалительные клеточные инфильтраты и нарушается кровоток. Рак печени (С22) бывает или первичным (гепатома) или метастатическим - часто метастазы идут из желудка, поджелудочной железы. Холециститы (К81. 1) воспаление желчного пузыря. Острые холециститы чаще курируют хирурги, хотя первым с ними обычно встречается участковый врач-терапевт. Желчно-каменная болезнь (К80) - болезнь нарушения обменных процессов в организме, в результате чего в различных отделах желчных путей образуются камни. Дискинезии желчных путей (К83) – расстройство координации моторной функции желчных путей, проявляющиеся нарушением отведения желчи. Расспрос. Основными жалобами являются: боли в правом подреберье, желтуха, кожный зуд, увеличение живота, желудочно-кишечный дискомфорт, истощение и повышение температуры. Боль в правом подреберье. Почти все вышеуказанные заболевания печени могут сопровождаться болями, однако уточнение характера болей может в определенной степени помочь в выработке диагностической гипотезы о заболевании, имеющемся у больного. Степень и развитие. Острые, сильные боли характерны для острого или обострения хронического холецистита. Если эти боли развиваются внезапно, особенно во время работы, движения, то больше оснований думать о желчнокаменной болезни, если же на фоне какой-либо инфекции (грипп, ангина) - то о холецистите. Локализация болей в области проекции желчного пузыря свидетельствует о холецистите, локализация же их по всему подреберью - о гепатите, циррозе или раке. Постоянство и приступообразность. Для холецистита и желчнокаменной болезни более характерна боль приступообразная, тогда как для остальных заболеваний постоянная. Особенно свойственно постоянство боли для рака печени, причем боль, располагаясь в области печени, часто имеет определенную локализацию. Иррадиация. Боли при заболеваниях печени и желчных путей нередко иррадиируют вверх, в область ключицы, в спину - в область лопатки. Тем не менее, иррадиация неспецифична и не может служить целям дифференциации заболеваний печени между собой. Желтуха. Желтухой называют окрашивание в желтый цвет кожи и слизистых оболочек, склер глаз, вызванное отложением в этих образованиях билирубина при избыточном накоплении его в крови. Эта – одна из основных жалоб, которая сразу заставляет врача подумать о наличия заболеваний печени или желчных путей. Желтуха может быть обусловлена и гемолизом (распадом большого количества эритроцитов), однако это состояние встречается значительно реже, чем болезни печени. А может быть, не надо встречи ждать? Тот листопад давно уж не оранжев. И ни к чему друг друга провожать В тот город-призрак, где следов нет даже. Ничьих следов – ни Ваших, ни моих. Забвение прошло катком, все руша. Тот майский ветер обманул и стих, Котенком беленьким уткнувшись в душу. Потянется порою невзначай, Мурлыкнет и опять в клубок свернется, И ноет ниже левого плеча, Царапает. Ну что ему неймется? В. Портнов Наиболее часто желтуха наблюдается при острых и хронических вирусных гепатитах. Нередко желтуха встречается при так называемом билиарном или холестатическом гепатите, склерозирующем холангите или циррозе печени, когда имеется обширное поражение внутрипеченочных ходов. Желтуха может развиваться при нарушении оттока желчи. Последнее состояние носит название механической желтухи и встречается при желчнокаменной болезни, раке фатерова соска, спайках и стриктурах желчных путей и т. д. Желтуха, которая появилась вскоре после приступа острых болей, чаще свидетельствует о желчнокаменной болезни или холецистите. Кожный зуд - нередкая жалоба больных с заболеваниями печени и желчных путей. Считается, что кожный зуд обусловлен накоплением в крови желчных кислот. Отсюда следует, что он наблюдается во всех тех случаях, когда имеется затруднение желчеотделения. Чаще эта жалоба сопутствует желтушности, хотя бывают случаи упорного тяжелого зуда при минимальной выраженности желтухи. Зуд нередко является наиболее тяжким симптомом заболеваний печени и желчных путей. Резко усиливаясь к ночи, он лишает больного сна, и приводит к физическому и психическому истощению. Увеличение живота может быть связано с развитием портальной гипертонии и асцита (накопление свободной жидкости в брюшной полости). Желудочно-кишечный дискомфорт - потеря аппетита, горький вкус во рту, обложенность языка, вздутие живота, чувство полноты в эпигастрии, расстройство стула и другие. Это - чаще общие симптомы болезни, и они не характерны для какого-либо отдельного заболевания печени и желчных путей. Однако следует обратить внимание на метеоризм (вздутие живота вследствие накопления газов в кишечнике). Если метеоризм выраженный, и носит упорный характер это нередко признак начинающегося цирроза печени, признак возможного скорого появления асцита. Истощение нередко наблюдается у больных циррозом и раком печени (см.ниже). Оно обусловлено или раковой интоксикацией или резким нарушением всех видов обмена в этой главнейшей железе пищеварительного тракта. Повышение температуры больше характерно для заболеваний желчных путей (холецистит, холангит), но может быть при раке печени, холестатических (билиарных) гепатитах и циррозах печени. Температура повышается в связи с воспалительным процессом или вследствие распада раковых клеток и интоксикации. Кроме вышеуказанных, могут встречаться жалобы общего характера - слабость, ипохондрия, сонливость, вялость и др. Anamnesis morbi ортодоксально: – когда заболел, как проявлялась болезнь, чем лечили и эффективность и т.д. Обязателен анамнез по аллергии – уточнение вопроса о переносимости и неперносимости лекарств и т.д. Если больной работает следует уточнить моменты страхового анамнеза – сколько времени больной находится на листке нетрудоспособности. Anamnesis vitae – уточняются возможные факторы риска заболеваний печени и желчных путей особенно алкоголь и алкоголизм, вопрос о лекарственных и промышленных интоксикациях (контакт с фосфором, бензолом, медью, свинцом, радиоактивными веществами) и т.д. Имеет значение семейно-наследственный анамнез выявление желтухи в нескольких поколениях (наследственные поражения печени), алкоголизм родителей (врожденные пороки печени), желтуха у нескольких членов семьи (вирусный гепатит), ожирение и желчнокаменная болезнь у родителей (предрасположение к желчнокаменной болезни). Осмотр Заболевания печени относятся к болезням очень богатым симптоматикой, которую можно обнаружить при осмотре. Один из признаков истощение, которое, как уже говорилось, может быть признаком цирроза или рака печени. Другой частый признак желтуха а также ксантомы и ксантелязмы Из других важных признаков, выявляемых при осмотре, следует указать на телеангиоэктазии (сосудистые звездочки). Телеангиоэктазии - это своеобразное звездчатое расширение отдельных кожных сосудов. Они четко выделяются на коже, величина их 2-5 мм, изредка больше, располагаются часто на спине в межлопаточной области, на шее, груди, иногда на кистях рук. Сосудистые звездочки характерны в основном для хронических гепатитов и циррозов печени. Генез их неясен, предполагают каппиляропатию на почве нарушения нормального обмена эстрогенных гормонов в печени. Признаком нарушения инактивации женских половых гормонов в печени является развитие гинекомастии (увеличение молочных желез) у мужчин, нарушение роста волос на бороде, груди. Этот признак нередко встречается при циррозах печени. При осмотре следует обращать внимание на кисти рук, где могут наблюдаться двоякие изменения: 1)так называемые «печеночные ладони», 2) изменения пальцев типа «барабанных палочек». «Печеночные ладони» - это симметричное покраснение кожи в области тенара и гипотенара, являющееся симптомом длительного течения хронического гепатита или цирроза печени. Таким же изменениям могут подвергнуться также подошвы стоп. «Барабанные палочки» - это утолщение концевых фаланг, появляющееся обычно при холестатической (билиарной) форме гепатита или цирроза печени. Истинные механизмы генеза этих симптомов еще неясны. Бывает также симптом белых ногтей. Представляет интерес феномен «красного языка». Он достаточно часто наблюдается при далеко зашедших хронических гепатитах и циррозах печени и практически не встречается ни при одном другом заболевании. При осмотре можно видеть и картину асцита - увеличение живота, иногда с выпячиванием пупка Часто на передней брюшной стенке видны расширенные подкожные вены. Обычно эти вены располагаются в боковых частях передней брюшной стенки, но иногда группируются вокруг пупка, лучеобразно отходя в разные стороны. В этом случае говорят о симптоме «головы Медузы» («сaput Medusae»). Расширенные вены - это анастомозы между воротной веной и системами верхней и нижней полых вен, которые возникают вследствие гипертонии в портальной системе. Полезно запомнить, что сосудистые звездочки, «печеночные ладони», расширение подкожных вен живота, асцит, гинекомастия, редкие волосы, атрофия тестикул и истощение называют периферическими признаками цирроза печени. При осмотре больных можно также видеть следы расчесов на коже, геморрагии в виде петехий, синяков, что свидетельствует о выраженной печеночной недостаточности - уменьшение выработки протромбина, фибриногена, нарушение обмена витамина К. При раке печени может быть выявлено увеличение живота преимущественно в области подреберья и эпигастрия. Таким образом, осмотр дает врачу ценнейшую информацию о заболеваниях печени и желчных путей и помогает дальше развивать диагностическую гипотезу Пальпация печени преследует цель получения следующих сведений: уточнить ее нижнюю границу, очертания края, определить консистенцию, болезненность и патологические образования. Пальпация печени производится также по общим правилам пальпации органов брюшной полости вначале производится поверхностная, ориентировочная пальпация области печени, затем глубокая, скользящая пальпация. Печень может пальпироваться при острых и хронических гепатитах и особенно при раке печени. В последнем случае печень бывает болезненной и очень плотной («деревянистая» или «каменистая» печень), край неровный и поверхность бугристая. При циррозах печень может быть увеличенной на ранних стадиях. В поздних стадиях циррозов печень атрофируется, уменьшается в размерах, поэтому пальпировать ее не удается. Обычно пальпация печени при наличии асцита затруднена, поэтому здесь применяют так называемую баллотирующую пальпацию. Для этого руку кладут на живот, ниже реберной дуги, и совершают легкие толчки кончиками пальцев, подвигая руку снизу вверх. Печень при асците как бы «плавает в жидкости» и при толчках вначале отходит вглубь, затем движется вперед и ударяется о кончики пальцев. Пальпация желчного пузыря. Нормальный желчный пузырь пальпации не поддается. При воспалении, застое, в области проекции желчного пузыря (на месте пересечения реберной дуги правой парастернальной линией) удается прощупать округлое эластическое образование. При заболеваниях желчного пузыря, а также печени, если процесс лежит близко к диафрагме, может наблюдаться так называемый френикус-симптом, т. е. болезненность при надавливании на грудинно-ключично-сосковую мышцу у верхнего края ключицы справа. В этом месте проходит диафрагмальный нерв, который оказывается раздраженным при вышеуказанных заболеваниях. Печень и селезенка имеют тесные связи по ретикулоэндотелиальной системе, в связи с чем, при ряде заболеваний печени наблюдается увеличение селезенки (спленомегалия). Селезенку пальпируют по тем же правилам, что и печень, но в положении на правом боку. В этом случае селезенка пальпируется легко. Пальпаторно определить размеры печени не представляется возможным. Если печень выходит из подреберья, это еще не означает, что она увеличена. Печень - мобильный орган и нередко ее прощупываемость означает не увеличение, а опущение. В связи с этим пальпация печени обязательно должна быть дополнена ее перкуссией. Обычно определяют границу Перкуссия. абсолютной тупости печени, так как она отражает ее истинные размеры. Наибольшее распространение получило определение размеров печени по М. Г. Курлову (рис.) . При увеличении и уменьшении печени отмечаются четкие изменения этих размеров. В то же время следует отметить, что ультразвуковые методы исследования, КТ и ЯМРТ, как более точные, значительно уменьшили ценность перкуссии печени по Курлову – они теснят его и потихоньку пристраивают на полку истории. Перкуссия селезенки по М. Г. Курлову: больного укладывают с неполным поворотом на правый бок и перкутируют по 10-у межреберью от позвоночника до появления тупого звука и ставят здесь точку. Затем продолжают перкуссию до исчезновения тупости и здесь ставят вторую точку Полученный размер – это длинник селезенки. Ширину определяют перкутируя сверху вниз от передней подмышечной линии к задней. Первую точку ставят при появлении тупости, а вторую при ее исчезновении. В норме размеры селезенки: длина 9+2 см, ширина – 6+2 см. Перкуссия желчного пузыря имеет значение в основном плане определения ее чувствительности (болезненности). Таким образом, пальпация и перкуссия при заболеваниях печени и желчных путей существенно дополняют данные, полученные при расспросе, осмотре, и позволяют сформулировать диагностическую гипотезу поставить предварительный диагноз. Аускультация при заболеваниях печени и желчных путей не несет существенной диагностической или дифференциально диагностической нагрузки. Она может быть полезной лишь в выявлении сопутствующих заболеваний. Лекция окончена.Багодарю за внимание!
