Заболевания печени и желчных путей. Хронические гепатиты, циррозы. Этиология. Клиника. Диагностика.

Заболевания печени и желчных
путей.
Хронические гепатиты, циррозы.
Этиология. Клиника. Диагностика.
Осложнения. Принципы лечения.
 Кафедра пропедевтики внутренней медицины и
фтизиатрии
 Доц. Хабарова Н.А.
Хронический некалькулезный
(безкаменный) холецистит
Хронический некалькулезный
(безкаменный) холецистит (сholecystitis
chronica) - хроническое полиэтиологическое
воспалительное заболевание желчного
пузыря, которое сочетается с моторнотоническими нарушениями (дискинезия)
желчевыводящих путей и изменениями
физико-химических свойств и
биохимического состава желчи (дисхолией).
Этиология.
-Бактериальная инфекция.
-Паразитарная инвазия.
-Дуоденобилиарный рефлюкс
-Аллергия.
-Хронические воспалительные
заболевания органов
пищеварения.
-Острый холецистит.
-Патогенез. Инфекция проникает в
желчный пузырь тремя путями:
гематогенным, восходящим (из
кишечника), лимфогенным.
-Классификация:
-Фаза процесса: обострение; ремиссия.
-Тип дискинезии: гипотоническая;
гипертоническая.
-Клиника.
Для хронического холецистита
характерны: болевой, диспепсический,
антеновегетативний синдромы, реже холецисто-кардиальный.
Клиническая картина
хронического холецистита
Болевые точки при заболевании
желчного
пузыря:
1 - пузырно точка
2 - эпигастральная зона
3 - холедоха-панкреатическая зона
4 - зона в области proc. acromion
5 - точка n. phrenici
6 - лопаточная точка
7 - точка у конца 12 ребра
8 - точки около 8 - 11 грудных
позвонков
9 - точка справа от 12 грудного
позвонка
Лабораторно-инструментальные
методы исследования
1.Общий анализ крови.
2.Биохимический анализ крови.
3.Иммунологическое исследования крови.
4.Фракционное дуоденальное зондирование.
УЗИ.
5.Ro-исследование желчного пузыря.
6.Холецистография.
7. Компьютерная томография ЖМ.
8. Радиоизотопное исследование желчевыводящих путей:
9.Термография.
Желчно-каменная болезнь (компьютерная томограмма) 1 - хронический холецистит
(утолщение стенок желчного пузыря), 2 - кальций-содержащие камни в области
шейки желчного пузыря
УЗИ печени и желчного пузыря
УЗИ
Лечение
- В период обострения больному
рекомендуют нестрогий постельный
режим на 7-10 дней, 1-2 дня теплое
питье.
- Диета № 5, питание частое (5-6
раз / сут.) малыми порциями.
- Купирование болевого синдрома
- Антибиотикотерапия в период
обострения.
- Желчегонные средства.
- Дезинтоксикационная терапия при
очень выраженном обострении.
Желчнокаменная болезнь
Желчнокаменная болезнь
(cholelithiasis) полиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
образованием камней в
желчном пузыре и / или в
протоках желчевыводящих
путей.
Классификация
В клинике чаще применяется
классификация, которая
предусматривает три стадии:
I стадия - физико-химическая.
II стадия - латентного
бессимптомного
камненосительства.
III стадия-клиническая,
затруднена.
Выделяют следующие формы
болезни: латентная,
диспепсическая, хроническая,
болевая хроническая, частые
желчные колики, хроническая
рецидивирующая.
Клиническая картина
Вид больной с механической желтухой
Ксантелазмы век
Диагностика.
-Общий анализ крови.
-Общий анализ мочи.
-Биохимический анализ крови.
-Копрограмма.
-Ультразвуковое исследование.
-Холецистография.
-ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная
холецистохолангиопанкреатография).
-Компьютерная томография.
УЗИ
Холецистография
Холецистография
Холецистография
Лечение.
-Лечебные мероприятия на I и II стадиях
желчекаменной болезни направлены на
стимуляцию секреции желчных кислот, а также
уменьшение синтеза холестерина.
-При приступе желчной колики рекомендуется
постельный режим, голод, обезбаливающие
средства.
-У больных с холестериновыми камнями
диаметром не более 15 мм, сохраненной
функцией желчного пузыря рекомендуется
пероральная литолитическая терапия
препаратами хенодезоксихолевой и
урсодезоксихолевой кислот.
-Экстракорпоральная ударноволновая
литотрипсия может использоваться при
одиночных небольших рентгеннегативных
камнях при отсутствии противопоказаний.
-Показаниями к оперативному лечению является
желчнокаменная болезнь с частыми болевыми
приступами, желтухой и при розвитии
осложнений.
Холангит
Холангит
(cholaengitis) воспалительное
заболевание
внепеченочных и
внутрипеченочных
желчных протоков с
острым или
хроническим
рецидивирующим
течением.
Классификация
-Различают острый и
хронический холангит.
-По типу воспаления и
морфологических изменений:
катаральный, гнойный,
обструктивный холангит.
-Формы хронического
холангита: латентная,
рецидивирующая, затяжная
септическая,
склерозирующая.
Клиническая картина
 Острый холангит
характеризуется
высокой температурой
с ознобами и
потливостью, болью в
правой подреберной
области, желтухой
("триада Шарко",
"перемежающаяся
печеночная
лихорадка").
Диагностика..










В общем анализе крови - нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ.
В общем анализе мочи могут выявлятся желчные пигменты.
В анализе кала могут быть найдены яйца гельминтов, цисты лямблий.
Биохимический анализ крови: увеличение билирубина за счет прямой
фракции, повышенный уровень щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтранспептидазы, аминотрансфераз, диспротеинемия, увеличение
альфа-2-, бета-, гамма-глобулин.
При дуоденальном зондировании обнаруживают воспалительные изменения
(слизь, лейкоциты, эпителий) в порции А - при воспалении внепеченочных
желчных протоков, в порции С - внутрипеченочных протоков.
Бактериологическое исследование желчи проводят с целью выявления
возбудителя и чувствительности его к антибиотикам.
УЗИ выявляет расширение внепеченочных и внутрипеченочных желчных
протоков.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография рекомендована для
выявления обструкции желчных протоков.
Внутривенная холангиография при воспалении внепеченочных желчных
протоков обнаруживает изменения контура и просвета последних.
Компьютерная или магнитно-резонансная томография может быть применена
с целью выявления опухолей поджелудочной железы.
Инструментальные методы
УЗИ
Холангиография
КТ. Холедохолитиаз. Холангит.
Хронический гепатит
 Хронический гепатит (Hepatitis
chronica) - диффузный
полиэтиологический
воспалительно-дистрофический
процесс в печени,
продолжающийся более 6 мес.
Характеризуется умеренным
фиброзом, дистрофией
гепатоцитов, некрозами
паренхимы при сохранении
архитектоники долей печени.
Классификация
По этиологии и патогенезу::
 Хронический вирусный гепатит В (HBV).
 Хронический вирусный гепатит С (HCV).
 Хронический вирусный гепатит D (HDV).
 Неиндифицированный хронический вирусный гепатит (F, G).
 Аутоиммунный гепатит.
 Медикаментозноиндуцированный хронический гепатит.
 Токсичный
 Алкогольный.
 Криптогенный.
 По клинико-биохимическим и гистологическим критериям:
 Степень активности, определяется тяжестью некротического и воспалительного
процесса:
 минимальный;
 умеренный;
 выраженный.
Клиника.
 Хронический вирусный гепатит В в фазе репликации








может проявляться следующими синдромами:
астеновегетативный
болевой
диспепсический
гепатомегалический
малой печеночной недостаточности
холестатический
внепеченочных проявлений
мезенхиально-воспалительный
Желтуха
.
Признаки холестаза
Цироз печени
 Цирроз печени (cirrhosis hepatis) - диффузный
патологический процесс, характеризующийся
гибелью гепатоцитов, фиброзом и перестройкой
нормальной архитектоники печени, который
ведет к образованию структурно аномальных
регенераторных узлов, которые не имеют
нормальной дольковой структуры и окружены
фиброзной тканью сосудистых анастомозов вне- и внутрипеченочных портокавальных
шунтов.
Классификация.
 По этиологии:
 вирусный (HBV, HVC, HBV + HDV)
 алкогольный;
 токсический;
 связанный с врожденным нарушением метаболизма;
 связанный с поражением желчевыводящих путей (первичный и вторичный
билиарный цирроз);
 вследствие нарушения венозного оттока из печени (синдром Бадда-Киари,
венооклюзионная болезнь, сдавливающий перикардит);
 криптогенный.
 По морфологическим признакам и течению:
 - Активный;
 - Неактивный.
 - Микронодулярный;
 - Макронодулярный;
 - Смешанный.
Сканограмма
макронодулярный цирроз
микронодулярный цирроз
Вид больного циррозом печени
Асцит. «Голова медузы»
Гепатоспленомегалия
Гепатомегалия
“сосудистые звездочки "
Гинекомастия
Пальмарная эритема
Контрактура Дюпюитрена
“барабанные палочки”
Оценка степени тяжести цирроза печени по
Чайльд-Пью
показатели
А
В
С
(компенсированный)
(субкомпенсированный)
(декомпенсоированный)
35-55
>55
30-35
<30
40-50%
39% и менее
Билирубин крови <35
(моль / л)
Альбумин (г/л)
>35
Протромбиновый 60-80%
индекс
Асцит
Нет
Хорошо
поддается Плохо поддается лечению
лечению
энцефалопатия
Латентная
Минимальная (1-2 ст.)
Прекома, кома(3-4 ст.)
Состояние
Хороший
Удовлетворительное
Снижен (истощение)
питания
(средний)
Сканограмма
КТ
Парацентез
Благодарю за внимание!