скачать, 4.33 MB - Нижегородская государственная медицинская
advertisement
ГБОУ ВПО «НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНЗДРАВА РОССИИ КАФЕДРА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ И ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Лекция 8а МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕЛЕКОНСУЛЬТАЦИЙ. ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ПОДГОТОВКЕ ТЕКСТОВЫХ МАТЕРИАЛОВ Доктор медицинских наук, профессор В.М. Леванов МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ в ТЕЛЕКОНСУЛЬТАЦИЙ. ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ПОДГОТОВКЕ МАТЕРИАЛОВ Телемедицинская консультация – обмен информацией о пациенте с помощью информационно-коммуникационных технологий с целью получения от удаленного эксперта (консультанта) заключения, уточнения диагноза или рекомендаций по тактике лечения. ВИДЫ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИХ КОНСУЛЬТАЦИЙ 1. 1. Отсроченная: Материалы о пациенте передаются консультанту по электронной почте. После ознакомления он составляет заключение и высылает его также по электронной почте. 2. 2. Синхронная. Проводится по видеоконференцсвязи. Включает доклад лечащего врача и обсуждение пациента с кврачом-онсультантом. 3. 4. 3. Комбинированная. Объединяет оба предыдущих вида. Сначала материалы передаются по электронной почте, а затем обсуждаются по видеосвязи. МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕЛЕКОНСУЛЬТАЦИЙ. ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ПОДГОТОВКЕ МАТЕРИАЛОВ Источники информации и информационные потоки при очной и телемедицинской (отсроченной) консультациях 1 . Очная консультация 2. Телемедицинская консультация ВКС Форма заявки на телеконсультацию ЭТАПЫ ПОДГОТОВКИ И ПРОВЕДЕНИЯ ДИСТАНЦИОННОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ 1. Подготовка текстовой части выписки из истории болезни 2. проведение исследований (проведение функционального исследования на любой модели медицинской аппаратуры) 3. получение результатов (результаты распечатываются обычным образом на бумажном носителе) 4. сканирование (лист с результатами исследования вкладывается в сканер, используется стандартное программное обеспечение) 5.преобразование информации (выбор размера кадра, разрешающей способности, изменение контрастности, цветности, создание электронного файла) 6. пересылка данных врачу - консультанту (создание сообщения по электронной почте, включение в него присоединённых файлов исследований, посылка сообщения) 7. Проведение видеоконсилиума 8. получение заключения (приём по электронной почте заключения, передача его лечащему врачу) Этапы подготовки и проведения телемедицинской консультации 1 2 3 Передача по электронной почте Подготовка заключения консультанта Сканирование исследований видеоконференцсвязь ОТСРОЧЕННАЯ 4 4 Передача КОМБИНИРОВАННАЯ заключения по электронной почте off line on line Подготовка выписки из истории болезни 5 Получение заключения СИНХРОННАЯ Учреждениезаказчик Консультативный центр Обсуждение клинического случая 5 ФОРМА ЭЛЕКТРОННОЙ ВЫПИСКИ ИЗ КАРТЫ ПАЦИЕНТА ДЛЯ ТЕЛЕКОНСУЛЬТАЦИИ МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕЛЕКОНСУЛЬТАЦИЙ. ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ПОДГОТОВКЕ МАТЕРИАЛОВ Выполняется в виде формализованной электронной таблицы MS WORD по заготовленным полям • Служебный блок • • Паспортная часть • • Жалобы и анамнез • • • • • • • Описание по системам Диагностика Лечение Визуальные данные МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕЛЕКОНСУЛЬТАЦИЙ. ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ПОДГОТОВКЕ МАТЕРИАЛОВ • • • • • • • • • • • • ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ В ИСТОРИЯХ БОЛЕЗНИ 1. недостаточный объём обследования больного 2. недостоверность проведённых исследований 3. различия в терминологии, в т.ч. в диагнозе 4. неполное или хаотичное изложение информации 5. отсутствие описания отдельных органов и систем 6. отсутствие указания дат исследований и анализов 7. недостаточность раздела «Лечение и его эффективность» (должны быть даты начала курса, продолжительность, дозы, пути введения, результаты применения) 8. низкое качество визуальных материалов 9. потери информации при вводе в компьютер и её передаче 10. неправильный выбор формата хранения файлов 11. избыточный или недостаточный объём файлов МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕЛЕКОНСУЛЬТАЦИЙ. ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ПОДГОТОВКЕ МАТЕРИАЛОВ • 1 Идентификационный код электронной истории болезни • Пример - NNCT-52RU-2005-14-HОР • (Нижегородский региональный телемедицинский центр, • 52 - регион (Нижегородская область) • RU - Россия • 14 - порядковый номер за год • НОР - Николаев Олег Родионович (ФИО больного) • Пример- ДивЦРБ-2005-1-КВА МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕЛЕКОНСУЛЬТАЦИЙ. ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ПОДГОТОВКЕ МАТЕРИАЛОВ • 2 • • • • • • • Дата направления 3 Данные о заявителе Название лечебного учреждения ФИО специалиста Должность специалиста Контактный номер телефона Электронный адрес медицинского учреждения МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕЛЕКОНСУЛЬТАЦИЙ. ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ПОДГОТОВКЕ МАТЕРИАЛОВ • 4-6 • Профиль консультации – пр. кардиология • Срочность консультации (экстренная, плановая) • Цель консультации - должна быть сформулирована предельно чётко! (исходя из вопросов уточнения диагноза, необходимости операции, перевода в другое ЛПУ, уточнения тактики лечения и т.д.) – НО ОБЯЗАТЕЛЬНО КОНКРЕТНО!!! МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ в ТЕЛЕКОНСУЛЬТАЦИЙ. ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ПОДГОТОВКЕ МАТЕРИАЛОВ 1. В целом ошибки при подготовке и проведении телеконсультаций могут быть: 2. - организационные, - технические, - содержательные. 3. 4. 5. Любые из них могут привести к срыву консультации, снижению результатов или их искажению! МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕЛЕКОНСУЛЬТАЦИЙ. ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ПОДГОТОВКЕ МАТЕРИАЛОВ • • • • • • • • 6. Цель консультации: Часто пишут трафаретно – «уточнение вопросов диагностики и лечения» – это недостаточно и непонятно для консультанта. Необходимо уточнить, что именно в лечении и диагностике нужно уточнить – например – изменение дозы препарата, возможность его замены при побочном действии, изменение всей схемы лечения, возможность операции, её тип, особенности, необходимость конкретного высокотехнологичного обследования, целесообразность транспортировки больного, оправданность перевода в областное ЛПУ и т.д. Подготовка и проведение телеконсультации МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕЛЕКОНСУЛЬТАЦИЙ. ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ПОДГОТОВКЕ МАТЕРИАЛОВ • 7 Паспортная часть • ФИО* или условный код – требования сохранения медицинской тайны! Условный код – например, номер истории болезни или порядковый номер консультации. • Возраст – обязательно! • Пол – обязательно! • Профессия – обязательно! • Адрес * – требования сохранения медицинской тайны! • № полиса ОМС* – требования сохранения медицинской тайны! Электронная история болезни Диагноз (окончательный или предварительный) • Основное заболевание • Осложнения основного заболевания • Сопутствующие заболевания 8 • В любом случае рабочий диагноз должен быть сформулирован в соответствии с представлениями лечащего врача на момент консультации. • В соответствии с принятыми классификациями, по возможности полно! • Не забывать об осложнениях и сопутствующих заболеваниях – важно при рекомендации лекарственных препаратов! Подготовка и проведение телеконсультации МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕЛЕКОНСУЛЬТАЦИЙ. ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ПОДГОТОВКЕ МАТЕРИАЛОВ • 9 Описательная часть • • • • • Жалобы Анамнез жизни Анамнез болезни Специальные разделы анамнеза: наследственный, аллергологический, инфекционный, гемотрансфузионный, профессиональный, экспертный, другие Электронная история болезни • 9 Описательная часть • Все эти разделы пишутся последовательно, логично, жалобы – по возможности по заболеваниям и системам, полное описание. • Например – боль – локализация, иррадиация, сила, характер, продолжительность, факторы, провоцирующие возникновение, средства, от которых боль прекращается и через какое время. • Анамнез – давность заболевания, частота обострений, начало последнего обострения и т.д. • - не забывать про аллергический и экспертный анамнез! Подготовка и проведение телеконсультации МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕЛЕКОНСУЛЬТАЦИЙ. ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ПОДГОТОВКЕ МАТЕРИАЛОВ • 10 Объективный статус • • • • • • • • Рост Вес Температура тела Состояние Сознание Нервная система Кожа, слизистые Дыхательная система Сердечно - сосудистая система Желудочно - кишечный тракт Мочевыделистельная система Опорно - двигательный аппарат МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕЛЕКОНСУЛЬТАЦИЙ. ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ПОДГОТОВКЕ МАТЕРИАЛОВ • 10 Объективный статус • Рост Вес Температура тела Состояние Сознание • - иногда эти пункты кажутся лечащему врачу очевидными, но консультант-то пациента не видит! Поэтому заполнять обязательно! Температура тела – за период лечения (типичная) и на момент консультации – с указанием даты измерения.. • Описание систем организма – • Объём описания м.б. различным, но нужно помнить, что по умолчании консультант будет считать состояние системы абсолютно нормальным! Подготовка и проведение телеконсультации МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕЛЕКОНСУЛЬТАЦИЙ. ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ПОДГОТОВКЕ МАТЕРИАЛОВ • 11 • • • • • • • Данные обследования - минимум RW, HBS, HCV*, ВИЧ* Общий анализ крови Общий анализ мочи Электрокардиограмма Флюорограмма грудной клетки Сахар крови* • - эти поля должны быть заполнены обязательно! Иначе неясно – проведены ли эти анализы,а без них возможны грубые ошибки в диагностике! • Обязательно даты исследований! Подготовка и проведение телеконсультации МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕЛЕКОНСУЛЬТАЦИЙ. ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ПОДГОТОВКЕ МАТЕРИАЛОВ • 12 • • • • • Дополнительное обследование: Лабораторная диагностика Функциональная диагностика Лучевая диагностика Морфологическая диагностика Прочие виды диагностики • (Обязательно даты проведения исследований и текст заключений, • желательны комментарии по динамике в связи с проводимыми лечебными мероприятиями) МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕЛЕКОНСУЛЬТАЦИЙ. ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ПОДГОТОВКЕ МАТЕРИАЛОВ ПРИМЕР ОШИБКИ ПРИ ОПИСАНИИ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО БЛОКА: Пациент имеет диагноз «Нижнедолевая пневмония левого лёгкого» Лечение проходит в течение 2 недель. К истории приложена рентгенограмма грудной клетки, на которой отчётливо видны выраженные признаки крупозной пневмонии. Дата исследования отсутствует. ВАРИАНТЫ: 1. Снимок сделан при поступлении, соответствует диагнозу, контрольного снимка нет, но у пациента – положительная динамика, лечение можно завершать по выбранной схеме. 2. Снимок сделан перед консультацией. Несмотря на клиническую положительную динамику рентгеновская картина свидетельствует об отсутствии выздоровления – А) вследствие неудачного выбора антибиотиков – смена лечения; Б) вследствие неправильного диагноза (онкология, туберкулёз?) Из-за отсутствия даты исследования - консультация неэффективна! МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕЛЕКОНСУЛЬТАЦИЙ. ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ПОДГОТОВКЕ МАТЕРИАЛОВ • 13 Проводимое лечение и его эффективность • (Очень подробно, время начала и окончания приёма препаратов, курс, разовая и общая доза, кратность, схема, способ введения, комментарии) МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕЛЕКОНСУЛЬТАЦИЙ. ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ПОДГОТОВКЕ МАТЕРИАЛОВ • 13 Проводимое лечение и его эффективность • Пример ошибки: • У пациента с выраженной анемией не указана дата начала курса лечения и дата проведения анализа крови. Лечение проводится по стандартной схеме. • Варианты: • 1. лечение правильное, но только что начато,поэтому не успело оказать эффект. • 2. Лечение неэффективно ввиду атипичности заболевания или неправильного диагноза. • В результате – 3 различных стратегии лечения. • Консультант, не имея даты начала курса не может дать НИКАКОГО заключения – консультация неэффективна! МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕЛЕКОНСУЛЬТАЦИЙ. ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ПОДГОТОВКЕ МАТЕРИАЛОВ Время начала и окончания приёма препаратов, курс, разовая и общая доза, кратность, схема, способ введения, комментарии) МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕЛЕКОНСУЛЬТАЦИЙ. ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ПОДГОТОВКЕ МАТЕРИАЛОВ • 14 Дополнительные данные о больном*, • • • • 15 Комментарии, суждения лечащего врача, результаты ранее проведённых консультаций, консилиумов, изложение проблемы • (Здесь можно в более развёрнутой форме изложить вопросы к консультанту, увязав их с имеющимися проблемами и трудностями в ведении больного) Подготовка и проведение телеконсультации МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕЛЕКОНСУЛЬТАЦИЙ. ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ПОДГОТОВКЕ МАТЕРИАЛОВ СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !
