Применение безаппаратного мембранного плазмафереза во

Применение Безаппаратного
Мембранного Плазмафереза во
время ликвидации медикосанитарных последствий
чрезвычайных ситуаций
Попов А.С.
Аэромобильный госпиталь «Центроспас» МЧС
России.
Землетрясения. Разрушения городов в Пакистане
(Музаффарабад), Индонезии (Гуннам - Ситоле), КНР
(Пенджоу), Россия (Нефтегорск).
Задачи Аэромобильного Госпиталя МЧС РФ .
• Снижение необоснованной смертности при ЧС. Это
смертельные исходы у пострадавших, не получивших
своевременную , адекватную медицинскую помощь в
зоне ликвидации последствий ЧС.
• Оказание квалифицированной медицинской помощи с
элементами специализированной в зоне ликвидации
последствий ЧС .
• Обеспечение медицинской подготовки пострадавших и
больных к эвакуации в специализированные
стационары из зоны ликвидации последствий ЧС.
• Сопровождение пострадавших до мест эвакуации ,
включая авиационную транспортировку на
госпитальную базу , как Российской Федерации , так и
зарубежом .
Аэромобильный госпиталь МЧС России в
Пакистане
Условия проведения медицинской помощи в
очагах ЧС
 Сложные климатические условия (зоны тропиков и
субтропиков, перепад температуры до 300С за сутки.
 Продолжающиеся колебания земной коры силой до 5
баллов по шкале Рихтера.
 Полное разрушение коммуникаций.
 Опасная эпидемиологическая обстановка вызванная
разрушением систем канализации, выбросами и
распространением промышленных и бытовых
отходов.
 Условия высокогорья (2500 м над уровнем моря).
 Высокая влажность (до 90%).
Условия оказания медицинской помощи в очаге
ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.
Лагерь беженцев в зоне ЧС.
Музаффарабад. Пакистан.
Эвакуация пострадавших в АГ
МЧС России.
Осложняющие факторы
• Паника и психоз, переходящий в апатию у
пострадавшего населения.
• Неготовность местных органов власти к
жесткому управлению в кризисной ситуации.
• Невозможность качественно использовать
средства малой авиации (только
вертолеты).Нет «адресной» эвакуации.
• Увеличение этапов эвакуации, что приводит к
потере времени доставки.
• Недостаточность специализированной
аппаратуры на стационарной базе (центры
гемодиализа, отделения гравитационной
хирургии и эфферентной терапии).
Эвакуация пострадавших в АГ МЧС России
Методом ПФ удаляются из крови:
• Медиаторы воспаления (активированные
компоненты комплемента, тромбоксан А 2,продукты
метаболизма арахидоновой кислоты).
• Циркулирующие иммунные комплексы.
• Прокоагулянты.
• Эндотоксины.
• Фрагменты разрушенных и дефектных клеток.
• Циркулирующие ферменты, гормоны и пептиды
различной молекулярной массы.
• Токсины, фиксированные на альбумине.
Механизм лечебного действия плазмафереза.
• Элиминирующий (дезинтоксикационный)
эффект.
• Реокоррегирующее действие.
• Деплазмирование клеточных элементов.
• Иммуномоделирующий эффект.
Оборудование для БМПФ
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Плазмофильтр ПФМ-01-ТТ «РОСА».
Система магистралей КМБП-01.
Стойка, стропа, лопата и т.д.
Кронштейны для крепления плазмофильтра и
пакетов с растворами.
Антикоагулянт (Глюгицир, ACD-A).
Пакеты с раствором 0,9% натрия хлорида.
Гепарин.
Шприцы 2,0 мл., 20,0 мл.
Стерильная укладка.
Плазмофильтр ПФМ-01-ТТ «РОСА»
• Основой ПФМ-01-ТТ является
плоская пористая лавсановая
мембрана.
• Надежная герметизация
камер.
• Жесткий корпус
• Три штуцера с коннекторами
Луер-Лок.
• Соответствие
международным правилам
GMP.
Технология проведения метода БМПФ
• Процедура ПФ проводиться на фильтрах ПФМ-01-ТТ
(Роса) одноигольным способом.
• Процедура начинается не позднее 2 часов от момента
поступления в АГ МЧС России.
• Время проведения процедуры БМПФ – 60 -120 минут.
• За сеанс удаляется в среднем 70±10% ОЦП, при
гиперволемическом (+20%), комбинированном
замещении.
• Частота проведения 1 раз в сутки.
• БМПФ проводиться в комплексе детоксикационной
терапии.
Схема экстракорпорального контура БМПФ на
плазмофильтре «РОСА».
Антикоагулянтная тактика
Системная гепаринизация
С гепарином Без гепарина
2,2% раствор натрия цитрата (глюгицир)
60
100
Раствор ACD-A
50
80
4% раствор натрия цитрата
30
60
Профилактика цитратной интоксикации
• При использовании СЗП, содержащей до 18
мг/литр цитрата, риск развития цитратной
интоксикации возрастает.
• После каждого литра СЗП или после 200 мл
цитрата у пострадавших с массой тела менее
60 кг или после 400 мл цитрата при массе
пострадавшего более 70 кг внутривенно
вводиться: 2 мл 10% раствора кальция
хлорида или 10 мл 10% раствора глюконата
кальция.
Растворы замещения удаленной плазмы.
• Плазмозамещающие: альбумин 5-10%,
протеин 10%.
• Крахмал гидроксиэтилированный: Voluven 6%,
Haes-steril 10%.
• Реологические: реополиглюкин, реомакродекс.
• Кристаллоиды: растворы: NaCl 0,9%, раствор
Рингера, раствор глюкозы 5-10%, трисоль,
дисоль,Ionosteril.
• СЗП и Перфторан - сложности в транспортировке, хранении и применении в зоне ЧС.
Факторы осложняющие применение аппаратных и
центрифужных методов ПФ в полевых условиях.
• Обязательное наличие электропитания.
• Необходимость специального оборудования –
роликовые насосы и центрифуги.
• Энергоемкость проведения самой процедуры.
• Опасность возникновения ятрогенных осложнений
при массовом поступлении пострадавших при
применении центрифужного метода ПА
(переливание «чужой» забранной крови).
• Этнические и религиозные традиции пострадавшего
населения.
Показания для проведения БМПФ в полевых
условиях
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Синдром Длительного Сдавления (Краш-синдром).
Синдром Позиционного Сдавления.
Респираторный Дистресс Синдром.
Синдром Полиорганной Недостаточности.
Шок различного генеза, включая геморрагичексий и
септический.
Острая Почечная Недостаточность.
Печеночная недостаточность различного генеза.
Ожоги.
Проявления токсикоза первой и второй половины
беременности.
Острые отравления и поражения СДЯВ.
Отравления, связанные с приемом некачественных
медикаментов
Деблокировка пострадавшей из завала на 5-е
сутки после землетрясения.
Оказание первой помощи в кишлаке Чигари
Медицинская помощь проводимая
пострадавшему при извлечении из завала .
•
•
•
•
•
•
•
•
Обезболивание .
Новокаиновая блокада.
Инфузионная терапия .
Наложение эластичного
бинта на конечность
подвергнутую сдавлению .
Проведение безаппаратного
ПФ .
Транспортная
иммобилизация .
Эвакуация в аэромобильный
госпиталь.
Ампутация по показаниям:
угроза жизни пострадавшего
и спасателей.
Правая стопа , блокирована более 4-х суток.
Сроки нахождения в завалах пострадавших с
СДС поступивших в АГ МЧС России.
Время ( часы )
Количество
До 48 часов
27
От 48 до 72 часов
11
Характер повреждений тканей при СДС в
завалах.
Проведение БМПФ. Пакистан. Музаффарабад.
Землетрясение в 8,5 баллов. 2005.
Локализация мест сдавления у пострадавших,
поступивших в аэромобильный госпиталь.
Место сдавления
Верхние конечности
Нижние конечности
Плечо
Предплечье , кисть
Вся верхняя конечность
Бедро
Голень , стопа
Вся нижняя конечность
количество
16
19
3
7
6
5
11
3
Комплекс лечебных мероприятий проводимый у
пострадавших с СДС в условиях
аэромобильного госпиталя.
1. Устранение или снижение болевого
синдрома и стрессовой ситуации. Болевой
синдром купировали наркотическими и ненаркотическими анальгетиками.
2. Восстановление кислотно-щелочного и
водно-электролитного состава крови.
Поддержка режима гемодилюции с
гематокритом 25-30%.
3. Коррекция свертывающейся системы крови.
4. Профилактика или устранение гнойносептических осложнений.
Комплекс лечебных мероприятий проводимый у
пострадавших с СДС в условиях
аэромобильного госпиталя.
5. ПХО -вскрытие и дренирование гематом,
иссечение зон некроза проводились под
общим обезболиванием. Лампасные
разрезы не применялись.
6. Комплексная детоксикация с применением
активных методов коррекции гемостаза.
Безаппаратный мембранный плазмаферез.
7. Транспортная иммобилизация.
Результаты комплексного лечения при СДС без
применения БМПФ.
Характеристика
Число (N-23)
Количество пострадавших
23
Количество оперированных
21
Перенесшие ампутации
18
Получившие БМПФ
0
Перенесшие ОПН
15
Погибшие на этапах эвакуации
19 (82%)
Проведение БМПФ в АГ МЧС России. Землетрясение 8
баллов. КНР. 2008.
Правая нижняя конечность. Состояние после
первого сеанса БМПФ.
Левая нижняя конечность, блокирована 2-е
суток. Состояние после двух сеансов ПФ.
Результаты комплексного лечения при СДС с
применением БМПФ
(в течении первых двух часов после извлечения)
Характеристика
Число (N-38)
Количество пострадавших
38
Количество оперированных
24
Перенесших ампутации
9
Получившие БМПФ
38
Перенесшие ОПН
0
Погибшие на этапах эвакуации
1
Лабораторные показатели пострадавших с СДС
которым проводился плазмаферез.
Показатели
До проведения
После проведения
Гемоглобин г/л
95 ± 3,7
101 ± 3,2
Гематокрит %
32 ± 2,1
28 ± 1,8
СОЭ
36 ± 5
До 27
Общ. Белок
54,8 ± 3,1
59,1 ± 2,7
Мочевина ммоль/л
13,0 ± 1,7
8,7 ± 1,5
Глюкоза ммоль/л
6,8 ± 0,6
5,3 ± 0,7
Натрий ммоль/л
137,0 ± 2
133,0 ± 0,2
Калий ммоль/л
6,7 ± 0,2
3,7 ± 0,1
ЛИИ
10 ± 2
4±2
Диурез мл/сутки
300 ± 150
1200 ± 100
Температура Сº
38,5 ± 0,5
37,1 ± 0,4
Характер огнестрельных ранений
Проведение БМПФ в АГ МЧС России в г.
Цхинвал август 2008 года
Опыт применения БМПФ при ликвидации медикосанитарных последствий в очагах ЧС
• Республика Шри-Ланка, ликвидация последствий
цунами, 2004-5 год.
• Республика Индонезия, ликвидация последствий
землетрясения, 8 баллов, 2005 год.
• Исламская Республика Пакистан, ликвидация
последствий землетрясения, 8,5 баллов, 2005 год.
• Китайская Народная Республика, ликвидация
последствий землетрясения, 7,5 баллов, 2008 год.
• Республика Южная Осетия, ликвидация медикосанитарных последствий грузино-осетинского
вооруженного конфликта, 2008 год.
• Республика Гаити, ликвидация последствий
землетрясения, 8,5 баллов, 2010 год.
Количество пострадавших получавших БМПФ в
составе комплексной терапии
Патология
Количество пострадавших
Краш-синдром (СДС)
38
Респираторный дистресс
синдром (РДС)
7
Сепсис, септический шок
13
Отравления, включая АХОВ
11
Ожоги
9
Атопические реакции различной
степени тяжести
17
Токсикоз беременных
7
Применение БМПФ явилось методом выбора
ЭНКГ в условиях ЧС.
• Простота метода детоксикации.
• Полное отсутствие энергозатрат. Используется сила
тяжести для забора крови.
• Полностью замкнутый контур, что исключает
контаминацию, как пострадавшего, так и персонала.
• Забор и возврат проводится из периферической
вены, что увеличивает безопасность пострадавшего
до минимума.
• Немедленный возврат забранной крови в сосудистое
русло, минимизирует риск возникновения
гемодинамических нарушений у пострадавших.
Применение БМПФ явилось методом выбора
ЭНКГ в условиях ЧС.
• Данная методика позволяет оказывать
специализированную медицинскую помощь пострадавших
непосредственно в зоне ЧС. Это значительно снижает риск
развития тяжелого эндотоксикоза.
• Сбор контура и начало процедуры занимает 10-20 минут.
• Полностью исключена возможность переливания «чужих»
компонентов крови во время массового проведения БМПФ.
• Сведена к минимуму проблема этническо-религиозных
отношений к переливанию крови. Вся процедура
происходит на глазах у пострадавших и в замкнутом
контуре.
• Все оборудование производится в России.
Раннее , комплексное решение
задачи на всех этапах оказания
медицинской помощи
пострадавшим с СПОН
позволяет значительно снизить
процент инвалидизации и
необоснованной смертности
среди пострадавших.