Современные подходы к профилактике ТЭЛА
advertisement
«ПОЖИЛОЙ БОЛЬНОЙ. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ» МОСКВА, 2013 Современные подходы к профилактике тромбоэмболии легочных артерий Л.С. Краснова Значение проблемы тромбоэмболизма Обсуждаемые в докладе вопросы • Врачи не готовы к быстрым и адекватным решениям • Чрезмерно расширенны показания к постановке кава-фильтра при не доказанной его эффективности • Расширение понятия тромбоэмболизма • Проблемы варфаринопрофилактики • Затраты и эффективность профилактики • Надо ли лабораторно контролировать тромбопрофилактику? • Связь тромбоэмболизма и инфекции Клинический случай С-на Ю.П., 37 лет, госпитализация 18.10.12 г. Диагноз: Ятрогенная тромбофилия (гормональная контрацепция) Осложнения: Флотирующий тромб общей подвздошной вены слева, флотирующий тромб среднедолевой легочной артерии. Рецидивирующая тромбоэмболия мелких и крупных ветвей легочной артерии. Двусторонняя инфаркная пневмония. Реактивный плеврит. Дыхательная недостаточность I ст. Имплантация кава-фильтра от 31.10.12г. Анамнез: • В течение 5 лет применение вагинального контрацептива (Новаринг) • 30.07.12 г. – перелет на самолете более 4-х часов, после чего эпизод болей в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, снижение толерантности к обычной физической нагрузке; не лечилась • 04.10.12 г. – повторный эпизод болей в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, нарастание одышки, фебрильная температура; неоднократно вызов бригады СМП, инъекции НПВС (вольтарен, диклофенак) с положительным эффектом • 18.10.12 г. – амбулаторно рентгенография органов грудной клетки: признаки сегментарной пневмонии нижней доли левого легкого, осложненной плевритом; госпитализация Обследование: • 19.10.12г. – УЗИ плевральных полостей: 30 мл свободной жидкости в левой плевральной полости • 21.10.12г. – УЗИ вен нижних конечностей: признаков тромбоза не выявлено • 22.10.12г. – УЗИ вен малого таза: признаков тромбоза не выявлено • 22.10.12г. – КТ органов грудной клетки: признаки двусторонней нижнедолевой пневмонии Лечение: • Цефтриаксон, клацид, ксарелто 20 мг/сут 25.10.12г. – повтор эпизода болей в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, нарастание одышки, холодный пот, слабость. Перевод в стационар с отделением сосудистой хирургии 26.10.12г. Отделение реанимации: • 26.10.12г. – клексан 0,4 х 2 р/д, тиенам, кетарол, квамател, нитроглицерин – нормализация ЧСС, температуры тела • 29.10.12г. – УЗДГ вен нижних конечностей: признаков тромбоза не выявлено • 29.10.12г. – ЭХО-КГ: незначительная дилятация правых отделов сердца, значительная легочная гипертензия • 29.10.12г. – консилиум: увеличение дозы клексана 0,8 х 2 р/д, перевод в терапевтическое отделение 29.10.12г. – при акте дефекации повтор эпизода болей в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, нарастание одышки, холодный пот, слабость 30.10.12г. – консультация зав. кафедры гематологии и гериатрии П.А.Воробьева – рекомендован кава-фильтр 31.11.12г. - ангиография органов малого таза с контрастированием: флотирующий тромб общей подвздошной вены слева с сохранением кровотока 31.11.12г. - ангиография органов грудной клетки с контрастированием: флотирующий тромб среднедолевой легочной артерии с сохранением кровотока Обсуждаемые в докладе вопросы • Врачи не готовы к быстрым и адекватным решениям • Чрезмерно расширенны показания к постановке кава-фильтра при не доказанной его эффективности • Расширение понятия тромбоэмболизма • Проблемы варфаринопрофилактики • Новые возможности профилактики • Затраты и эффективность профилактики • Надо ли лабораторно контролировать тромбопрофилактику? Методом выбора при тромбозе глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) является антикоагулянтная терапия Показание к постановке кава-фильтра Невозможность или неэффективность проведения антикоагулянтной терапии у больных с венозными тромбозами Рецидивирующая ТЭЛА, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию Наличие противопоказаний к антикоагулянтной терапии Осложнения антикоагулянтной терапии Невозможность достигнуть или поддерживать лечебный антикоагулянтный уровень Кава фильтры часто устанавливаются без убедительных показаний Последствия установки кава-фильтра • Снижает, но не устраняет риск клинически значимой ТЭЛА при тромбозе глубоких вен в краткосрочном периоде • Не доказана эффективность по снижению ТЭЛА в долгосрочной перспективе (после установки кава фильтра до 5% случаев ТЭЛА) • Нет доказательств снижения смертельных ТЭЛА и снижения летальности •Тромбоз в зоне доступа до 40%, массивный тромбоз вокруг фильтра • Отсутствие градиента давления через фильтр, тромбоз нижней полой вены КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИИ ТЭЛА без проксимального могут быть назначены антикоагулянты в тромбоза глубоких вен с профилактической дозе до исчезновения абсолютным противопоказанием высокого риска кровотечения для назначения лечебной дозы антикоагулянтов ТГВ/ТЭЛА у пациентов с высоким риском развития кровотечения У большинства пациентов не развиваются тяжелые или угрожающие жизни кровотечения, поэтому антикоагулянты могут быть назначены в профилактической дозе до исчезновения высокого риска кровотечения ТЭЛА в течение нескольких дней после начала антикоагулянтной терапии в лечебной дозе при тромбозе глубоких вен У части пациентов будет ТЭЛА в течение первых дней лечения, связанная с механическим отрывом тромботических масс. Это не является неудачей антикоагулянтной терапии. В этих случаях требуется продолжение антикоагулянтной терапии в лечебной дозе. Установка кава-фильтра не требуется. КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИИ Прогрессирование ТГВ несмотря на антикоагулянтную терапию в лечебной дозе Увеличить дозу антикоагулянта или использовать другой антикоагулянт Кава фильтр не будет контролировать тромбоз: нет необходимости в его установке Рецдивируюшая ТЭЛА, несмотря на антикоагулянтную терапию в лечебной дозе Увеличить дозу антикоагулянта или использовать другой антикоагулянт Кава фильтр не будет контролировать тромбоз: нет необходимости в его установке Распространенный проксимальный тромбоз глубоких вен или ТГВ с флотацией на проксимальном конце Нет увеличение ТЭЛА при стандартной антикоагулянтной терапии если имеется флотация Обсуждаемые в докладе вопросы • Врачи не готовы к быстрым и адекватным решениям • Расширение понятия тромбоэмболизма • Проблемы варфаринопрофилактики • Новые возможности профилактики • Затраты и эффективность профилактики • Надо ли лабораторно контролировать тромбопрофилактику? Венозный тромбоэмболизм (2004) • Тромбоз глубоких вен (ТГВ) • Тромбоз подкожных вен (тромбофлебит) • Тромбоэмболия легочных артерий *Geerts W.H., Pieno G.F., Heit J.A. et al. Prevention of Venous (ТЭЛА) thromboembolism: The Seventh ACCP Conference on antithrombic Thrombolytic therapy. Chest. 2004; 126:335-400. Почему не включены? • Тромбоз ушка левого предсердия • Тромбоэмболия мозговых артерий • Тромбоэмболии иных артерий Общность между тромбозом вен и сердца • Внутренняя оболочка сердца (эндокард) состоит из 3 слоев (эпителиальный, мышечный, соединительнотканный), аналогично строению вен, но не артерий (+ субэндотелиальный каркас) • Нет атеросклеротического поражения сосудистой стенки (эндокарда и вен) • Проблемы диагностики – не видно на УЗИ ни в ногах, ни в малом тазу, ни в УЛП (ч/пищ. ЭХО) – в результате нет профилактики (нет кава-фильтра, не назначают антикоагулянты при фибрилляции предсердий) • Инфицируемость тромбов – запуск общей воспалительной реакции с развитием гиперкоагуляционного синдрома и «раскачиванием» системы гемостаза Тромбообразование в турбулентном потоке за стенозом (Г.Т.Гурия) В венах и предсердии турбулентные вихри связаны с клапанным аппаратом Международный регистр ENDORSE (2007). Результаты исследования по профилактике ТЭЛА Беспрецедентный объем - 32 страны - в России 358 больниц 10 больниц 68.183 пациента 4.788 пациентов Во всем мире риск развития ВТЭ является очень частым (52%), в том числе в России (46%) - ВТЭ имеют 64% хирургических больных, в том числе в России – 52% - ВТЭ имеют 42% терапевтических больных, в том числе в России – 37% Во всем мире адекватная профилактика ВТЭ осуществляется недостаточно (50%), в том числе в России (24%) - в мире ее не получают 41% хирургических больных, в России – 74% - в мире ее не получают 52% терапевтических больных, в России – 80% Регистр ENDORSE показал широкую распространенность факторов риска ВТЭ и необходимость значительно улучшить их профилактику Данные Национальной ассоциации по борьбе с инсультом в 45 регионах РФ Заболеваемость инсультом с 2003 г. составляет 3,36 на 1000 населения в год, то есть более 480 тысяч случаев в год Россия занимает «почетные» места по инсульту в мире Данные Министерства здравоохранения и социального развития РФ за 2011 г. инфаркт мозга - у 230 232 человек, внутримозговое кровоизлияние – у 38 273 человек субарахноидальное кровоизлияние – у 14 019 человек инсульт не уточненный – у 80 898 человек. Всего 363 422 чел. Заболеваемость взрослого населения в 2011 году. Статистические материалы. Часть III. МЗРФ ФГБУ ЦНИИ ОИЗ МЗ, Москва, 2012. Нормативная документация • ОСТ 91500.11.0007-2003 Протокол ведения больных «Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах» • ГОСТ Р 52600.6-2008 Протокол ведения больных «Профилактика тромбоэмболии легочной артерии» Нормативная документация • ГОСТ 52600.5-2008 Протокол ведения больных «Инсульт» • Стандарт медицинской помощи больным инсультом. Приказ МЗСР РФ №236 от 22.11.2004 • Стандарт медицинской помощи больным с внутримозговым кровоизлиянием. Приказ МЗСР РФ №522 от 06.07.2006 • Стандарт медицинской помощи больным с инсультом, не уточненным как кровоизлияние или инфаркт. Приказ МЗСР РФ №643 от 05.09.2006 • Стандарт медицинской помощи больным инсультом (при оказании специализированной помощи). Приказ МЗСР РФ №513 от 01.08.2007 • Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Приказ МЗСР РФ №389н от 06.07.2009 Факторы риска ТГВ и ТЭЛА Обусловлены операцией вмешательства, травмы, иммобилизация) – 50%; (хирургические длительная Определены состоянием больного (возраст, онкологические заболевания и другие) – 20%; Идиопатические – 30% (генетические нарушения свертывающей системы крови – 25 – 50%). Стуров В.Г. Наследственные дисфибриногенемии: современное состояние проблемы клинико – лабораторной диагностики и направленной терапии. Новосибирск, 2007. Док. Дис. Факторы риска инсульта Модифицируемые: Оценка риска – шкалы: • Артериальная гипертония Шкала CHADS2 • Курение Шкала CHA2DS2VASс • Патология сердца Шкала … • Патология магистральных артерий головы • Нарушения липидного обмена • Злоупотребление алкоголем • Прием оральных контрацептивов Немодифицируемые: Неврологами мало • Пол обсуждается • Возраст • Этническая принадлежность нарушение ритма как фактор риска инсульта • Наследственность Общие подходы (принципы) профилактики венозной тромбоэмболии: • у каждого! больного должна быть оценена степень риска развития тромбоэмболии; • профилактические мероприятия следует проводить у всех больных, относящихся к группам риска; • проводить профилактику следует до тех пор, пока существует риск развития тромбоэмболии (в ортопедии не менее 35 дней, для инсульта - пожизненно!). ЛИСТОК-ВКЛАДЫШ В ИСТОРИЮ БОЛЕЗНИ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ РИСКА ТЭЛА (1) ЛИСТОК-ВКЛАДЫШ В ИСТОРИЮ БОЛЕЗНИ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ РИСКА ТЭЛА (2) • • • • Общие подходы (принципы) профилактики венозной тромбоэмболии: у каждого! больного должна быть оценена степень риска развития тромбоэмболии; профилактические мероприятия следует проводить у всех больных, относящихся к группам риска; объем профилактики обусловлен степенью риска проводить профилактику следует до тех пор, пока существует риск развития тромбоэмболии (в ортопедии не менее 35 дней, для инсульта - пожизненно!). Тактика профилактики ТЭЛА Низкий риск немедикаментозная профилактика Средний и Высокий немедикаментозная профилактика + антикоагулянты риски Первичная профилактика ТЭЛА Немедикаментозная - ранняя активизация после операций - специальное компрессионное белье - кава-фильтр Медикаментозная - прямые антикоагулянты а) нефракционированный гепарин (НФГ) б) низкомолекулярные гепарины (НМГ) в) «новые» прямые антикоагулянты - непрямые антикоагулянты антагонисты витамина К (варфарин) ВЫБОР СООТВЕТСТВУЮЩЕГО ОБЪЕМА ПРОФИЛАКТИКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ Тактика профилактики инсульта Низкий риск Средний и Высокий риски Устранение модифицируемых факторов: прекращение курения, злоупотребления алкоголем, нормализация массы тела, лечение гипертонии, сахарного диабета и т.д. + + антиагреганты или антиагреганты антикоагулянты, статины Результаты Европейских исследований дипиридамола по профилактике инсульта (ЕSPS и ЕSPS-2, более 8 000 больных) Уменьшение частоты случаев инсульта 16,3 % 18,1 % 37,0 % Уменьшение частоты смертельных исходов инсульта 15,4 % 13,2 % 24,4 % дипиридамол ацетилсалициловая кислота ацетилсалициловая кислота дипиридамол дипиридамол+ ацетилсалициловая кислота дипиридамол+ ацетилсалициловая кислота Эффективность схем профилактики инсульта разными антиагрегантами Снижение относительного риска % 25 * 20 21% 23% * * 22% Тиклопидин (TASS) N=3069 15 10 Клопидогрель CAPRIE, N=6431 9% 8% 7,3% Дипиридамол + Аспирин (ESPS 2, N=3299) 5 0 Инсульт P value 0,28 0,02 0,006 95% Cl -7-21% 4-38% 9-37% Инсульт/ИМ\Смерть от сосудистых причин 0,26 0,20 0,003 -6-19% -12-30% 7-36% Chest, 1998 Система свертывания крови Внешний путь Внутренний путь Тканевой тромбопластин XIIa XII XI XIa VIIa ТФ IXa IX VII VIIIa Фибринолиз Xa Va X Ат-III IIa активаторы II плазмин D-димер фибриноген ГЕПАРИН Ха:IIа = 1,0:3,0 РФМК плазминоген фибрин СГУСТОК продукты деградации фибрина Система свертывания крови Внешний путь Внутренний путь Тканевой тромбопластин XIIa XII XI XIa VIIa ТФ IXa IX VII VIIIa Фибринолиз Xa Va X Ат-III IIa активаторы II плазмин D-димер Ха:IIа фибриноген Фраксипарин 3,8:1 Клексан 4,1:1 Фрагмин 1,7:1 Ха:IIа = 1,0:3 ГЕПАРИН РФМК плазминоген фибрин СГУСТОК продукты деградации фибрина Система свертывания крови Внешний путь Внутренний путь Тканевой тромбопластин XIIa XII XI XIa VIIa ТФ IXa IX VII VIIIa Фибринолиз Xa Va X Ат-III IIa активаторы II плазмин D-димер фибриноген Арикстра Ха:IIа = 1,0:0 РФМК плазминоген фибрин СГУСТОК продукты деградации фибрина Соотношение Ха:IIа различных прямых антикоагулянтов ГЕПАРИН 1,0:3,0 Фраксипарин 3,8:1.0 Клексан 4,1:1,0 Финиш эпохи Фрагмин 1,7:1,0 низкомолекулярных гепаринов Арикстра 1,0:0,0 Ксарелто 1,0:0,0 Апиксабан 1,0:0,0 Прадакса 0,0:1,0 Система свертывания крови Внешний путь Внутренний путь Тканевой тромбопластин XIIa XII XI XIa VIIa ТФ IXa IX VII VIIIa Фибринолиз Xa Va X Ат-III IIa активаторы II плазмин D-димер фибриноген Ксарелто Апиксабан Ха:IIа = 1,0:0 РФМК плазминоген фибрин СГУСТОК продукты деградации фибрина Прямой селективный антагонист Ха – ривароксабан (Ксарелто) •Применяется в одной дозе 10 мг 1 раз в день (через 6-10 ч после операции) •Доказана эффективность профилактики ТЭЛА не ниже Клексана •Не вызывает тромбоцитопении •Не повышает риска кровотечений выше Клексана •Не требуется коррекция при почечной и печеночной недостаточности, у пожилых Прямой селективный антагонист Ха – апиксабан (Эликвис) 2012 г •Применяется в одной дозе 2,5 мг 2 раза в день (через 12-24 ч после операции) •Доказана эффективность профилактики ТЭЛА не ниже Клексана •Не вызывает тромбоцитопении •Не повышает риска кровотечений выше Клексана •Не требуется коррекция при почечной и печеночной недостаточности, у пожилых Система свертывания крови Внешний путь Внутренний путь Тканевой тромбопластин XIIa XII XI XIa VIIa ТФ IXa IX VII VIIIa Фибринолиз Xa Va X Ат-III IIa активаторы II плазмин D-димер фибриноген Прадакса Ха:IIа = 0:1 РФМК плазминоген фибрин СГУСТОК продукты деградации фибрина Прямой селективный антагонист IIа – дабигатран (Прадакса) •Назначается в разных дозах через 1-4 часа после операции (150 мг, затем 220 мг) •Применяется в разных дозах 150 и 220 мг 1 раз в день (меньшая-при почечной и печеночной недостаточности, у пожилых, при приеме Амиодарона) •Доказана эффективность профилактики ТЭЛА не ниже Клексана •Не вызывает тромбоцитопении •Не повышает риска кровотечений выше Клексана Революция в антикоагулянтной терапии Теперь прямые антикоагулянты стали пероральными Революция в антикоагулянтной терапии Препараты (по инструкции) не требуют мониторинга показателей свертывания крови Революция в антикоагулянтной терапии Препараты позволяют пролонгировать профилактику ТЭЛА и антикоагулянтную терапию без смены препаратов и бесконечного контроля МНО Пролонгированная профилактика – два временных пика риска ТЭЛА Первый пик – 7-10 дней после операции Но 76% случаев венозного тромбоэмболизма после выписки из стационара. Второй пик - 40% случаев - после 21 дня Активация свертывающей системы крови продолжается 4 недели после операции Повышенный риск развития ТЭЛА – не менее 3 месяцев после операции Рекомендации по профилактике ВТЭ основаны на статистических данных. Однако: • В популяции всегда есть отклонения от среднестатистических показателей. • Факторы риска, связанные с состоянием больного, реализуются через дисбаланс системы гемостаза. Каждый элемент гемостаза имеет свой резонанс, иногда они совпадают, и тогда баланс нарушается Антикоагулянтная терапия в ортопедии (от 35 дней) 1 этап – в стационаре (10-14 дней) Низкомолекулярные гепарины подкожно (эноксапарин, фраксипарин) 2 этап – амбулаторно (25 дней) Непрямые антикоагулянты (варфарин, дикумарин, синкумар, фенилин) – много проблем у врача и пациента: титрование дозы, контроль безопасности Обсуждаемые в докладе вопросы • Врачи не готовы к быстрым и адекватным решениям • Расширение понятия тромбоэмболизма • Проблемы варфаринопрофилактики • Новые возможности профилактики • Затраты и эффективность профилактики • Надо ли лабораторно контролировать тромбопрофилактику? Наиболее распространенным и эффективным препаратом из группы непрямых антикоагулянтов - Варфарин. • Терапия Варфарином в период ее проведения редуцирует риск рецидива венозного тромбоза на 90—95%, • снижает риск инсульта при мерцании предсердий на 61%, • уменьшает возникновение системных тромбоэмболий на 75% после пересадки механических клапанов. Применение варфарина в адекватной дозе позволяет снизить не только частоту инсульта, но и тяжесть клинических проявлений при его возникновении и смертность. Задионченко В.С., Шехян Г.Г., Щикота А.М., Ялымов А.А. Место Варфарина в лечении и профилактике тромбоэмболий. «Русский медицинский журнал»: Кардиология. 2011. № 26 Hirsch J., Kearon C., Griensberg J. Duration of anticoagulant therapy after first episode of venous thrombosis in patient with inherited thrombophilia //Arch. Intern. Med. 1997; 157: 2174–2177 Варфарин – проблемы: • развитие кровотечений с частотой до 26%, в том числе больших и фатальных до 4,2% • требуют подбора дозы под лабораторным контролем международного нормализованного отношения (МНО) • территориальная недоступность МНО (не везде делают) • низкая комплаентность, так как надо потратить 2-3 дня, чтобы получить результат • ответ на терапию трудно предсказуем и тесно связан, со многими пищевыми продуктами и лекарственными средствами • есть генетически детерминированные изменения фармакокинетики и фармакодинамики, определяющие повышенную чувствительность к варфарину и требующие снижения доз в 10 раз от средних в популяции • около 15–20% больных резистентны к варфарину БМУ Курская областная клиническая больница ООО центр медицинской диагностики «Томограф», Курск, Россия Хруслов М.В., Лобачев В.И., Уханова И.Ю., 2013 г. ПРИМЕР: Контроль МНО при профилактике варфарином в Курской области На момент включения в систему централизованного мониторинга в терапевтическом диапазоне МНО находилось не более 25 % пациентов Среднее время нахождения пациентов в терапевтическом диапазоне за 5 месяцев мониторинга (без учета первых 3 анализов) Льговская ЦРБ Конышевская ЦРБ Мантуровская ЦРБ Суджанская ЦРБ Золотухинская ЦРБ Пристенская ЦРБ Фатежска ЦРБ Хомутовская ЦРБ 81,11% 78,77% 74,39% 69,67% 68,87% 65,94% 65,71% 61,31% Среднее время нахождения пациентов в терапевтическом диапазоне составило 70,72 % времени Обсуждаемые в докладе вопросы • Врачи не готовы к быстрым и адекватным решениям • Расширение понятия тромбоэмболизма • Проблемы варфаринопрофилактики • Затраты и эффективность профилактики • Новые возможности профилактики • Надо ли лабораторно контролировать тромбопрофилактику? Цена вопроса • Оплата услуги за счет ОМС • В район выделен дешевый телефон и SIM-карта, блокированная от других звонков • Все исследования на дешевом приборе для домашнего использования (самолечение) • Цена 1-го тяжелого кровотечения по нашим данным – 68 тысяч руб., смертность – 15-20% Затраты на ведение пациента при развитии ТЭЛА после операции ТЭЛА – продолжительность стационарного лечения Затраты, рублей 5 дней 88 079,79 8 дней 63 432,62 8 дней 33 642,15 110 дней 887 608,7 33 дня 103 272,06 50 дней 622 344,87 27 дней 93 731,76 18 дней 149 908,53 63 дня 704 154,45 7 дней 51 436,87 28 дней 119 798,71 Средняя величина суммарных затрат, рублей 265 219,1 Коэффициенты «затраты-эффективность» при профилактики венозного тромбоэмболизма (руб/на 1 предотвращенный случай ВТЭ) Осложнения Дата расчета ривароксабан дабигатран эноксапарин (Ксарелто) (Прадакса) (Клексан) Эндопротезирование тазобедренного сустава ТГВ ТЭЛА 2010 219 154 226 753 233 066 2011 220 935 228 896 233 416 2012 260 436 270 692 281 543 2010 215 864 217 419 215 030 2011 217 618 219 474 215 353 2012 256 526 259 549 259 755 Эндопротезирование коленного сустава ТГВ ТЭЛА 2010 186 874 275 664 270 181 2011 181 755 271 506 270 683 2012 217 357 324 556 326 270 2010 168 934 176 425 173 359 2011 164 307 173 764 173 682 2012 196 491 207 717 209 348 Обсуждаемые в докладе вопросы • Врачи не готовы к быстрым и адекватным решениям • Расширение понятия тромбоэмболизма • Проблемы варфаринопрофилактики • Затраты и эффективность профилактики • Новые возможности профилактики • Надо ли лабораторно контролировать тромбопрофилактику? Показания для ривароксабана (Ксарелто) • Профилактика ВТЭ у пациентов, подвергающихся большим ортопедическим оперативным вмешательствам на нижних конечностях • Лечение ТГВ и профилактика рецидива ТГВ и ТЭЛА после острого ТГВ у взрослых • Профилактика инсульта и системных эмболий у пациентов с фибриляцией предсердий неклапанного происхождения •Лечение острого коронарного синдрома Показания для дабигатрана (Прадакса) • Профилактика ВТЭ у пациентов, подвергающихся большим ортопедическим оперативным вмешательствам на нижних конечностях • Профилактика инсульта у пациентов с фибриляцией предсердий неклапанного происхождения Мы с вами оказались на переломном моменте гемостазиологии Появилась возможность длительно – годами – вести лечение (профилактику) тромботических и эмболических процессов с низким риском побочных эффектов (кровотечений) и высокой комплаентностью Это путь к снижению скорости старения Обсуждаемые в докладе вопросы • Врачи не готовы к быстрым и адекватным решениям • Расширение понятия тромбоэмболизма • Проблемы варфаринопрофилактики • Новые возможности профилактики • Затраты и эффективность профилактики • Надо ли лабораторно контролировать тромбопрофилактику? Некоторые вопросы по новым ПРЯМЫМ ПЕРОРАЛЬНЫМ антикоагулянтам • Блокируя тромбин (Прадакса) мы блокируем ВСЕ его функции: активацию агрегации тромбоцитов активацию плазминогена активацию перехода фибриногена в фибрин активацию протеина С • Можно ли использовать препараты там, где был гепарин – полностью блокировать тромбообразование (гепарин делал это на короткое время) • Заменят ли варфарин (дешево, но сердито – слишком много кровотечений) ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ОГРАНИЧЕНИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ НОВЫХ ПЕРОРАЛЬНЫХ ПРЯМЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ • Отсутствие необходимости регулярного антикоагуляционного мониторинга способствует недостатку лабораторного контроля в случае кровотечения или тромбоза • Отсутствие антидота (в случае развития кровотечения) • Прием два раза в день потенциально снижает эффективность препарата у больных с низким комплайенсом Требуют ли новые антикоагулянты лабораторного контроля. Точка зрения клинициста • Несколько клинических случаев кровотечений были зарегистрированы и была тяжелая коагулопатия (высокое протромбиновое время и АЧТВ, повышение концентрации препарата в плазме). • Эти наблюдения ставят вопрос о потенциальной пользе лабораторного мониторинга коагуляции время от времени. • Тесты необходимы, чтобы определить взаимосвязь результатов анализа с кровотечением или тромботических осложнений. • Плюсы и минусы лабораторных измерений обсуждаются. Samama MM et al., 2012 Предлагаемые тесты для мониторинга эффекта дабигатрана • • • • • Тромбоэластограма S.H. McKellar et al., 2011 Тромбоэластограмма + АЧТВ B.A. Cotton et al., 2011 Тромбиновое + эхитоксовое время А.П. Момот и др., 2012 АЧТВ J. Douxfies et al., 2012 Протромбиновое время J. Bene et al., 2012 Какое отношение имеют общие хронометрические тесты к антитромбиновому эффекту препарата? Какова корреляция с тромбозами и кровотечениями (между суррогатными и конечными точками оценки) ЗАКЛЮЧЕНИЕ: • Является целесообразным проведение клиникоэкономического анализа применения новых селективных антикоагулянтов и варфарина для профилактики венозного тромбоэмболизма • ГОСТ Р 52600.6-2008 Протокол ведения больных «Профилактика тромбоэмболии легочной артерии» требует актуализации с учетом появления новых пероральных антикоагулянтов • Необходимо внесение в Протокол ведения больных «Профилактика тромбоэмболии легочной артерии» показаний для установки кава-фильтров Спасибо за внимание!
