Концепция системы управления безопасностью полетов и

Концепция
системы управления
безопасностью полетов (СУБП)
и проблемы ее внедрения
Ведущий специалист по внедрению СУБП
Гузий А. Г., д.т.н., профессор,
Действ. член Международной Академии проблем Человека
в авиации и космонавтике,
член Общества расследователей авиационных происшествий
1
СТРАТЕГИИ УПРАВЛЕНИЯ БП
Погибшие/100 млн. пассажиро-километров на
регулярных авиалиниях
«РЕТРОАКТИВНАЯ» (ИКАО-1984)
•соблюдение минимальных требований БП;
•оценка уровня БП по имевшим место в авиакомпании
АП и инцидентам;
• предупреждение «ксерокопирования» авиационных
событий.
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
«ПРОАКТИВНАЯ» (ИКАО-2006)
0,4
0,3
• сбор информации о БП из различных источников;
0,2
0,1
0
1960
1965
1970
1975
1980
• выявление «тонких» мест до наступления авиационных
событий с принятием мер по снижению влияния
факторов риска.
Ст. 1.6.5 РУБП: «При частоте происшествий с человеческими
6
жертвами примерно равной 10 дальнейшее повышение
уровня безопасности полетов с использованием этого подхода
становилось все более трудной задачей».
2
Безопасность полетов – развитие
подходов.
Расследование АП и
инцидентов с целью
их дальнейшего
предотвращения
Использование
проактивного подхода к
предотвращению АП,
определение и устранение
опасных факторов до того,
как произойдет АП или
инцидент
Управление БП
3
Безопасность полетов –
эволюция понятий.
Безопасность
полетов
Комплексная характеристика
воздушного транспорта и
авиационных работ,
определяющая способность
выполнять полеты без угрозы для
жизни и здоровья людей.
Состояние, при котором риск
причинения вреда лицам или
нанесения ущерба имуществу
снижен до приемлемого уровня и
поддерживается на этом, либо
более низком уровне посредством
непрерывного процесса
выявления источников опасности
и контроля факторов риска.
4
Стандарты
и рекомендуемая практика
ИКАО требуют:
«Государства принимают программу по безопасности
полетов в целях обеспечения приемлемого уровня
безопасности полетов при эксплуатации ВС»
(Государственная программа обеспечения безопасности
полетов гражданской авиации в РФ принята
06.05.2008 г, опубликована 18.05.2008 г.)
«С 1 января 2009 года в рамках своей программы по БП
государства требуют, чтобы эксплуатант вводил
систему управления безопасностью полетов (СУБП)».
5
Требования ИКАО в области БП:
Заданный уровень БП и заданные темпы его повышения.
Введение приемлемого уровня БП в государстве.
Обязательные процедуры, обеспечивающие разработку и внедрение СУБП.
Обязательные процедуры обеспечения непосредственного управления
уровнем БП в пределах приемлемого или устанавливаемого предприятием
уровня (постоянный мониторинг и регулярная оценка БП, корректирующие
действия, необходимые для выдерживания согласованных показателей БП,
надзор за показателями БП, анализ ПИ, управление риском АП, и др.).
К концу 2011 года ни один регион ИКАО не должен иметь
уровень частоты АП*, более чем вдвое превышающий
общемировой (Глобальный план обеспечения БП - ИКАО).
*На основе скользящего среднего показателя за пять лет
Стандарты и
рекомендуемая практика
(SARPS) ИКАО
требования к
государствам
требования к эксплуатантам
Наличие государственной
программы обеспечения БП
СУБП эксплуатанта
установленный уровень
заданный уровень БП
Показатели БП
коплекс
правил и мер
приемлемый
уровень БП
6
Приемлемый уровень БП для
авиакомпаний
Устанавливается надзорным органом, должен быть
достигнут в рамках Государственной программы
обеспечения БП и выражаться в:
a) 0,5 происшествий с человеческими жертвами на 100 000 ч
полетного времени для эксплуатантов авиакомпаний
(показатель безопасности) со снижением данного
коэффициента на 40% за 5 лет (заданный уровень
безопасности);
b) 50 инцидентов на воздушных судах на 100 000 ч
полетного времени (показатель безопасности) со
снижением данного коэффициента в среднем на 25% за
последние 3 года (заданный уровень безопасности)
7
Распределения показателя «количество
катастроф на 100 тыс. часов» в
коммерческой ГА РФ (1995-2015 г.г.)
0,7
0,58 0,58
0,6
0,5
0,61
0,5
0,56
0,51
0,53
0,5
0,4
0,4
0,36 0,37
0,35
0,33
0,3
0,22
0,2
0,12
0,1
0
0,3
0,06
1995
1997
1999 2001
2003
2005
2007 2009
0,04 0,03
0,02 0,01
2011
2013
2015
8
Количество катастроф на 100000
часов
Коммерческая авиация
0,6
0,5
0,4
Кк РФ
Кк
ск. среднее
0,3
2-Кк ИКАО
Кк ИКАО
Кк ГА РФ приемл
0,2
0,1
0
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Год
9
Количество катастроф на 100000 часов при
выполнении регулярных пассажирских
перевозок авиакомпаниями РФ и ИКАО (без
СНГ)
0,2
0,18
0,16
0,14
Кк Россия
0,12
ск. среднее
0,1
Кк ИКАО
0,08
прогноз Кк ИКАО
0,06
прогноз 2·Кк ИКАО
0,04
0,02
0
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
10
Количество катастроф на 100000 часов при
выполнении регулярных пассажирских
перевозок авиакомпаниями РФ и ИКАО (без
СНГ)
0,2
0,18
0,16
Кк Россия
0,14
взвешенное ск.
срденее
0,12
Кк ИКАО
0,1
прогноз Кк ИКАО
0,08
прогноз 2·Кк ИКАО
0,06
требуемое
взвешенное ск.
срденее
0,04
0,02
0
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
11
Глобальный план
обеспечения БП
Глава 2
Безопасность полетов - ожидаемая
характеристика. Измерение рисков
12
РИСК. Основные определения
Риск – сочетание частоты, или вероятности возникновения и последствий
установленного опасного события
Анализ риска (Risk analysis)– систематическое использование информации,
позволяющее идентифицировать источники рисков и прогнозировать риски
Идентификация риска (Risk identification) – процесс, в ходе которого находят,
включают в перечень и характеризуют элементы риска
Прогнозирование риска (Risk estimation) – процесс, используемый с целью
установить значения вероятности неблагоприятного события и его последствий
Оценивание риска (Risk assessment) – полный процесс анализа и определения
значимости риска
Определение значимости риска (Risk evaluation) – процесс сравнения
прогнозируемого риска с заданными критериями рисков с целью определить
значимость риска
Критерии риска (Risk criteria) – условия, которые служат эталоном (базой) при
определении значимости риска
Менеджмент риска (Risk management) – скоординированные виды
деятельности (работы), позволяющие руководить и управлять организацией в
отношении риска
(ИСО 10006:2003, ИСО/МЭК 73:2002, ИСО/МЭК 51:1999)
13
Проактивным методом управления БП
предусматривается :
1.
Применение научно-обоснованных методов
управления факторами риска.
2. Обязательства старшего руководства по обеспечению
БП.
3. Корпоративная культура безопасности.
4. Эффективное соблюдение эксплуатационных правил.
5. Некарательная среда, способствующая представлению
информации об инцидентах и опасных факторах.
6. Системы, предназначенные для сбора и анализа
связанных с безопасностью данных.
7. Квалифицированное расследование АП и инцидентов.
8. Обеспечение комплексной подготовки персонала в
области БП.
9. Совместный доступ к выводам, сделанным из АП и
инцидентов.
10. Систематические проверки состояния БП и мониторинг
результатов.
14
Эволюция стратегии управления
безопасностью полетов эксплуатанта
«ПРОАКТИВНАЯ», совмещенная с
«РЕТРОАКТИВНОЙ»
 соблюдение требований БП;
 сбор и анализ информации по БП;
 выявление
факторов
риска
до
авиационных событий;
наступления
+ априорное частное и суммарное количественное
оценивание риска АП в предстоящих полетах и
сравнение его с установленным уровнем БП;
+ синтез целевых оптимизированных мер по
снижению риска АП в предстоящих полетах до
установленного уровня.
«АКТИВНАЯ»
стратегия
превентивного
управления уровнем БП
15
Система
управления
надежно стью
Система
документа ции
Система
технического
обслуживания
Система
добровольных
сообщений
СМК
СУБП
Система
управления
рисками
Система
контроля
и оценки
показателей
БП
Система
менеджмента
знаний
Система
подбора и
подготовки
персонала
+ в перспективе:
 система охраны окружающей среды (EMS);
 система охраны здоровья ( OHSMS).
16
Структура активного управления БП.
max {max {Pос э i}, max {Pос вс j}, max {Pос ср k}}
Рос э доп
{Рэ-}
Э
{Рэ+}
{РВС-}
ВС
{РВС+}
{РСр-}
Ср
Априорная
оценка
частных и
интегральных
показателей
уровня БП,
диагностика
«узких» мест
Рос э
Рос вс доп
Рос вс
Рос ср доп
Рос ср
Рос Σ доп
Рос Σ
Δ
Δ
Δ
Синтез
вариантов
управляющих
воздействий
Принятия
УР
Δ
{РСр+}
Оценка
эффективности
17
Этапы управления риском АП.










Идентификация факторов риска
Синтез факторов, предотвращающих АП
Количественная оценка факторов и их связей
Интегральная оценка риска АП в планируемых полётах
Сравнение оценки текущего значения вероятности АП с требуемым
(задаваемым) уровнем
Диагностика «тонких мест» через оценку частных показателей
вероятности АП
Синтез вариантов управленческих решений их ранжирование
Априорная оценка эффективности управленческих решений по
показателю
«приращение вероятности АП / затраты»
Реализация управленческих решений
Текущий и периодический контроль и оценка эффективности
управления риском через систему вероятностных показателей
предотвращения АП
18
вероятность 1/1000000
Динамика уровня БП
Способы оценивания
показателей БП:
12
10
8
6
4
P(АП) ист
2
• Расчётный
• Статистический
• Экспертный
• Комбинированные:
- расчётный+статистический
- экспертный+статистический
(уточнение по новой статистике)
Р (АП) верх
Р (АП) низ
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11
12
13 14
Р (АП) факт
годы
«Поскольку происшествия являются сравнительно редкими событиями, они не
отражают в должной мере состояние безопасности – особенно на местном
уровне. Даже в глобальном масштабе частота происшествий может
существенно колебаться из года в год. Увеличение или уменьшение числа
происшествий в сравнении с предыдущим годом не обязательно указывает на
какое-либо изменение реального уровня безопасности»
Ст.5.3.21 РУБП, ИКАО, 2006г.
Задача СУБП: текущее оценивание истинного значения
показателя БП, не допуская выхода верхней границы
доверительного интервала за приемлемый уровень.
19
Вероятность события возможного,
но не наблюдавшегося в
оцениваемом периоде
P  1 N 1 
где
N – количество выполненных полетов за
оцениваемый период;
 – доверительная вероятность, с которой
выполняется оценивание, в области БП
целесообразно выполнять оценивание с
 =0,9.
20
Корреляция количества
авиационных событий.
1
катастрофы
«Серьезные
происшествия»
(ИКАО)
«Происшествия»
(ИКАО)
10
АПБЧЖ
30
СЕРЬЁЗНЫЕ ИНЦИДЕНТЫ
600
ИНЦИДЕНТЫ
21
Оценка вероятности катастрофы по
совокупностям авиационных событий
Pˆ ( К ) 
m( j ) n
 Pˆ ( A )  Pˆ ( АП / A )
i 1 j 1
ij
ij
или, с указанием выбранных типов авиационных событий:
1
PˆК   n К  n Aв PˆK  nСИ Рˆ К  nи PˆК  n ПИ Рˆ К 
Aв
CИ
И
ПИ 
N
где
N – количество выполненных полетов;
nК , n Aв , nСИ , nИ , n ПИ - количество авиационных событий за оцениваемый
период соответственно: катастроф, аварий,
серьезных инцидентов, инцидентов, предвестников
инцидентов;
PˆK , Рˆ К , PˆК , Рˆ К
Aв
CИ
И
ПИ - оценка условной вероятности катастрофы
соответственно при аварии, серьезном инциденте,
инциденте, предвестнике инцидента:
22
Корреляция количества авиационных событий
(«Пирамиды рисков»)
23
Оценка вероятности катастрофы с факторным
анализом совокупности событий
Инциденты
Происшествия
«Эк» 20%
«ВС» 15-20%
«Ср» 5%
«Ср» 10-15%
«ВС» 75-80%
«Эк» 70-80%
ˆ  1 [ n  
ˆ
P

K
К
Ав ЧФ n Ав ЧФ   Ав  ВС n Ав  ВС   Ав  Ср n Ав  Ср PK
Aв
N
ˆ
  СИ ЧФ nСИ ЧФ   СИ  ВС nСИ  ВС   СИ Ср nСИ Ср P

K
ˆ
  И ЧФ n И ЧФ   И  ВС n И  ВС   И Ср n И Ср P
K
СИ
И

ˆ
  ПИ ЧФ n ПИ ЧФ   ПИ  ВС n ПИ  ВС   ПИ Ср n ПИ Ср P
K
где
ПИ
]
 СИ ЧФ , СИ  ВС , СИ Ср  ПИ ЧФ , ПИ  ВС , ПИ Ср
 И ЧФ , И  ВС , И Ср
,
,
 АЧФ , А ВС , АСр - коэффициенты значимости факторов «ЧФ», «ВС», «Ср» в
авиационных событиях Ав, СИ, И, ПИ.
,
24
Оценка вероятности катастрофы в авиакомпании по
совокупности событий с разложением «Пирамиды
рисков» ГА РФ по причинным факторам
1
2
1
2
Катастрофа
10
6
Серьезные
инциденты
Аварии
Инциденты
385
«ВС»
53
«ЧФ»
25
Управление риском АП
Описание авиационной
системы и условий ее
функционирования
База данных СУБП
Идентификация риска
АП по факторам
Количественное
оценивание
факторов риска
Частная оценка
риска АП
по группам
факторов
Интегральная оценка
риска АП
да
Продолжение
деятельности
Оценка
приемлемости
риска
Выполнение
управляющих
воздействий
нет
да
Синтез управляющих
воздействий
Оценка
достаточности
управляющих
воздействий
нет
Прекращение
26
деятельности
Ч
ВС
Ср
БП
27
28
20000
ошибочных действий в полете привели к
завершившихся
200 АП;
2000 инцидентам,
90% пилотов ГА попадали в среднем до 4-х и более раз в особые ситуации,
но по каналу обязательных донесений докладывалось о 50-60% случаев;
в 1,8 раза чаще допускают ошибочные
действия, в 2,3 раза чаще испытывают трудности в
полете из-за снижения работоспособности;
Лица, имеющие диагнозы,
29
Автоматизированная система
управления рисками авиационных
событий при производстве полётов
(АС УРПП)
Оцениванию и анализу подлежат регистрируемые в полете
и подвергаемые экспресс-анализу параметры:
вертикальная перегрузка на посадке;
максимальный крен;
тангаж на взлете;
тангаж на посадке.
30
31
Область применения методики оценивания
уровня БП
обоснование, принятие и ежегодное уточнение
приемлемого уровня БП в ГА РФ по показателю «частота
катастроф» - для авиакомпаний;
внешний и внутренний контроль достигнутого (текущего)
уровня БП в авиакомпании на предмет соответствия
приемлемому уровню (в том числе на начальном этапе
деятельности эксплуатанта ВС);
текущий контроль эксплуатантов ВС на соответствие
сертификационным требованиям в области БП;
прогнозирование уровня БП в авиакомпаниях - как
статистическое, так и экспертное;
управление уровнем БП в рамках корпоративной СУБП
(управление по вероятности АП в полетах, в том числе
превентивное управление);
априорное и апостериорное оценивание эффективности
управления уровнем БП в авиакомпании.
32
Интегрированная Система Менеджмента (ИСМ)
Integrated Management System (IMS)
СИСТЕМА
МЕНЕДЖМЕНТА
КАЧЕСТВА
СМК ISO 9001:2000
QMS
QMS
+
SEMS
QMS
+
SMS
IMS
IMS
СИСТЕМА
УПРАВЛЕНИЯ
АВИАЦИОННОЙ
БЕЗОПАСНОСТЬЮ
SEMS
SEMS
+
SMS
СИСТЕМА
УПРАВЛЕНИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬЮ
ПОЛЕТОВ
SMS
33
???
34
Благодарю
за
внимание
35