11. хронические гепатиты_

Хронические гепатиты
• Гепатит - это тяжелое воспаление печени. Различают
несколько форм этого заболевания:
• - острый
• - хронический
• - Аутоиммунный гепатит
• - Лекарственный гепатит
• - Вирусный гепатит
• - вирусный гепатит А
• - вирусный гепатит В, С, Д
Хронический гепатит
Хронический гепатит — это воспаление
печени, которое длится более 6 месяцев.
Этот временной предел нуждается в
корректировке в каждом отдельном случае,
особенно
если
заболевание
имеет
аутоиммунную
этиологию.
Диагноз
«хронический
гепатит»
требует
гистологического подтверждения и, подобно
циррозу,
является
стадией
развития
заболеваний печени различной этиологии.
Этиология хронических гепатитов
Этиология
Вирусная
В
С
В иD
Аутоиммунная
Метаболическая
Гемохроматоз
Болезнь Wilson
Дефицит а1антитрипсина
Характерные особенности
Тесты на HBsAg и НВеAg положительны, ПЦР для
выявления вирусной ДНК выполняют в редких случаях.
Положительная
окраска
орсеином
биопсийных
препаратов печени.
Выявление HCV-антител (методами ELISA или RIBA).
При ПЦР выявляют вирусную РНК. Характерно
обнаружение лимфоидных фолликулов в биопсийных
препаратах.
Антитела к HDV-вирусу.
Титр антигладкомышечных антител выше 1:80.
Титр антинуклеарных антител выше 1:80.
Повышен титр IgG. Преимущественно болеют женщины
(8:1). Сочетается с тиреоидитом.
Ферритин сыворотки крови > 1000 мкг/л или
соотношение Fe/ОЖСС > 80%. Позитивен тест HLA-A3.
Позитивна ПЦР. Позитивна окраска биопсийных
препаратов по Perl.
Церулоплазмин сыворотки < 0,2 г/л. Повышена суточная
экскреция меди с мочой (> 0,1 мг/24 ч). Повышено
содержание меди в печени.
а1-Антитрипсин сыворотки крови < 0,2 г/л.
В биопсийных препаратах выявляются PAS-позитивные
гранулы.
Этиология хронических гепатитов
Алкогольная
Данные анамнеза, повышение уровня у-ГТП, СОК и IgA.
Биопсия печени выявляет жировую инфильтрацию,
увеличение размеров митохондрий, гиалиноз Mallory.
Токсическая
Данные анамнеза (прием метотрексата, нитрофурантоина,
(лекарственная) метилдопы и т.д.) Разнообразные гистологические
изменения при биопсии (особенно эозинофильная
инфильтрация).
Билиарная
Первичный
Титр антимитохондриальных антител > 1:250. Наличие
билиарный
специфического М2 антигена. Повышение уровня
цирроз
сывороточных IgM. Пролиферация желчных протоков,
лимфоидные агрегаты и образование гранулем.
Первичный
ЭРХПГ. Биопсия печени и сигмоидоскопия (в 80%
склерозирующий случаев имеет место сочетание с язвенным колитом).
холангит
Аутоиммунный Холестатические функциональные печеночные тесты.
холангит
Отсутствуют антимитохондриальные антитела типа Ь.
Гистологически - периканаликулярное воспаление.
Криптогенная Если исключены все возможные причины (15-30%)
Аутоиммунный гепатит
Аутоиммунный гепатит (АИГ) —
хроническое
воспалительное
заболевание печени неизвестной
этиологии,
характеризующееся
перипортальным
или
более
обширным
воспалением
и
протекающее
со
значительной
гипергаммаглобулинемией
и
появлением в сыворотке крови
широкого
спектра
аутоантител,
главной мишенью которых является
Дифференциальная диагностика основных
типов гепатитов
Преобладающий пол
Аутоиммунный Гепатит В
1 типа
Женский
Мужской
Гепатит С
15-25 лет.
Период
менопаузы
Отсутствует
Распределение по
полу одинаковое
Старше 25 лет Все возрастные
Новорождённ группы
ые
Выявляется Отсутствует
Сывороточные анти-НСVантитела
Отсутствуют
Отсутствуют
Выявляются
Аутоиммунное заболевание
Часто
Редко
Иногда
Повышение уровня
сывороточного y -глобулина
Выраженное
Умеренное
Умеренное
Антитела к гладким мышцам и
антинуклеарному фактору
Высокий титр
(70%)
Низкий титр или
отсутствуют
Риск первичного рака печени
Низкий
Низкий титр
или
отсутствуют
Высокий
Ответ на лечение
кортикостероидами
Хороший
Плохой
Плохой
Преимущественный возраст
HBsAg в сыворотке
Высокий
Хронический гепатит В
Хроническому гепатиту не всегда предшествует
распознаваемая острая форма гепатита В. Однако иногда
непосредственно после острого эпизода наступает
хронизация. В других случаях, несмотря на внезапное
начало, сходное с острым заболеванием, хронический
гепатит уже имеет место. Примерно у 10% взрослых
больных, страдающих острым гепатитом В, HBsAg не
исчезает из сыворотки крови в течение 12 нед, и они
становятся хроническими носителями. Новорождённые,
заболевшие гепатитом В, становятся хроническими
носителями в 90% случаев.
Факторы, влияющие на
прогрессирование гепатита В
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Нве-Ag-емия
Уровень ДНК ВГВ
Микст-инфекция
ко-инфекция ВИЧ
Старший и пожилой возраст
Выраженность цитолиза
Регулярное употребление алкоголя (> 60 г/день для
мужчин и 40 г для женщин)
Прием прочих потенциально гепатотоксических
препаратов
Сопутствующие неалкогольный стеатогепатит,
гемохроматоз
Клинические признаки и симптомы
• У большинства пациентов заболевание
протекает бессимптомно.
• В 6% случаев отмечается астенический
синдром.
• Достаточно часто наблюдается тупая
непостоянная боль или тяжесть в
правом подреберье, реже — тошнота,
снижение
аппетита,
кожный
зуд,
артралгии и миалгии.
Общие принципы лечения и прогноз
Единственный
эффективный
препарат при ХГ D — α-интерферон,
назначаемый
в
высокой
дозе
длительными курсами.
а-Интерферон п/к 10 ME 3 р/нед, 12мес
Прогноз
Частота рецидивов может превышать
90%, однако у большинства пациентов
удается
существенно
улучшить
биохимические
и
гистологические
Основные факторы, повреждающие печень
Вирусы гепатитов
Стеатогепатит
(ожирение,
диабет)
Метастазы в
печень
Алкоголь
Лекарства
(химиотерапия)
Нарушение венозного оттока
(сердечная недостаточность)
• Вирус гепатита В
Клинические проявления
Время появления симптомов в зависимости от
длительности заболевания
Хронический гепатит
Цирроз
Этиологический
фактор
Асцит
Коагулопатия
ВРВП
Желтуха
«Неспецифические» симптомы
0
1
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Годы
Ранние симптомы при заболеваниях печени
«Неспецифические» симптомы
1. Немотивированная слабость
2. Повышенная утомляемость
3. Раздражительность
4. Снижение настроения
5. Повышенный уровень тревожности
…
Признаки печеночной недостаточности
Печеночная энцефалопатия
(ПЭ): определение
• ПЭ – комплекс потенциально обратимых
нервнопсихических нарушений, возникающих
при печеночноклеточной недостаточности и/или
портосистемном
шунтировании крови.
При любом повреждении печени развивается ПЭ
как проявление печеночной недостаточности и портальной гипертензии
Разрушение
гепатоцитов
Дистрофия
гепатоцитов
Разрастание
фиброзной ткани
Печеночно-клеточная
недостаточность
Желтуха,
геморрагический
синдром, отеки, асцит
Печеночная
энцефалопатия
Портальная
гипертензия
ВРВП, асцит
спленомегалия
Степени тяжести ПЭ
Степень ПЭ Сознание / интеллект
Латентная
I
II
III
Поведение
Без значимых
клинических проявлений,
но имеются отклонения в
психометрических тестах
Снижение концентрации Личностные
и времени реакции,
изменения
нарушения сна,
сомноленция (нарушение
вигильности)
Значительны
Заторможенность,
е изменения
сонливость (апатия)
личности
Дезориентация,
Странности в
сомноленция, ступор
поведении,
параноя
Нейромышечные
симптомы
Нарушение
тонких
двигательных
функций
Астериксис,
смазанная речь
Гипо- и
гиперрефлексия,
астериксис,
спастичность
Ключевой фактор в развитии ПЭ - аммиак
Нарушение церебрального
энергетического обмена
АММИАК
Нарушение
нейротрансмиссии
Аминокислотный
дисбаланс
Другие
факторы
Центральный орган обмена аммиака - печень
Толстая
кишка
Почки
Печень
Бактериальный
гидролиз
мочевины и
белка
Гипокалиемия,
алкалоз
Дезаминирование
аминокислот
Образование мочевины: ПЕЧЕНЬ
20%
80%
Мышцы
Тонкая
кишка
Распад
глутамина
Образование глутамина:
ПЕЧЕНЬ, мышцы, астроглия
• Гепатиты В, С и Д передаются через кровь, а также
через любые выделения организма (слюна, сперма, секрет
влагалища и т.д.). Кровяной путь передачи происходит
посредством медицинских вмешательств: внутривенные,
внутримышечные, подкожные и внутрикожные инъекции,
взятие анализов крови из вены или из пальца, операции, в
том числе и лечение зубов, переливание крови или ее
препаратов и т.п., а также инъекционного введения
наркотиков. По официальной статистике ВОЗ на нашей
планете вирусом гепатита В инфицировано более двух
миллиардов человек (1/3 населения мира) и около 350 млн
человек являются хроническими носителями вируса (7-10
млн человек проживает в России). Вирус гепатита В
является гораздо более заразным, чем ВИЧ, и передается
от матери к новорожденному ребенку; при половых
контактах; при проведении медицинских (операций,
переливании крови, стоматологических процедур и др.) и
немедицинских (бритье, татуировки, маникюр и др.)
манипуляций. В этиологической структуре острых
вирусных гепатитов острый гепатит гепатит В - 37,6% и
гепатит С - 9,4%.
Спасибо за внимание!