Ю.В. Шубик. Российский пациент с фибрилляцией предсердий

Профессор Ю.В.Шубик
СПбГУ. Научно-клинический и образовательный центр «Кардиология».
Отдел аритмологии (Северо-Западный центр диагностики и лечения аритмий)
Российский пациент с фибрилляцией предсердий:
высокий риск инсульта и кровотечений
Шкала CHA2DS2-VASc
Факторы риска
ХСН/дисфункция ЛЖ
Артериальная гипертензия
Возраст ≥ 75 лет
Баллы
1
1
2
Сахарный диабет
Инсульт/ТИА/тромбоэмболии
Болезни сосудов
1
2
1
Возраст 65-74 года
1
Женский пол
Максимум баллов
1
9
Подходы к антитромботической терапии при ФП
Категория риска
Один «большой» ФР
или ≥2 «клинически
значимых не
больших» ФР
Один «клинически
значимый не
большой» ФР
Нет ФР
Индекс
CHA2DS2-VASc
≥2
Рекомендуемая
антитромботическая терапия
Пероральные антикоагулянты
1
ПА или ацетилсалициловая
кислота 75-325 мг/сут. ПА имеют
преимущество.
0
Ацетилсалициловая кислота 75325 мг/сут или
(предпочтительно) без
антитромботических средств.
Риск кровотечений. Шкала HAS-BLED.
Обозначение
Клиническая характеристика
Присвоено
баллов
H
Артериальная гипертензия
A
Дисфункция почек и печени (1 балл каждая)
S
Инсульт
1
B
Кровотечение
1
L
Лабильное МНО
1
E
Возраст > 65 лет
1
D
Некоторые лекарства или алкоголь (1 балл
каждый)
1
1 или 2
1 или 2
Максимум 9
Высокий риск кровотечений - при количестве баллов
по шкале HAS-BLED ≥ 3.
RealiseAF: a Real Life international Survey
Evaluating Atrial Fibrillation
Международное наблюдательное
исследование по оценке тактики лечения и
сердечно-сосудистого риска у пациентов с
фибрилляцией предсердий методом
«поперечного среза»
26 стран-участниц, 10.548 включенных
пациентов
13
Риск тромбоэмболий
Как минимум 1 АА
%
Как минимум 1 АВК
АА + АВК
52.6
48.4
46.0
36.2
31.9
28.5
3.5
CHADS2 = 0
(рекомендуется АА*)
n=1,262
5.8
CHADS2 = 1
(рекомендуется АА
или АВК**)
n=2,810
7.5
CHADS2  2
(рекомендуется АВК*)
n=6,004
* антиагрегант
* * антагонист витамина К
Риск тромбоэмболий (Россия)
Шкала CHADS2
Всего больных
Среднее количество баллов
0
1
≥2
713
2.4 ± 1.4
5.9%
20.6%
73.5%
Реально получали варфарин
(количество баллов ≥ 2)
315 / 524 (60.1%)
Реально получали варфарин
(количество баллов ≥ 1)
315 / 671 (46.9%)
Защита пациентов с ФП от тромбоэмболий в
России
Достигнута адекватная антикоагуляция из числа реально
получавших варфарин
151 / 314 (48.1%)
Достигнута адекватная антикоагуляция из числа тех, кто
должен был получать варфарин (CHADS2 ≥ 2)
151 / 524 (28.8%)
Достигнута адекватная антикоагуляция из числа тех, у кого
151 / 671 (22.5%)
прием варфарина был предпочтителен (CHA2DS2-VASc ≥ 1)
Защита пациентов с ФП от тромбоэмболий в
России
Плохой контроль МНО повышает риск развития
инсульта в реальной клинической практике
% пациентов с без инсульта
Выживаемость при инсульте у 37 907 пациентов с ФП - Исследовательская База
Данных Общей Врачебной Практики Великобритании (27 458 пациентов, принимавших
варфарин и 10 449 пациентов, не получавших антитромботическую терапию)
100
% TTR
95
> 70
90
61-70
85
51-60
41-50
80
31-40
Без варфарина
75
<30
I
I
I
0
20
40
Месяцы
I
I
I
60
80
100
Adapated from Gallagher et al. Thromb Haemost 2011;106:968-77.
Новые пероральные антикоагулянты
Дабигатран
Апиксабан
Ривароксабан
Дабигатрана этексилат (Прадакса®)
RE-LY
(The Randomized Evaluation of Long-Term
Anticoagulation Therapy trial)
•
•
•
•
951 центр из 44 стран мира. 18113 пациентов с ФП (примерно поровну
с пароксизмальной, персистирующей и хронической) и хотя бы одним
из следующих факторов риска: инсульт или ТИА в анамнезе, ФВ ≤
40%, ХСН ≥ II ф.кл., возраст ≥ 75 лет. Для более «молодых» (65-74 лет) наличие СД, АГ или ИБС.
Средняя сумма баллов по шкале CHADS2 = 2,1.
Критерии исключения: гемодинамически значимые пороки, протезы
клапанов, первые 2 недели после инсульта или 6 месяцев после
тяжелого инсульта, внутричерепное кровотечение в анамнезе,
клиренс креатинина менее 30 мл/мин и активные заболевания печени.
Со стандартным лечением варфарином сравнивались
эффективность и безопасность двух доз дабигатрана этексилата: 110
и 150 мг 2 раза в сутки. Показатель, отражающий адекватность
антикоагулянтной терапии варфарином - время нахождения МНО в
границах терапевтического диапазона. Оно составило 64%.
Исследование продолжалось около двух лет.
Ривароксабан (Ксарелто®)
ROCKET-AF
(The Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial
Fibrillation).
•
•
•
•
•
•
•
1100 центров из 45 стран. 14264 пациента с ФП в возрасте 18 лет и старше.
Критерии включения: наличие в анамнезе инсульта, ТИА, системной
эмболии вне ЦНС или ≥ 2 из следующих факторов: ХСН или ФВ ≤ 35%, АГ,
возраст ≥ 75 лет, сахарный диабет.
Доля больных, имевших только два перечисленных фактора риска, была
ограничена до 10%. Инсульт, ТИА или системную ТЭ до включения в
исследование перенесли более половины пациентов (55%).
Средняя сумма баллов по шкале CHADS2 составила 3,5.
Критерии исключения: гемодинамически значимый митральный стеноз,
протезы клапанов, внутричерепные кровотечения в анамнезе,
инвалидизирующий инсульт в ближайшие 3 мес, любой инсульт в
ближайшие 2 нед или ТИА в ближайшие 3 сут, клиренс креатинина менее
30 мл/мин, клинически значимые заболевания печени.
Доза ривароксабана 20 мг/сут или 15 мг/сут при клиренсе креатинина от 30
до 49 мл/мин. Для группы варфарина целевой диапазон МНО был от 2,0
до 3,0. Время нахождения МНО в границах терапевтического диапазона
составило в среднем 55%.
Продолжительность исследования составила около 42 месяцев.
Апиксабан (Эликвис®)
ARISTOTLE
(The Apixaban for Reduction in Stroke and Other
Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation).
• Более 1000 центров из 40 стран, 18201 пациент с ФП или ТП ≥ 18 лет.
• Критерии включения – по крайней мере один из следующих: возраст ≥ 75
лет, наличие в анамнезе инсульта/ТИА/системной эмболии вне ЦНС,
клиника недостаточности кровообращения в предшествующие 3 месяца
или ФВ ≤ 40%, АГ или сахарный диабет, требующие медикаментозной
коррекции.
• Критерии исключения: умеренный или тяжелый митральный стеноз,
протезы клапанов, внутричерепное кровотечение в анамнезе, первая
неделя после ИИ, прием ацетилсалициловой кислоты ˃ 165 мг/сут или в
комбинации с клопидогрелом, клиренс креатинина < 25 мл/мин,
выраженное заболевание печени.
• Средний балл по шкале CHADS2 - 2,1, инсульт/ТИА или ТЭ до включения в
исследование перенесли 19% пациентов. Ранее принимали варфарин 57%
больных, 31% при включении принимали аспирин.
• Первичная конечная точка эффективности: суммарная частота любого
инсульта и системных тромбоэмболий. Вторичная конечная точка – смерть
от всех причин. Первичная конечная точка безопасности: большие
кровотечения. Средняя продолжительность исследования -1,8 лет.
Эдоксабан (Савейса®)
ENGAGE AF-TIMI 48
(Edoxaban versus Warfarin in Patients with
Atrial Fibrillation).
•
•
•
•
•
•
•
•
1393 центра из 46 стран, 21105 пациентов 21 года и старше с ФП.
Критерий включения: 2 и более балла по шкале CHADS2.
Критерии исключения: ФП вследствие обратимой причины, клиренс
креатинина менее 30 мл/мин, высокий риск кровотечения, использование
двойной антиагрегантной терапии, умеренный или тяжелый митральный
стеноз, иные показания к терапии антикоагулянтами, ОКС, реваскуляризация
или инсульт в течение 30 дней перед рандомизацией и невозможность
придерживаться протокола исследования.
Средний балл по шкале CHADS2 составил 2,8, т.е. больше, чем в исследованиях
с дабигатраном и апиксабаном, но меньше, чем в исследовании м
ривароксабаном.
Первичная конечная точка эффективности: суммарная частота любого
инсульта и системных тромбоэмболий.
Первичная конечная точка безопасности: большие кровотечения.
Вторичные композитные конечные точки: - инсульт, системная эмболия или
кардиоваскулярная смерть (включая кровотечения); - инфаркт миокарда,
инсульт, системная эмболия или кардиоваскулярная смерть; - инсульт,
системная эмболия или смерть от любой причины.
Средняя продолжительность исследования составила 2,8 года.
Соображения по выбору перорального
антикоагулянта (в соответствии с национальными
Рекомендациями по диагностике и лечению ФП)
1. Пациенты с ФП в исследованиях с новыми пероральными антикоагулянтами
различались по риску инсульта, определяемого по шкале CHADS2: в
исследовании с ривароксабаном риск инсульта оказался выше (3,5 по шкале
CHADS2), чем с апиксабаном и дабигатраном (2,1 по шкале CHADS2).
2. По эффективности в отношении снижения совокупной частоты инсульта и
артериальных ТЭ апиксабан и дабигатран в дозе 150 мг 2 раза/сут превосходят
варфарин, а эффективность дабигатрана в дозе 110 мг 2 раза/сут и ривароксабана
сравнима с варфарином.
3. Преимущество перед варфарином в отношении снижения ОР ишемического
инсульта/инсульта неуточнённой этиологии отмечено только у дабигатрана в дозе
150 мг 2 раза/сут.
4. При учете совокупной частоты крупных кровотечений безопасность
дабигатрана в дозе 150 мг 2 раза/сут и ривароксабана сравнима с варфарином, а
апиксабана и дабигатрана в дозе 110 мг 2 раза/сут имеет преимущество перед
варфарином.
5. При сравнении с варфарином использование обеих доз дабигатрана,
ривароксабана и апиксабана сопряжено с более низким ОР геморрагического
инсульта и внутричерепных кровотечений; при использовании дабигатрана в дозе
150 мг 2 раза/сут и ривароксабана повышается ОР крупных кровотечений из ЖКТ.
Риск тромбоэмболических осложнений по шкале
CHADS2 в исследованиях
ROCKET AF, RE-LY и ARISTOTLE
CHADS2
≤1
2
3–6
1. Patel MR et al. N Engl J Med. 2011;365(10):883–891; 2. Connolly SJ et al. N Engl J Med. 2009;361(12):1139–1151;
3. Granger CB et al. N Engl J Med. 2011;365(11):981–992; 4. Edoxaban FDA Briefing Document page 158/398.
4. FDA Briefing Document page 158/398
Контроль за пациентами в рандомизированных
исследованиях и в реальной клинической практике
Рандомизированные клинические исследования
Жесткая схема процедур и контроль за пациентами
Реальная Клиническая Практика
Низкая степень контроля за пациентами
30
Garrison LP et al; Using Real-World Data for Coverage and Payment Decisions: The ISPOR Real-World Data Task Force Report; Value in Health;
2007: 10(5); pp 326-335
Каково качество терапии варфарином: клинические
исследования vs реальная клиническая практика?
Пациенты, соответствовавшие
критериям включения
и получавшие варфарин (%)
Клиническое
исследование1
Клиническая
практика2,3
66%
44%
38%
25%
18%
9%
<2.0
2.0–3.0
МНО
>3.0
МНО = международное нормализованное отношение ; *ВТД = время поддержания МНО в терапевтическом диапазоне
(МНО 2.0–3.0).
1. Kalra L, et al. BMJ 2000;320:1236-1239; *Комбинированные данные: до 83–71% в отдельных исследованиях.
2. Samsa GP, et al. Arch Intern Med 2000;160:967-973. 3. Matchar DB, et al. Am J Med 2002;113:42-51.
RE-LY®2-5
Medicare1
Дабигатрана этексилат
ОР: 0.97
P=0.50
ОР: 0.86
P=0.006
ОР: 1.28
P<0.001
HR: 0.80
P=0.02
ОР: 0.92
P=0.29
HR: 0.34
P<0.001
ОР: 0.94
P=0.41
ОР: 0.88
P=0.05
ОР: 1.48
ОР: 0.76
P=0.001
ОР: 1.27
ОР: 0.41
P=0.03
P=0.12
P<0.001
Дозировки препарата Прадакса® для профилактики инсульта и системных эмболий у взрослых пациентов с неклапанной ФП: 150
Дозировки препарата Прадакса® для профилактики инсульта и системных эмболий у взрослых пациентов с неклапанной ФП: 150
Дозировки препарата Прадакса® для профилактики инсульта и системных эмболий у взрослых
пациентов с неклапанной ФП, зарегистрированные в США:150 мг 2 р/день и 75 мг 2 р/день
*Результаты
основаны на объединенном анализе доз 75 мг и 150 мг без стратификации по дозам. ОР по
сравнению с варфарином.
1. Graham DJ et al. Circulation 2014; doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012061; 2. Connolly SJ et al. N Engl J Med
2009;361:1139–51; 3. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6; 4. Pradaxa®: EU SPC, 2014; 5. Connolly SJ et
al. N Engl J Med 2014; 371:1464–5,
32
Ривароксабан
XANTUS
ROCKET AF
CHADS2
Инсульт в
анамнезе#
2.0
19%
CHADS2
Инсульт в
анамнезе#
3.5
55%
#,
Включая инсульт/ТИА и системную эмболию
1. Patel MR et al, N Engl J Med 2011;365:883–891; 2. Camm AJ et al, Eur Heart J 2015; doi: 10.1093/eurheartj/ehv466
Портрет ТИПИЧНОГО российского пациента с
фибрилляцией предсердий в реальной клинической
практике*
• Мужчина в
возрасте старше
55 лет или
женщина старше
65 лет
• Среднее число
сопутствующих
диагнозов
сердечнососудистой
патологии у
больных с ФП
составляет 3,9
• Сахарный
диабет 21%
• Хроническая
болезнь
почек 47%
CHA2DS2VASc = 4,62 !
HAS-BLED = 2,99
Диагностика, лечение, сочетанная сердечно-сосудистая патология и сопутствующие заболевания у больных с диагнозом
«фибрилляция предсердий» в условиях реальной амбулаторно-поликлинической практики (по данным РЕгистра
КардиоВАскулярных ЗАболеваний РЕКВАЗА) М.М. Лукьянов, С.А. Бойцов, C.С. Якушин, С.Ю. Марцевич и др.
Расчет клиренса креатинина
Формула Кокрофта-Голта (Cockroft-Gault)
1,228 Х [140 – возраст] Х вес тела (кг) Х 0,85 (для женщин)
креатинин плазмы (мкмоль/л)
Приблизительный расчет (для ленивых)
[140 – возраст] Х вес тела (кг)
креатинин плазмы (мкмоль/л)
Креатинин сыворотки 130 мкмоль/л
Мужчина 35 лет, вес 95 кг
Женщина 78 лет, вес 64 кг
Клиренс креатинина=94,4 мл/мин
Клиренс креатинина=30,5 мл/мин
http://medic.ossn.ru/materials/formulas/izmerenie-SKF/formula-Kokrofta-Golta/
http://www.dr-denisov.ru/blog/2010-04-18-257
Применять препарат с осторожностью, а также
использовать его более низкую дозу 110
мг
дважды в сутки, следует:
• при высоком риске кровотечений (индексе HAS-BLED ≥ 3);
• при умеренно выраженной ХПН с клиренсом креатинина от 30
до 49 мл/мин;
• при наличии лишь 1 неосновного клинически значимого
фактора риска инсульта;
• при одновременном применении препарата с сильными
ингибиторами Р-гликопротеина, такими, как амиодарон,
хинидин и верапамил (сочетание с дронедароном
противопоказано);
• при наличии гастрита, эзофагита или гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни;
• при возрасте пациентов ˃ 80 лет, с осторожностью – при
возрасте 75-80 лет.
Мужчина 35 лет, вес 58 кг. Клиренс креатинина – 58 мл/мин.
Доза дабигатрана этексилата 300 мг/сут.
Применять препарат с осторожностью, а также
использовать его более низкую дозу
15 мг в сутки, следует:
• при высоком риске кровотечений (индексе HAS-BLED ≥ 3);
• при ХПН с клиренсом креатинина от 15 до 49 мл/мин (при
клиренсе креатинина менее 15 мл/мин ривароксабан не
назначают);
• при одновременном применении препарата с сильными
ингибиторами CYP3A4 и Р-гликопротеина (кетоконазол,
ритонавир, дифенин, карбамазепин, антибиотики
кларитромицин и эритромицин и др).
Осторожность необходима при лечении больных с
повышенным риском кровотечения, в т.ч. при врожденных и
приобретенных заболеваниях, приводящих к кровотечениям, плохо
контролируемой АГ, язвенной болезни ЖКТ в стадии обострения или
недавно перенесенным обострением, сосудистой ретинопатии, недавно
перенесенных кровоизлияниях и операциях (нейрохирургических,
офтальмологических и др).
Мужчина 35 лет, вес 58 кг. Клиренс креатинина – 58 мл/мин.
Доза ривароксабана 20 мг/сут.
Применять препарат с осторожностью, а также
использовать его более низкую дозу
2,5 мг 2 раза в сутки
следует при наличии любых двух факторов риска из следующих трех: возраст ≥
80 лет, вес ≤ 60 кг, уровень креатинина >1.5 мг/дл (133 млмоль/л).
Кроме того, осторожность и применение более низкой дозы необходимы при тех
же обстоятельствах, которые были описаны для ривароксабана:
- высокий риск кровотечений (индексе HAS-BLED ≥ 3);
- ХПН с клиренсом креатинина от 15 до 49 мл/мин (при клиренсе креатинина
менее 15 мл/мин апиксабан не назначают);
- одновременное применение апиксабана с сильными ингибиторами CYP3A4 и Ргликопротеина (кетоконазол, ритонавир, дифенин, карбамазепин, антибиотики
кларитромицин и эритромицин). Осторожность необходима при лечении
больных с повышенным риском кровотечения, в т.ч. при врожденных и
приобретенных заболеваниях, приводящих к кровотечениям, плохо
контролируемой АГ, язвенной болезни ЖКТ в стадии обострения или недавно
перенесенным обострением, сосудистой ретинопатии, недавно перенесенных
кровоизлияниях и операциях (нейрохирургических, офтальмологических и др).
Мужчина 35 лет, вес 58 кг. Клиренс креатинина – 58 мл/мин.
Доза апиксабана 10 мг/сут.
Расчет клиренса креатинина
Формула Кокрофта-Голта (Cockroft-Gault)
1,228 Х [140 – возраст] Х вес тела (кг) Х 0,85 (для женщин)
креатинин плазмы (мкмоль/л)
1,228 Х 105 Х 58
134
= 58
Женщина 70 лет, вес 70 кг. Клиренс креатинина 39 мл/мин.
Доза дабигатрана этексилата 220 мг/сут.
Женщина 70 лет, вес 70 кг. Клиренс креатинина 39 мл/мин.
Доза ривароксабана 15 мг/сут.
Женщина 70 лет, вес 70 кг. Клиренс креатинина 39 мл/мин.
Доза апиксабана 5 мг/сут.
Расчет клиренса креатинина
Формула Кокрофта-Голта (Cockroft-Gault)
1,228 Х [140 – возраст] Х вес тела (кг) Х 0,85 (для женщин)
креатинин плазмы (мкмоль/л)
1,228 Х 70 Х 70 Х 0,85
= 39
130
Типичный российский пациент с ФП
Амбулаторный пациент с ФП*


Большинство пациентов старше 75 лет
Среднее число диагнозов сердечнососудистой патологии 4
Среднее количество препаратов,
принимаемых по поводу ССЗ 3.6±1.8
 Средняя сумма балов по шкалам:

 CHA2DS2VASc = 5±1,6
 HAS-BLED = 3±1
Стационарный пациент с ФП**
Средний
возраст 72,1±10,6 лет
Сопутствующие
диагнозы:
 56% - ХСН
 94% - артериальная гипертония
 15% - сахарный диабет
 29% - острый ИМ или ИМ в анамнезе

CHA2DS2-VASc >3 баллов
80,3%
Таких пациентов обычно сложно лечить
в связи с высоким риском как инсульта, так и кровотечений, большим
количеством сопутствующих диагнозов и принимаемых препаратов
*Лукьянов М.М., Бойцов С.А., Якушин C.C., Марцевич С.Ю., Воробьев А.Н., Загребельный А.В., Харлап М.С., Переверзева К.Г., Правкина Е.А., Сердюк
С.Е., Деев А.Д., Кудряшов Е.Н. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2014;10(4):366-377. DOI:10.1234/1819-6446-2014-4-366-377
** А.Д.Эрлих, Давыденко М.Н., Маслова Е.С., Саляхова Т.Ю., Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)
и антикоагулянтная терапия в московской городской больнице. Однодневный скрининг, Атеротромбоз, 2013. Доступно по http://www.athero.ru/AFhosp_cross_sect-web.htm
ФП- фибрилляция предсердий, ССЗ- сердечно-сосудистые заболевания, ИМ- инфаркт миокарда, ХСН- хроническая сердечная недостаточность
•
P-гликопротеин – белок, осуществляющий транспорт через клеточную
мембрану. Это АТФ-зависимый насос, локализованный на
цитоплазматических мембранах различных клеток и осуществляющий
выброс во внеклеточное пространство любых чуждых веществ, в том
числе и лекарственных.
•
В кишечнике P-гликопротеин транспортирует лекарства из клетки в
просвет кишки, в печени – из гепатоцитов в желчь, в почках – из
эпителия почечных канальцев в мочу. Участвует в транспорте новых
пероральных антикоагулянтов.
•
Многие лекарственные вещества, в том числе, например,
антиаритмики амиодарон, верапамил, дронедарон, хинидин и
некоторые другие препараты, являются в большей или меньшей
степени ингибиторами P-гликопротеина и могут оказывать влияние на
концентрацию антикоагулянтов.
•
Медикаменты, которые могут использоваться в том числе и для
лечения больных с фибрилляцией предсердий, могут повлиять на
активность еще одного транспортного белка, субстратом которого
являются антикоагулянты. Это белок резистентности рака молочной
железы (BCRP - breast cancer resistance protein).
•
Цитохром P450 - большая группа ферментов, отвечающая за
метаболизм чужеродных органических соединений и лекарственных
препаратов.
•
Ферменты семейства цитохрома Р450 осуществляют окислительную
биотрансформацию многих классов лекарственных веществ, в том
числе – в той или иной степени - антикоагулянтов.
•
Все изоформы цитохрома Р450 объединены в семейства: CYP1, CYP2,
CYP3. Внутри семейств выделены подсемейства A, B, C, D, E. В
пределах подсемейств изоформы обозначены порядковым номером.
Например, CYP3A4 – наименование 4-го по порядку цитохрома
подсемейства «А», семейства «3».
•
Всего существует около 250 различных видов цитохрома Р450, из них
примерно 50 — в организме человека, но только шесть имеют
отношение к метаболизму лекарств. Один из них, CYP3A4, участвует в
метаболизме новых пероральных антикоагулянтов. Поэтому его
ингибиторы или, напротив, индукторы могут самым существенным
образом повлиять на концентрацию этих препаратов в плазме.
Действия, которые следует предпринимать
в случаях ЛВ
Уровни опасности:
•
Красный – противопоказано/ не рекомендовано к применению
•
Оранжевый – нужна коррекция дозы НОАК
– дабигатран: со 150 мг до 110 мг 2 р/д
– ривароксабан: с 20 мг до 15 мг 1 р/д
– апиксабан:
с 5 мг до 2,5 мг 2 р/д
•
Желтый – подумайте о снижении дозы при наличии двух сопутствующих
желтых взаимодействий
•
Штриховка - данные отсутствуют
•
Коричневый – противопоказано вследствие снижения концентрации
препарата в плазме.
•
Синий – совместное назначение возможно согласно инструкции по
применению, несмотря на снижение концентрации препарата в плазме
H. Heidbuchel et al. Europace 2015 doi:10.1093/europace/euv309
Возможные лекарственные взаимодействия –
влияние на уровни НОАК в плазме часть 1
Взаимодействие
Дабигатран
Апиксабан
Эдоксабан
Ривароксабан
Антиаритмические
препараты
Амиодарон
Умеренный
конкурент за P-гп
+12–60%
Нет ФК данных
+40%
Незначительный
эффект (с
осторожностью если
КК <50 мл/мин)
Дигоксин
Конкурент за P-гп
Не влияет
Нет данных
Не влияет
Не влияет
Дилтиазем
Конкурент за P-гп/
слабый ингибитор
CYP3A4
Не влияет
+40%
Нет данных
Незначительный
эффект (с
осторожностью
если КК 15-50
мл/мин)
Дронедарон
Конкурент за P-гп/
ингибитор CYP3A4
+70–100% (США
2*75 мг если КК 3050 мл/мин )
Нет ФК и ФД
данных: с
осторожностью
+85% (сниженная
дозирока НОАС
+50%)
Умеренный
эффект, но нет
данных ФК и ФД: с
осторожностью
Нет данных
+77% (по
инструкции
коррекции дозы не
требуется)
Величина
повышения не
известна
Нет ФК данных
+53% (согласно
инструкции
коррекции дозы не
требуется)
Незначительный
эффект (с
осторожностью
если КК 15-50
мл/мин)
Куинидил
Верапамил
Конкурент за P-гп
Конкурент за P-гп/
слабый ингибитор
CYP3A4
+53%
+12–180%
Красный – противопоказаны/не рекомендованы; оранжевый – снизить дозу; желтый – подумайте о снижении дозы при наличии еще одного желтого
фактора; штриховка – данные не доступны; рекомендации основаны на фармакокинетических соображениях. Некоторые препараты могут снижать
плазменную концентрацию НОАК: коричневый – противопоказаны; синий – снижение клинически незначимо.
H. Heidbuchel et al. Europace 2015 doi:10.1093/europace/euv309
Возможные лекарственные взаимодействия –
влияние на уровни НОАК в плазме часть 2
Взаимодействие
Дабигатран
Апиксабан
Эдоксабан
Ривароксабан
Конкурент за P-гп/
ингибитор CYP3A4
+18%
Нет данных
Не влияет
Не влияет
+15–20%
Нет данных
+90% (сниженная
доза НОАС +50%)
+30–54%
-66%
-54%
-35%
up to -50%
Кокнкурент или
индуктор P-гп и
BCRP/CYP3A4
Нет данных
Сильное
повышение
Нет данных
До +153%
Флюконазол
умеренный
ингибитор CYP3A4
Нет данных
Нет данных
Нет данных
+42% (при
регулярном
приеме)
Кетоконазол;
итраконазол;
вориконазол;
позаконазол;
P-гп и BCRP/
CYP3A4
+140–150% %
(США 2*75 мг если
КК 30-50 мл/мин )
+100%
+87-95%
(сниженная доза
НОАС +50%)
до +160%
Другие кардиологические
препараты
Аторвастатин
Антибиотики
Кларитромицин
Эритромицин
Рифампицин
Умеренный
конурент за P-гп/
ингибитор CYP3A4
P-гп и BCRP/
CYP3A4/CYP2J2
Противовирусные
препараты
Ингибиторы протеаз
ВИЧ (ритонавир)
Противогрибковы
е препараты
Красный – противопоказаны; оранжевый – снизить дозу; желтый – подумайте о снижении дозы при наличии еще одного желтого фактора; штриховка
– данные не доступны; рекомендации основаны на фармакокинетических соображениях. Некоторые препараты могут снижать плазменную
концентрацию НОАК: коричневый – противопоказаны; синий – снижение клинически незначимо.
H. Heidbuchel et al. Europace 2015 doi:10.1093/europace/euv309
Возможные лекарственные взаимодействия –
влияние на уровни НОАК в плазме часть 3
Взаимодействие
Дабигатран
Апиксабан
Эдоксабан
Ривароксабан
Нет данных
+ 73%
Величина
повышения не
известна
Нет данных
+53%
Не влияет (но
фармакодинамич
ески удлиняет
время
кровотечения)
Нет данных
ЖК всасывание
-12-30%
Не влияет
Не влияет
Не влияет
P-гп и BCRP/
CYP3A4/CYP2J2
индукторы
-66%
-54%
-35%
до -50%
Иммуносупрессанты
Циклоспорин;
такролимус
Конкурент за P-гп
Не рекомендуется
НПВС
Напроксен
Конкурент за P-гп
Антациды
Брокаторы Н2 –
рец, ингибиторы
протонной помпы,
Al-Mg - гидроксид
Другие
карбамазепин;
фенобарбитал;
фенитоин;
зверобой
Красный – противопоказаны; оранжевый – снизить дозу; желтый – подумайте о снижении дозы при наличии еще одного желтого фактора; штриховка
– данные не доступны; рекомендации основаны на фармакокинетических соображениях. Некоторые препараты могут снижать плазменную
концентрацию НОАК: коричневый – противопоказаны; синий – снижение клинически незначимо.
H. Heidbuchel et al. Europace 2015 doi:10.1093/europace/euv309
Факторы, ассоциированные с повышением
уровней НОАК в плазме
Дабигатран
Возраст ≥ 80
лет
Возраст ≥ 75
лет
Масса тела ≤
60 кг
Повышение
уровня в плазме
Повышение
уровня в плазме
Повышение
уровня в плазме
Прочие
факторы,
повышающие
риск
кровотечений
Апиксабан
Эдоксабан
#
%
Ривароксабан
%
#
Фармакодинамические
взаимодействия – Антиагреганты, НПВП
Лечение системными стероидами
Прочие антикоагулянты
ЖК-кровотечения в анамнезе
Недавние операции в критической зоне (мозг, глаз)
Тромбоцитопения (например, химиотерапия)
HAS-BLED ≥ 3
Оранжевый – снизить дозу; желтый – подумайте о снижении дозы при наличии еще одного желтого фактора; штриховка
– данные не доступны; рекомендации основаны на фармакокинетических соображениях. # - коррекция дозы в случае
наличия 2 из 3 критериев – возраст старше 80 лет, вес менее 60 кг, креатинин сыворотки крови ≥1,5 мг/дл (5 мг→2,5 мг)
% - после подбора дозы в соответствии с весом и функцией почек коррекция дозы по возрасту не требуется,
H. Heidbuchel et al. Europace 2015 doi:10.1093/europace/euv309
Рекомендации по тактике при развитии
геморрагического или ишемического инсульта/ТИА у
пациентов, принимающих НОАК
ТИА или инсульт
Исключить внутричерепное
кровотечение (ВЧК) посредством КТ
или МРТ
Внутричерепное
кровоизлияние
Ишемический инсульт
ТИА
Через 1 день
Нетяжелый
инсульт
Через 3 дня
Инсульт средней
тяжести
Тяжелый инсульт
Исключить
геморрагическую
трансформацию
на 6 день
(КТ или МРТ)
Исключить
геморрагическую
трансформацию
на 12 день
(КТ или МРТ)
Начать через 6
дней
Начать через 12
дней
Предшествующая
антикоагуляция
Отсутствие
предшествующей
антикоагуляции
Причина
Причина
кровотечения и
кровотечения и
значимые факторы значимые факторы
риска НЕ МОГУТ
риска могут быть
быть излечимы
излечимы
Начать через 4-8
недель
Рассмотреть
возможность
окклюзии УЛП
H. Heidbuchel et al. Europace 2015 doi:10.1093/europace/euv309
Рекомендации по тактике при развитии
геморрагического или ишемического инсульта/ТИА у
пациентов, принимающих НОАК
ТИА или инсульт
Исключить внутричерепное
кровотечение (ВЧК) посредством КТ
или МРТ
Внутричерепное
кровоизлияние
Ишемический инсульт
ТИА
Через 1 день
Нетяжелый
инсульт
Через 3 дня
Инсульт средней
тяжести
Тяжелый инсульт
Исключить
геморрагическую
трансформацию
на 6 день
(КТ или МРТ)
Исключить
геморрагическую
трансформацию
на 12 день
(КТ или МРТ)
Начать через 6
дней
Начать через 12
дней
Предшествующая
антикоагуляция
Отсутствие
предшествующей
антикоагуляции
Причина
Причина
кровотечения и
кровотечения и
значимые факторы значимые факторы
риска НЕ МОГУТ
риска могут быть
быть излечимы
излечимы
Начать через 4-8
недель
Рассмотреть
возможность
окклюзии УЛП
H. Heidbuchel et al. Europace 2015 doi:10.1093/europace/euv309
Увеличение риска инсульта у пациентов с ФП и
инсультом/ТИА в анамнезе после перевода с терапии АВК
на дабигатран
ОР 0,64; 95%
ДИ 0,50-0,80
ОР 0,92; 95%
ДИ 0,73-1,15
ОР 1,99; 95%
ДИ 1,42-2,78
ОР 2,34; 95%
ДИ 1,60-3,41
АВК – антагонисты витамина К; ТИА – транзиторная ишемическая атака; ОР – отношение
рисков; ДИ - доверительный интервал
Torben Bjerregaard Larsen The American Journal of Medicine (2014) 127, 1172-1178
Риск кровотечений. Шкала HAS-BLED.
Обозначение
Клиническая характеристика
Присвоено
баллов
H
Артериальная гипертензия
A
Дисфункция почек и печени (1 балл каждая)
S
Инсульт
1
B
Кровотечение
1
L
Лабильное МНО
1
E
Возраст > 65 лет
1
D
Некоторые лекарства или алкоголь (1 балл
каждый)
1
1 или 2
1 или 2
Максимум 9
Высокий риск кровотечений - при количестве баллов
по шкале HAS-BLED ≥ 3.
Передозировка без кровотечения
• Недавний прием избыточной дозы антикоагулянта: активированный
уголь, чтобы снизить всасывание (стандартная доза для взрослых 30 50 г).
• Обдумать проведение анализов на свертываемость для оценки риска
возможного кровотечения.
• При отсутствии кровотечения - выжидательный подход.
200
табл.
Возможные меры в случае кровотечения
Кровотечение на НОАК
•
•
•
Легкое
кровотечение
Отложите или
отмените следующую
дозу
Пересмотрите
совместно
принимаемые
препараты
Уточнить время последнего приема НОАК
Взятие крови для оценки КлКр, Hg и WBC
Узнать о возможности быстрого лабораторного измерения
состояния коагуляции
Умеренное или тяжелое
кровотечение
+Поддерживающие меры:
• Механическая компрессия
• Эндоскопический гемостаз при ЖКК
• Хирургический гемостаз
• Восполнение жидкости (при необходимости коллоиды)
• При необходимости восполнение эритроцитов
• Свежезамороженная плазма (как плазмозаменитель)
• Восполнение тромбоцитов (при уровне тромбоцитов ≤60
х 109/л
Для дабигатрана
• Поддерживайте адекватный диурез
• Рассмотрите возможность гемодиализа
• Гемоперфузия через активированный уголь?
• Рассмотреть возможность назначения идрацизумаба 5 г
IV (ожидает регистрации)
Жизнеугрожающее
кровотечение
+КПК (напр., КоФакт®) 25
ЕД/кг;
по показаниям повторите
1-2 раза
аКПК (Фейба®) 50 МЕ/кг;
макс. 200 МЕ/сутки
((rFVIIa (НовоСэвен ®) 90
мкг/кг – нет данных о
дополнительных
преимуществах))
Для пациентов на
дабигатране:
идрацизумаба 5 г IV
(ожидает регистрации)
НОАК - новые оральные антикоагулянты; КлКр – клиренс креатинина; Hg – гемоклобин; WBC – лейкоциты; КПК – концентрат
протромбинового комплекса; аКПК – активированный концентрат протромбинового комплекса; rFVIIa - рекомбинантный VIIa
фактор
H. Heidbuchel et al. Europace 2015 doi:10.1093/europace/euv309
Классификация хирургических вмешательств по
степени риска кровотечения (часть I)
Категория риска
кровотечений
Вид вмешательства
•
Не требуется
прекращение приема
антикоагулянтов
Низкий риск
кровотечений
Стоматологические процедуры
-Экстракция 1-3 зубов
-Хирургия пародонта
-Вскрытие абсцесса
-Установка импланта
•
Офтальмологические операции (вмешательства по поводу
катаракты или глаукомы)
• Эндоскопия диагностическая, без хирургического
вмешательства
• Поверхностные операции (напр., небольшие
дерматологические вмешательства, вскрытие абсцесса)
• Эндоскопия с биопсией
• Биопсия простаты или мочевого пузыря
• ЭФИ, катетерная абляция при правосторонней НЖТ
• Некоронарная ангиография (при коронарной ангиографии и
ОКС см. раздел по ФП и ОКС
• Имплантация кардиостимулятора или ИКД (кроме сложных
анатомических условий, напр. ВПС (врожденные пороки
сердца)
При принятии коллегиального решения о проведении инвазивной процедуры или хирургического вмешательства
необходимо индивидуально оценить риск ивозникновения кровотечения и тромбоэмболических осложнений
H. Heidbuchel et al. Europace 2015 doi:10.1093/europace/euv309
Классификация хирургических вмешательств по
степени риска кровотечения (часть II)
Категория риска
Виды вмешательств
•
•
Высокий риск
кровотечений
Вмешательства с высоким
риском кровотечений и
ТЭО*
•
•
•
•
•
•
•
Катетерная абляция (в т.ч.. сложная
левосторонняя аблация)
Спинальная или эпидуральная анестезия,
люмбальная пункция,
Биопсия почек, печени
Серьезные ортопедические операции
Абдоминальная хирургия
Торакальная хирургия
Трансуретральная резекция простаты
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия
Сложная левосторонняя аблация (PVI;
варианты VT аблации)
При принятии коллегиального решения о проведении инвазивной процедуры или хирургического
вмешательства необходимо индивидуально оценить риск ивозникновения кровотечения и
тромбоэмболических осложнений
* Время приема последней дозы препарата может варьировать от ≥ 24 до 1 часа перед
вмешательством .
H. Heidbuchel et al. Europace 2015 doi:10.1093/europace/euv309
Последний прием препарата перед плановым хирургическим
вмешательством
Дабигатран
Апиксабан
Эдоксабан
Ривароксабан
↓ риск ↑ риск ↓ риск ↑ риск ↓ риск ↑ риск ↓ риск ↑ риск
КлКр ≥80 мл/мин
≥24 час
≥48 час
≥24 час
≥48 час
Нет
данных
Нет
≥24 час ≥48 час
данных
КлКр 50–80
мл/мин
≥36 час
≥72 час
≥24 час
≥48 час
Нет
данных
Нет
≥24 час ≥48 час
данных
КлКр 30–50
мл/мин
≥48 час
≥96 час
≥24 час
≥48 час
Нет
данных
Нет
≥24 час ≥48 час
данных
КлКр 15–30
мл/мин
Не
показан
Не
показан
≥36 час
≥48 час
Нет
данных
Нет
≥36 час ≥48 час
данных
Возобновление терапии новыми пероральными
антикоагулянтами после хирургического вмешательства
•
•
•
•
•
При выполнении процедур с немедленным и полным гемостазом прием нового
перорального антикоагулянта можно возобновить через 6-8 часов после
вмешательства.
То же касается атравматичной спинальной и эпидуральной анестезии или
«чистой», т.е. без попадания в кровеносный сосуд, люмбальной пункции.
При многих хирургических вмешательствах возобновление антикоагулянтной
терапии в полной дозе в течение первых 48-72 часов после процедуры может
нести риск кровотечения, перевешивающий риск тромбоэмболических
осложнений.
Врачам необходимо учитывать отсутствие специфичного антидота в случае
возникшего кровотечения, а также возможной необходимости повторного
вмешательства.
Если процедура связана с иммобилизацией, для профилактики тромбозов
разумным считается сначала применение низкомолекулярных гепаринов в
сниженной или промежуточной дозе через 6-8 часов после хирургического
вмешательства в случае достижения гемостаза, в то время как применение
новых пероральных антикоагулянтов откладывают на 48-72 часа после
процедуры.
Новые пероральные антикоагулянты при экстренном
хирургическом вмешательстве
• При необходимости экстренного хирургического вмешательства
применение нового перорального антикоагулянта следует отменить.
• При возможности операция должна быть отложена на 12 часов, а
лучше 24 часа после заключительной дозы препарата.
• При опасениях относительно своевременного снижения
антикоагулянтного эффекта (почечная недостаточность и др.)
возможен анализ типичных параметров коагулограммы (АЧТВ для
прямых ингибиторов тромбина, протромбиновое время для
ингибиторов Xa фактора).
• Если хирургическое вмешательство отсрочить невозможно, риск
кровотечения должен быть соотнесен с необходимостью экстренной
процедуры.
Новые пероральные антикоагулянты при катетерной
аблации фибрилляции предсердий
COMPARE: непрерывная терапия АВК сопровождается меньшей
частотой осложнений в сравнении с «гепариновым мостом» при
проведении аблации у пациентов с ФП
Снижение относительного риска, %
Инсульт/ТИА
«Малые»
кровотечения
Большие
кровотечения
RRR – 50%,
p=0.31
RRR – 95%,
p<0.001
RRR – 81%,
p<0.001
RRR – relative risk reduction (cнижение относительного риска)
Luigi Di Biase et al. Circulation. 2014;129:2638-2644
Подходы к антикоагулянтной терапии при
проведении катетерной аблации у пациентов с
ФП
Рекомендации ESC 2012г.
Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2013г.
Рекомендации
Если планируется катетерная аблация при ФП
следует рассмотреть продолжение
применения пероральных антикоагулянтов
(антагонистов витамина К) во время
процедуры, поддерживая значения МНО на
уровне 2,0.
Класс
Уровень
IIa
B
Camm AJ et al, Eur Heart J 2012;33:2719–2747; Сулимов В.А Российский кардиологический журнал. 2013; 4 (102); приложение 3
Непрерывная терапия ривароксабаном
в сравнении с непрерывной терапией
антагонистами витамина К у пациентов
с неклапанной ФП при проведении
катетерной аблации
Планируется
ЧПЭхоКГ или
ВСЭхоКГ
R
1–7 дней
1:1
Достаточная
антикоагуляция
Ривароксабан
20 мг 1 р/с
R
Недостаточная
антикоагуляция
4–5 weeks
1:1
АВК (МНО 2–3)
Ривароксабан 20 мг
1 р/с
30±5 дней
АВК (МНО
2–3)
АВК
(МНО
2–3)
АВК (МНО 2–3)
Катетерная
абляцияd
Пациенты с
пароксизмальной,
персистирующей
или
длительно
персистирующей
неклапанной ФП,
которым
планируется
катетерная абляция
Ривароксабан
20 мг 1 р/с
Ривароксабан 20 мг
1 р/с
30±5 дней
АВК
(МНО 2–3)
Окончание
терапии
Гепарин в/в, АЧТВ 300-400 сек. (целевое
300-325 сек.)
НОАК – новые оральные антикоагулянты; ФП – фибрилляция предсердий; ВСЭхоКГ- внутрисердечная
эхокардиография; ЧПЭхоКГ– чреспищеводная эхокардиография, R – рандомизация; АВК – антигонисты
витамина К;
1. Naccarelli et al, 2014; 2. www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01729871
Завершение лечения
N=248
Катетерная
абляцияd
Многоцентровое рандомизированное открытое
исследование IIIb фазы с активным контролем
VENTURE AF
Заключение
• VENTURE AF единственное закончившееся к
настоящему времени рандомизированное
клиническое исследование НОАК у пациентов с
ФП при проведении катетерной аблации.
• Непрерывная терапия ривароксабаном также
безопасна и эффективна как и непрерывная
терапия АВК у пациентов с неклапанной ФП при
проведении катетерной аблации.
• Полученные результаты соотносятся с данными
реальной клинической практики, полученные для
ривароксабана (Проведено 13 обсервационных
исследований, включено более 6000 пациентов).
Cappato R et al. Eur Heart J 2015; doi:10.1093/eurheartj/ehv177 [E-Pub ahead of print]
Радиочастотная аблация при ФП
1. В качестве антикоагулянтов перед процедурой могут назначаться как АВК, так
и НОАК. В случае назначения АВК необходимо поддерживать не просто МНО в
пределах от 2,0 до 3,0. Время нахождения МНО в терапевтическом диапазоне
должно превышать 70%.
2. При назначении АВК предпочтительна непрерывная терапия.
3. Для пациентов с нормальной почечной функцией, которые находятся на
терапии НОАК, целесообразным является назначение последней дозы
препарата за 24 часа до процедуры.
4. Для некоторых пациентов может быть рассмотрена непрерывная терапия
НОАК (ривароксабаном, VENTURЕ AF).
5. У пациентов с синусовым ритмом и низким риском тромбоэмболических
осложнений (CHA2DS2-VASc = 0 для мужчин и = 1 для женщин) может быть
рассмотрено начало терапии НОАК в день процедуры после аблации.
6. Минимальная продолжительность антикоагулянтной терапии после аблации,
как для АВК, так и для НОАК, 2 месяца, далее в зависимости от риска
инсульта.
Радиочастотная аблация и имплантация ЭКС
1.
При проведении изолированной аблации кавотрикуспидального перешейка
АВК или НОАК следует назначать в непрерывном режиме. Минимальная
продолжительность терапии после успешной процедуры составляет 4 недели.
2. При проведении аблации по поводу правожелудочковой тахикардии не
требуется отмена АВК или НОАК у пациентов, которые уже получают эти
препараты (например, в связи с ФП).
3. При проведении аблации по поводу левожелудочковой тахикардии
рекомендуется отмена НОАК как минимум за 24 часа до процедуры (для
дабигатрана еще раньше).
4. При имплантации ЭКС и ИКД рекомендуется временная отмена терапии НОАК.
Временной промежуток определяется индивидуальными характеристиками
препарата. Предполагается, что возобновить терапию НОАК можно будет не
ранее чем через 24-48 часов после процедуры, учитывая соотношение риска
инсульта с одной стороны и гематомы в месте доступа с другой.
Кардиоверсия при фибрилляции предсердий
ФП ‹ 48 часов
Да
Нет
ПА или ЧПЭхоКГ
3 недели ПА
Гепарин
Гепарин
Кардиоверсия
СР
ФР
Нет
ФП
Нет тромба в
ушке ЛП
Тромб в
ушке ЛП
Если сохр.
тромб, контр.
ЧСС
3 недели
ПА
Кардиоверсия
СР
Да
ЧПЭхоКГ
ФП
4 недели ПА
Показания к ПА длительно
ПА длит. не показ.
Нет
ФР
Да
ПА длительно
Тактика применения НОАК у пациентов с
неклапанной ФП при проведении кардиоверсии
Необходимость в кардиоверсии
(электрической или медикаментозной)
Пациент получает НОАК ≥ 3-х недель
Спросить пациента относительно приверженности
к приему НОАК.
Зафиксировать ответ е в мед. документации
Предполагается
высокая
приверженность к
лечению
Сомнение относительно
приверженности или
предполагается
высокий
риск тромба в ЛП
-провести ЧПЭхоКГ
Пациент не получает антикоагулянтов
ФП ≤ 48 часов
Недостаточно данных
относительно безопасности
замены НМГ/НФГ на НОАК
Придерживаться
существующей локально
практики, например НМГ
и/или НФГ с/без ЧПЭхоКГ
ФП > 48 часов
Цель - ранняя
кардиоверсия
Начать прием
НОАК ≥ 4 часа до
к/в
Провести ЧПЭхоКГ
перед к/в*
В случае, если при ЧПЭхоКГ выявляются тромбы в левом предсердии: отложить
проведение к/в после более продолжительного периода антикоагуляции с повторным
ЧПЭхоКГ (нет данных относительно лучшей стратегии: переход на (гепарин+) АВК или
продолжение НОАК (исследования продолжаются)
Цель – поздняя
кардиоверсия
Лечение НОАК в
течении ≥ 3
недель,
удостовериться в
приверженности
Смотри «пациент
получает НОАК ≥
3 недель»
Кардиоверсия
Продолжить терапию НОАК как минимум 4 недели (далее в зависимости от оценки по шкале CHA2DS2-VASc
* - до получения большего количества данных из продолжающихся исследований; ЧПЭхоКГ – чреспищеводная эхокардиография;
НОАК - новые оральные антикоагулянты; АВК – антагонисты витамина К; ЛП – левое предсердие; ФП – фибрилляция предсердий;
НМГ – низкомолекулярные гепарины; НФГ – нефракционированный гепарин
H. Heidbuchel et al. Europace 2015 doi:10.1093/europace/euv309
Рандомизированное открытое многоцентровое исследование
с активным контролем в параллельных группах
Критерии включения: возраст ≥18 лет, неклапанная ФП >48 часов или неизвестной
R
2:1
Стратегии
кардиоверсии
Отсроченная
1–5 дней
АВК
Ривароксабан
20 мг. 1 р.д.*
R
≥21 дня
(max. 56 дней)
2:1
АВК
Ривароксабан
20 мг. 1 р.д.*
42 дня
АВК
Ривароксабан
20 мг. 1 р.д.*
42 дня
Окончание лечения
Ранняя#
Кардиоверсия
Ривароксабан
20 мг. 1 р.д.*
Кардиоверсия
давности, которым запланирована кардиоверсия.
OAК
Наблюдение
в течение 30
дней
АВК
*15 мг при КлКр 30–49 мл/мин; АВК с МНО 2.0–3.0; # предусматривалась протоколом только при
наличии адекватной антикоагуляции или при проведении неотложного ЧПЭхоКГ
Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2014;167:646–652; www.clinicaltrials.gov. NCT01674647
Рекомендации по лечению фибрилляции
предсердий AHA/ACC/HRS 2014 г.:
пероральные антикоагулянты
• Возможно применение при кардиоверсии при ФП ≥
48 часов или неизвестной длительности (класс
рекомендаций IIa);
• Рекомендованы перед или сразу после
кардиоверсии при ФП < 48 часов и высоком риске
развития инсульта (класс рекомендаций I);
• Могут применяться при кардиоверсии при ФП < 48
часов и низком риске развития инсульта (класс
рекомендаций IIb).
January et al, J Am Coll Cardiol 2014
Рекомендации по лечению фибрилляции
предсердий AHA/ACC/HRS 2014 г.:
пероральные антикоагулянты
• Возможно применение при кардиоверсии при ФП ≥
48 часов или неизвестной длительности (класс
рекомендаций IIa);
• Рекомендованы перед или сразу после
кардиоверсии при ФП < 48 часов и высоком риске
развития инсульта (класс рекомендаций I);
• Могут применяться при кардиоверсии при ФП < 48
часов и низком риске развития инсульта (класс
рекомендаций IIb).
January et al, J Am Coll Cardiol 2014
Диагноз
HAS-BLED
CHA2DS2-VASc
Рекомендации
4 недели – 6 мес. ТТ
Стабильная
ИБС
До 12 мес. ОАК + 1 АА
0-2
1 у мужчин или ≥ 2
ОКС
ОАК неопределенно долго
6 мес. ТТ
До 12 мес. ОАК +1 АА
ОАК неопределенно долго
1 у мужчин
Стабильная
ИБС
До 12 мес. ОАК + клопидогрель
ОАК неопределенно долго
4 недели – 6 мес. ТТ
≥3
≥2
До 12 мес. ОАК + 1 АА
ОАК неопределенно долго
4 недели - 6 мес. ТТ
ОКС
1 у мужчин или ≥ 2
До 12 мес. ОАК + 1 АА
ОАК неопределенно долго
АА = АСК 75-100 мг. в день или клопидогрель 75 мг 1 раз в день; ТТ – тройная терапия;
ОАК = АВК (МНО 2,0 – 2,5 или НОАК в меньшей из исследованных при ФП дозе
Действия в случае развития ОКС или проведении
планового ЧКВ у пациентов с ФП, принимающих НОАК
Пациент с ФП, получающий НОАК
ОКС
Плановое ЧКВ
Прекращение НОАК за ≥24 часа
до вмешательства
Рассмотреть альтернативы
-АКШ
-Баллонная ангиопластика
Периоперационная
антикоагулянтная терапия,
согласно локальной практике
Бивалирудин (предпочтителен)
НФГ (под контролем ACT/ АЧТВ
Избегать ингибиторов IIb/ IIIa
Тип стента
Предпочтительны новая генерация DES
или BMS
При поступлении прекратить прием НОАК;
нагрузочная доза АСК (150-300мг) + ингибиторы P2Y12 (за исключением
ослабленных пациентов с высоким риском кровотечений)
ИМпST
Первичное ЧКВ
предпочтительно
Радиальный доступ,
предпочтительны новая
генерация DES;
дополнительно НФГ,
НМГ, бивалирудин (вне
зависимости от
последней дозы НОАК;
избегать использования
Iib/IIIa ингибиторов (кроме
bail-out ситуаций )
ИМбпST
Тромболизис
Только при отсутствии
остаточного эффекта
НОАК (последний
прием и/или
параменты
коагуляции); избегать
НФГ или
эноксапарина, до
прекращения эффекта
НОАК
Не неотложный
сценарий
Неотложный
сценарий
Отсрочить ЧКВ; начать
терапию
фондапаринуксом
(предпочтительно) или
НМГ ≥12 часов после
последней дозы НОАК;
Избегать upstream
терапии
бивалирудином, НФГ,
или ингибиторами IIb/IIIa
Проводить
антитромботическую
терапию основываясь
на остаточном эффекте
НОАК (последняя доза,
КлКр, параметры
коагуляции
После прекращения введения парентеральных антикоагулянтов возобновить прием НОАК, в комбинации с
моно или ДААТ
Рассмотреть Дабигатран 110мг 2р/день, для пациентов, принимавших 150мг 2/день; если рассматриваются апиксабан 2.5мг 2р/день, Ривароксабан 15мг 1р/день или
Эдоксабан 30мг 1р/день: нет данных в отношении профилактике инсульта, если используются иные чем обычные критерии для уменьшении дозы (чаще всего КлКр)
Следует рассматривать ингибиторы протоновой помпы
Выписка с определенным планом антитромботической терапии
H. Heidbuchel et al. Europace 2015 doi:10.1093/europace/euv309
Плановое ЧКВ с
использованием
DEC нового
поколения или
BMS
Тройная
терапия
НОАК+А+К
1 год.
6 мес.
3 мес.
1 мес.
Выписка
Стандартные схемы длительной терапии пациентов с ФП,
получающих НОАК после ОКС или плановых ЧКВ
Двойная терапия НОАК+А или К
Монотерапия
НОАК
Альтернатива: только ДААТ, если CHA2DS2-VASc = 1 (мужчины) или 2 (женщины)
(только ИБС) и высокий риск кровотечений
ОКС
Тройная терапия НОАК+А+К
Двойная терапия НОАК+А+К
Монотерапия
НОАК
Факторы для сокращения периода комбинированной терапии
Некоррегируемый высокий риск кровотечений
Низкий атеротромботический риск (оценка по REACH или SYNTAX при плановом вмешательстве;
GRACE ≤ 118 при ОКС
ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство;
А –аспирин 100 мг.; К – клопидогрел 75 мг.;
НОАК – новые пероральные антикоагулянты;
ОКС – острый коронарный синдром; DES –
стент с лекарственным покрытием; BMS –
голометалические стенты; ФП – фибрилляция
предсердий
Факторы для увеличения периода комбинированной терапии
Первое поколение DES
Высокий атеротромботический риск (шкалы указанные выше; стентирование ствола левой
коронарной артерии, проксимальной части передней межжелудочковой артерии,
проксимальной бифуркации; повторные ИМ и др.) и низкий риск кровотечений
H. Heidbuchel et al. Europace 2015 doi:10.1093/europace/euv309
Назначение НОАК при ФП в сочетании с
патологией клапанов сердца и
Назначение НОАК
гипертрофической
кардиомиопатей
Состояние
Назначение
НОАК приемлемо
противопоказано
Механические протезы клапанов
сердца

Умеренный и тяжелый митральный
стеноз (обычно ревматической
этиологии)

Тяжелый аортальный стеноз

Данные ограничены. Большинству
проводится хирургическая коррекция.
Биологические протезы клапанов
сердца

(за исключением первых 3-х мес. после
операции)
Состояния после пластики
митрального клапана

(за исключением первых 3-6 мес. после
операции)
Чрескожная транслюминальная
аортальная вальвулопластика и
транскатетерная имплантация
аортального клапана

(однако, нет проспективных данных;
может понадобиться комбинация с
антиагрегантной терапией (учитывать
риск кровотечений)
Гипертрофическая кардиомиопатия

(однако, нет проспективных данных)
H. Heidbuchel et al. Europace 2015 doi:10.1093/europace/euv309
Благодарю за внимание!