задержка полового созревания
реклама
Задержка полового созревания к.м.н., доцент М.И. Базина Задержка полового созревания - отсутствие увеличения молочных желез до стадии Ма2по Таннеру к 13 годам и менархе к 15,5-16 годам жизни девочки, а также остановка развития вторичных половых признаков более чем на 18 мес или запаздывание менархе на 5 лет и более после своевременного начала роста молочных желез. Эпидемиология В популяции белого населения около 2-3% девочек в возрасте 12 лет и 0,4% девочек в возрасте 13 лет не имеют признаков полового созревания. Этиология Конституциональная ЗПС, как правило, имеет наследственный характер. В основе ЗПС при гипогонадотропном гипогонадизме лежит дефицит секреции гонадотрошных гормонов в результате врожденных или приобретенных нарушений центральной нервной системы (ЦНС). ЗПС отмечена у больных с кистами и опухолями ЦНС . ЗПС возникает у больных с аномалиями развития мозговых сосудов Этиология ЗПС сопровождает тяжелые хронические системные заболевания ЗПС может возникнуть у девочек при неполноценном питании ЗПС под воздействием отрицательных экологических факторов Этиология ЗПС при гипергонадотропном гипогонадизме Гонадная недостаточность приводит к ослаблению блокирующего влияния яичниковых стероидов на гипоталамогипофизарную область репродуктивной системы и к ответному повышению секреции гонадотропинов. Наиболее частая причина развития ЗПС при гипергонадотропном гипогонадизме — агенезия или дисгенезия гонад или' тестикул в критические периоды онтогенеза человека (первичный гипергонадотропный гипогонадизм). Классификация Конституциональная форма ЗПС Гипогонадотропный гипогонадизм Гипергонадотропный гипогонадизм Классификация Функциональная ЗПС у детей с хроническими соматическими заболеваниями ЗПС на фоне различных генетических аномалий Диагноз устанавливается на основании: отсутствие телархе после 13 лет отсутствие менархе после 15 лет; развитие вторичных половых признаков начинается в сроки, превышающие на 2,5 стандартных отклонения; остановка развития вторичных половых признаков более чем на 18 мес и отсутствие менархе через 5 лет после начала увеличения до Ма2 по Таннеру. Диагноз Диагностическое обследование проводят в возрасте не ранее 13 лет. При врожденных синдромах диагноз можно поставить и в допубертатном возрасте по характерным стигмам. Случаи своевременного развития молочных желез при отсутствии менархе у девочек старше 15 лет классифицируются как первичная аменорея. Диагноз Лабораторная диагностика Определение уровня ФСГ, ЛГ, эстрадиола и ДГЭАС (по показаниям тестостерона, кортизола, 17гидроксипрогестерона, прегненолона, прогестерона, СТГ, пролактина, ТТГ, свободного тироксина, антител к тиреопероксидазе) позволяет уточнить гормональные нарушения, лежащие в основе ЗПС. Лабораторная диагностика Проведение пробы с агонистами (аналогами) ГнРГ Определение уровня эстрадиола в венозной крови через 1—5 дней после введения аналога ГнРГ. Определение уровня ЛГ каждые 20—30 мин в ночные часы или суммарной суточной экскреции ЛГ с мочой. Инструментальная диагностика Эхография органов малого таза позволяет оценить исходную степень развития матки и яичников, в том числе выявить увеличение диаметра полостных фолликулов в ответ на пробу с агонистами ГнРГ у девочек с функциональной ЗПС Эхография щитовидной железы и внутренних органов Рентгенография левой кисти и запястья для определения костного возраста и прогноза роста. Инструментальная диагностика МРТ головного мозга Рентгенография черепа Дополнительные методы Цитогенетическое исследование (определение кариотипа). Денситометрия (рентгеновская абсорбциометрия) с определением минеральной плотности костной ткани показана всем девочкам с ЗПС с целью ранней диагностики остеопении и остеопороза. Дополнительные методы Офтальмоскопия имеет диагностическую ценность для диагностики специфического пигментного ретинита у больных с синдромом Лоренса— Муна— Барде—Бидля, дефектов цветового зрения и колобомы сетчатки у больных с синдромом Каллманна, ретинопатии у больных с ЗПС при сахарном диабете, хронической печеночной и почечной недостаточности, а определение полей зрения — степени повреждения перекреста зрительных нервов опухолями головного мозга. Дополнительные методы Проверка слуха при подозрении на изолированный дефицит гонадотропинов или синдром Тернера с минимальными клиническими проявлениями. Проверка обоняния при подозрении на синдром Каллманна у больных с гипогонадотропным гипогонадизмом. Определение аутоантител к антигенам яичников при подозрении на аутоиммунную природу яичниковой недостаточности. Дифференциальная диагностика • • • Конституциональная форма ЗПС Диагностические критерии Аналогичные темпы полового созревания и роста у родителей, в 2 раза чаще у матери. Отставание роста и массы тела с 3 до 6 мес жизни, что приводит к умеренной задержке физического развития в возрасте 2—3 лет. Рост соответствует 3—25-центильным показателям здоровых сверстниц. Дифференциальная диагностика • • • Конституциональная форма ЗПС Возможно уменьшение соотношения верхнего и нижнего сегментов тела за счет более длительного роста нижних конечностей при замедленном окостенении эпифизов трубчатых костей. Скорость линейного роста не менее 3,7 см/год. Пубертатный скачок роста менее выражен и приходится на возраст от 14 до 18 лет. Дифференциальная диагностика • • • Масса тела соответствует возрастным нормативам, но фигура остается инфантильной за счет слабого накопления подкожного жира на бедрах и ягодицах. Костный возраст отстает от хронологического на 1,6—4 года. Отсутствуют соматические аномалии, развитие всех органов и систем отстает на равное количество лет (ретардация). Дифференциальная диагностика Гипогонадотропный гипогонадизм В клинической картине признаки значительной ЗПС сочетаются с симптомами хромосомных заболеваний (при синдромах Каллманна, Прадера— Вилли, Лоренса—Муна—Барде—Бидля, Расселла—Сильвера и Хенда—ШюллераКрисчена), неврологической симптоматикой, характерными изменениями психического статуса (нервная анорексия и булимия), специфическими признаками эндокринных и тяжелых хронических соматических заболеваний. Синдром Каллманна ЗПС имеет выраженный характер. Наиболее частым признаком синдрома является аносмия или гипосмия. Возможны тугоухость, церебральная атаксия, нистагм, эпилепсия, а также пороки развития (расщелина губы или твердого неба, непарный резец верхней челюсти, аплазия или гипоплазия луковицы зрительного нерва и почки, укорочение костей пястья) Синдром Прадера-Вилли С раннего детства обнаруживают такие признаки, как мышечная гипотония новорожденных, приступы летаргии, гиперфагия, карликовость, уменьшение размеров рук и ног и укорочение пальцев, булимия и патологическое ожирение, Умеренная умственная отсталость, выраженное упрямство и занудство. Девочки имеют характерные черты лица (миндалевидный разрез близко Посаженных глаз, узкое лицо, треугольный рот). Синдром Лоренса-Муна-БардеБидля карликовость и раннее ожирение, пигментный ретинит и колобома сетчатки глаз. В числе других признаков заболевания присутствуют спастическая параплегия новорожденных полидактилия, кистозная дисплазия почек, умственная отсталость сахарный диабет. Синдром Хенда—Шюллера— Крисчена проявляется отставанием роста и ЗПС, несахарным диабетом и симптомами поражения соответствующих органов и тканей. При инфильтрации орбиты наблюдают экзофтальм; костей челюсти — потерю зубов; височных и сосцевидных костей — хронические средние отиты и снижение слуха; костей конечностей и ребер — эозинофильные гранулемы и переломы; во внутренних органах — симптомы множественного опухолевого роста. Синдром Расселла выраженное отставание физического развития с детства (карликовость) и отсутствие полового созревания. Осмотр девочек с ЗПС при синдроме Расселла позволяет выявить асимметрию развития скелета, в том числе лицевых костей черепа, характерное треугольное лицо за счет недоразвития нижней челюсти (гипогнатии) и пигментные пятна кофейного цвета на коже туловища. Врожденная мутации гена рецептора ГнРГ может быть предположен у девочек, не имеющих никаких других причин ЗПС, при обследовании которых определяют выраженные проявления дефицита эстрогенных влияний, нормальные или умеренно сниженные (обычно ниже 5 МЕ/л) уровни ЛГ и ФСГ, нормальные уровни других гормонов гипофиза, отсутствие аномалий развития. Гипергонадотропный гипогонадизм При синдроме Тернера и его вариантах наиболее «нагруженными» патологическими признаками являются больные с так называемой типичной формой дисгенезии гонад со структурными аномалиями единственной Х-хромосомы (Х-моносомией), особенно ее короткого плеча. У больных с синдромом Тернера часты отиты и снижение слуха, дальтонизм, врожденные пороки сердца, аорты и мочевыделительных органов. Лечение Показания к госпитализации Необходимость хирургического лечения. Неотложные состояния, связанные с декомпенсацией хронических соматических и эндокринных заболеваний, угрожаемое жизни истощение у длительно голодающих девочек. Лечение Немедикаментозное лечение Отсутствуют данные, подтверждающие целесообразность немедикаментозной терапии ЗПС. Коррекция пищевого поведения, соблюдение диеты, коррекция физической нагрузки имеют вспомогательное значение и эффективны у девочек с функциональной ЗПС Лечение Медикаментозное лечение Основные цели медикаментозного лечения после установления причины ЗПС: стимуляция пубертатного ростового скачка у больных с задержкой роста; восполнение дефицита женских половых гормонов; стимуляция и поддержание развития вторичных половых признаков; активизация процессов остеосинтеза; Лечение Медикаментозное лечение предупреждение возможных острых и хронических психологических, личных и социальных проблем; профилактика бесплодия и подготовка к деторождению. Лечение У низкорослых больных с гипо- и гипергонадотропным гонадизмом применяется соматропин (рекомбинантный гормон роста). Препарат назначают больным с ростовыми показателями ниже 5-й перцентили нормальной ростовой кривой. Препарат вводят ежедневно однократно подкожно на ночь. Лечение При подтвержденном дефиците эндогенного гормона роста суточная доза вводимого препарата составляет 0,07—0,1 МЕ/кг, или 2-3 МЕ/м2, что соответствует недельной дозе 0,5—0,7 МЕ/кг, или 14— 20 МЕ/м2. По мере роста девочки необходимо регулярно изменять дозу с учетом массы или площади поверхности тела. Лечение В целях улучшения ростового прогноза у низкорослых девочек с синдромом Тернера на фоне применения гормона роста можно назначить на 3-6 мес оксандролон (неароматизирующййся анаболический стероид), входящий в список сильнодействующих веществ, в дозе 0,05 мг/(кгхсут). Тиреоидная недостаточность эффективно устраняется левотироксином натрия, который назначается детям в возрасте старше 12 лет по 10-15 мкг/сут) (чаще по 150 мкг/сут). Лечение В целях устранения кортикотропной недостаточности при ЗПС на Фоне множественного дефицита тропных гормонов гипофиза показана заместительная терапия глюкокортикоидами короткого действия (гидрокортизон) в дозе 8-12 мг/(м2хсут) в 2 приема (2/3 суточной дозы утром и 1/3 суточной дозы вечером). Лечение При выявлении гиперпролактинемии следует применять агонисты дофамина (каберголин, бромокриптин, хинаголид). Доза препаратов и длительность терапии зависят от уровня пролактина в венозной крови. Лечение Терапию половыми стероидами, направленную на восполнение эстрогенного дефицита, начинают в возрасте 14—15 лет (костный возраст не менее 12 лет) по нарастающей схеме. Используют препараты, в состав которых входят синтетические, конъюгированные или натуральные эстрогены. В настоящее время принято использовать препараты, аналогичные натуральным эстрогенам. Лечение Начальная доза эстрогенов: эстрадиол в форме пластыря 0,975 мг/нед или геля 0,25 мг/сут, ЭЭ 5 (6,25) мкг/сут; конъюгированные эстрогены 0,3 мг/сут, назначают на 3—6 мес При отсутствии ответного кровотечения по типу менструации на протяжении первых 6 мес приема эстрогенов исходную дозу препарата увеличивают в 2 раза и дополнительно назначают прогестерон на 10—12 дней. Лечение При появлении ответного кровотечения следует перейти к моделированию менструального цикла назначением эстрогенов — эстрадиол в форме пластыря 0,1 мг/нед или геля 0,5 мг/сут, ЭЭ 10 (12,5) мкг/сут, эстрогены конъюгированные 0,625 мг/сут с добавлением препаратов, содержащих прогестерон, по следующей схеме: эстрогены принимаются 21 день с 7-дневным перерывом, а прогестерон — с 12-го по 21-й день приема эстрогенов. Лечение Хирургическое лечение Хирургическое вмешательство производят у больных с растущими устами и опухолями гипофиза, гипоталамической области и III желудочка мозга. Обязательное оперативное удаление гонад показано всем больным с гипергонадотропным гипогонадизмом при наличии Y-хромосомы в кариотипе. Показания к консультации других специалистов Консультация генетика при гипергонадотропной форме ЗПС для генеалогического и цитогенетического обследования. Консультация эндокринолога для уточнения диагноза, особенностей течения и терапии сахарного диабета, синдрома гиперкортицизма, патологии щитовидной железы, ожирения, а также для уточнения причин низкорослости и решения вопроса о возможности терапии рекомбинантным гормоном роста у больных с ЗПС. Показания к консультации других специалистов Консультация нейрохирурга для решения вопроса об оперативном лечении при выявлении объемных образований в головном мозге Консультация узких специалистовпедиатров Консультация психотерапевта для лечения нервной и психогенной анорексии и булимии. Консультация психолога для улучшения психосоциальной адаптации девочек с ЗПС. Дальнейшее ведение Все девочки с конституциональной ЗПС должны быть включены в группу риска по развитию дефицита минеральной плотности костной ткани и нуждаются в динамическом наблюдении до завершения периода полового созревания и раннего репродуктивного периода Больные с гипо- и гипергонадотропным гипогонадизмом нуждаются в пожизненной заместительной терапии половыми стероидами. Благодарю за внимание
