Бесплодие. 1. Определение ВОЗ
advertisement
Бесплодие. 1. Определение ВОЗ - Отсутствие зачатия при регулярной половой жизни у лиц репродуктивного возраста без применения контрацепции в течение 1 года За 3 месяца наступает беременность только у 30% здоровых пар. Раньше 4, 3, 2 года Шанс абсолютно здоровой пары ~20% на цикл. Бесплодие более 3 лет самостоятельное наступление беременности маловероятно Бесплодие 3. Распространенность WHO - 8-10% - ~ 80 млн США - 10-15% Россия ~ 14% (регионы > 16%) 15% - демографическое значение (WHO) Тенденции: увеличение за счет мужского бесплодия обращение женщин старшего репродуктивного возраста (> 40 лет) Influence of age on cumulative pregnancy rate Возрастная фертильность женщин 25 лет 35 лет 40 лет ФАКТОРЫ: 1. Снижение овариального резерва (возрастное, наследственное, ятрогенное) 2. Частота ошибок мейоза (на примере анеуплоидии по 21 хромосоме, прерывание раннего срока) Бесплодие. 2. Структура 30-40% - только женское бесплодие 10-30% - только мужское бесплодие мужской фактор в бесплодном браке 40 50% 90-е 2,1% в год 100 70млн\мл 30-е экология 15-30% - сочетание мужского и женского бесплодия 5-10% (20, 35%) - бесплодие неясного генеза (Collins et al. 1995: . 25,6%+5,4%+13,4%) Бесплодие.2.Структура бесплодия 1. – мужское бесплодие 2. - трубное и трубно-перитонеальное бесплодие 3. - эндокринные причины - ановуляция 4. - патология матки и эндометрия 5. - иммунологическое женское бесплодие(?) (шеечный фактор, индивидуальная несовместимость) 6. - сексуальные нарушения 7. - старший репродуктивный возраст (?) сочетание 1-7 Классификация эндокринного женского бесплодия WHO WHO I WHO II WHO III Ht-Hp Недостаточность (функциональные нарушения) НормоГонадоТропная Недостаточность ПервичноОвариальная недостаточность WHO VI WHO V WHO VII ГиперПРЛ ГиперПРЛ Ht-Hp (функцио(органинальные ческие нарушения) нарушения) WHO IV Нарушение функции половых путей Недостаточность (органические нарушения) Бесплодие.2.Структура женского бесплодия 1.~35-60-80% - трубное и трубноперитонеальное бесплодие 2. - эндокринные причины ановуляция 3. - патология матки и эндометрия 4. - сексуальные нарушения 5. - старший репродуктивный возраст (?) сочетание 1-5 Бесплодие 1. Спермограмма 5. Обследование 3. Проходимость маточных труб 2. Созревание фолликула («овуляция») I этап Лапароскопия Иммунол? (<3 лет?) ПКТ (+?Гистероскопия) Бесплодие неясного генеза Бесплодие 5. Обследование 1.Спермограмма 1. Концентрация сперматозоидов 2. Подвижность 3. Морфология Бесплодие 5. Обследование 1.Спермограмма WHO 1. Концентрация сперматозоидов: >20 млн./мл 2. Подвижность: А – стремительное - >25% B – поступательное A + B – активно-подвижные >50% C – на месте D - неподвижные Оценивается нативно и оба показателя вместе > 20 млн. активноподвижных Бесплодие 5. Обследование 2.Проходимость маточных труб 1. ГСГ 2. Лапароскопия 3. КГССС (УЗИ ГСГ) 4. Фертилоскопия (жидкостная кульдоскопия) КГССС (ЭХОГИСТЕРОСКОПИЯ) Uterus Бесплодие 5. Обследование 3.Созревание фолликула («Овуляция») Есть или нет ановуляция? 1. УЗИ 2. ПРГ, ЛГ, Е2 3. Анамнез Признаки произошедшей овуляции, лютеинизации • Уменьшение размеров и остановка роста фолликула • Нечеткость его контуров • Жидкость в позадиматочном пространстве • Исчезновение фолликулов • Взвесь, сгусток крови в фолликуле • Повышение рект.температуры • Подъем ЛГ перед овуляцией УЗИ Бесплодие 5. Обследование (гормональное) Гормональное обследование при бесплодии проводится только при подтвержденной ановуляции ПРЛ ФСГ (ЛГ) ДЭА-С, Кортизол, 17-ОНПРГ Исключение: 1. ТТГ (скрининг на гипотиреоз всем планирующим беременность) 2. ФСГ 2-3 (оценка овариального Бесплодие 6. Лечение Трубное бесплодие ЭКО Тубэктомия Ожидание Стимуляция ВМИСМ ЭКО ЭКО Тубэктомии Бесплодие 6. Лечение Трубное бесплодие (функциональная недостаточность) – повреждение реснитчатого эпителия Ожидание Стимуляция ВМИСМ ЭКО Реснички ... • 1 миллиард на см2 • 70-100 мкм/с • Толщина реснички 0,25 мкм, длинна около 5 мкм • частота биения ресничек в маточных трубах человека 5-10 Гц СИНДРОМ ЦИЛИАРНОЙ ДИСКИНЕЗИИ Восходящая смешанная инфекция Задержка транспорта яйцеклетки Сальпингит Трубная беременность ТРУБНОЕ БЕСПЛОДИЕ •окклюзия маточных труб •спаечный процесс •функциональная непроходимость Бесплодие 6. Лечение Трубное бесплодие Реконструктивно-пластические операции на маточных трубах: мало эффективны больший риск внематочной беременности чреваты потерей времени репродуктивного периода Возможны: - после стерилизации - туботомия при трубной беременности - при сохранности фимбрий и эпителия трубы Бесплодие 6. Лечение Эндокринное бесплодие 1.Отсутствие роста фолликула (ановуляция): агонисты ДОФА Гиперпролактинемия Гипогонадотропная ановуляция ФСГ-ЧМГ, аГнРГ Гипергонадотропная ан-ия ооцитов донация Нормогонадотропная - СПКЯ: 1) КЦ 2) КЦ + метформин 3) ФСГ (ЧМГ) 4) аГнРГ 5) хирургическое лечение (ДК) ??? 6) ЭКО Бесплодие 6. Лечение - Патология матки и эндометрия 1. Врожденные аномалии женской половой системы 2. Лейомиома матки при деформации полости 3. Аденомиоз (узловая форма) при деформации полости матки 4. Полипы эндометрия и гиперплазия эндометрия 5. Отсутствие или «островки» эндометрия («лысая матка») 6. Отсутствие или дефект рецепторного аппарата эндометрия???? Бесплодие 6. Лечение - Патология матки и эндометрия 1. Врожденные аномалии женской половой системы («Мюллеровские аномалии») – 7,7% аномалии кариотипа - агенезия и гипоплазия (45,5% - ВРТ) неовагина?? - однорогая матка – бесплодие 23,7% (васкуляризация) – снижение эффективности ВРТ 33% Удаление рудиментарного рога до лечения бесплодия – осложнения - удвоение матки – нет доказательств необходимости пластической операции - двурогая матка – нет достаточных данных о необходимости метропластики по Strassman Бесплодие 6. Лечение Патология матки и эндометрия Лечение гистероскопия реконструктивные операции на матке? суррогатное материнство Бесплодие 6. Лечение Бесплодие неясного генеза 1) ожидание 2) КЦ 3) ФСГ 4) ВМИСМ 5) ЭКО 6) ИКСИ 7) донорство ооцитов, эмбрионов 8) суррогатное материнство 9) усыновление Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) ВРТ (ART) (techniques\technologies)(методы\технологии) вспомогательные репродуктивные технологии Assisted Reproduction - вспомогательная репродукция ВРТ - методы лечения, при которых само зачатие или отдельные его этапы проводятся вне организма. IVF – экстракорпоральное оплодотворение 1968 год - Патрик Стептоу и Роберт Эдвардс . ИИ-искусственная инсеминация (АИ) • 1.Влагалищная: -сексуальные нарушения; -нарушения эякуляции. • 2. Шеечная: … • 3. ВМИС: -шеечный фактор; бесплодие неясного генеза; -мужское бесплодие; -донорство спермы; КОС(ЧМГ, ФСГ); -все формы бесплодия при проходимых трубах ИИ-искусственная инсеминация (АИ) • 3. ВМИС (показания): • • • • • • -шеечный фактор; -бесплодие неясного генеза; -мужское бесплодие (9млн. А+В); -донорство спермы; -КОС (ЧМГ, ФСГ); -все формы бесплодия при проходимых трубах • Великобритания 1968 год Рождение Луизы Браун – первого «ребенка из пробирки» • Россия 1986 г. Первые «дети из пробирки» в Москве (Лена) и в СанктПетербурге (Кирилл) Пионеры IVF Patric Steptou 1985 Кембридж Robert Edwards • Показания к ЭКО: . формы бесплодия, когда • - все другие методы лечения безуспешны или менее эффективны • «Лечение и обследование по бесплодию до применение методов ЭКО не должно превышать 2-х лет бесплодия» (рекомендации ВОЗ) IVF (in vitro fertilization) - ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение). Основные этапы: 1. Обследование на этапе подготовки к ЭКО 2. КОГ - УЗ мониторинг 3. Триггер финального созревания ооцитов 3. Трансвагинальная пункция фолликулов 4. Оплодотворение и культивирование эмбрионов 5. Перенос эмбрионов в полость матки Избыточный ответ яичников Трансвагинальный сканер Transvaginal ultrasoundguided egg collection Кумулюс-ооцитарный комплекс Полярное тело ооцита ( стадия зрелости МII) Human oocyte surrounded by cumulus Webside: H. Sathanathan Оплодотворение, культивирование 12 -18 часов 4-е сутки 2-е сутки 3-е сутки 4-5 сутки, морула 5-е ,бластоциста Эмбрионы 4-х клеточный эмбрион отличного качества без фрагментации 4-х клеточный эмбрион посредственного качества с фрагментацией 50% Синдром гиперстимуляции яичников СГСЯ -OHHS Первая и вторая волна (менее 12%) Легкая степень – дискомфорт, тошнота, диарея Средняя степень – асцит (уз, но не клинически Golan), боли, яичники более 8 см Тяжелая степень (1-2%) – гидроторакс, напряженный асцит, гемоконцентрация (Ht>45%), гиперкоагуляция, олигоурия Критическое состояние (Navot et al) – гемоконцентрация (Ht>55%), тромбоэмболия, мультиорганная недостаточность Методы родоразрешения • роды путем кесарева сечения являются частыми при ЭКО; • по различным данным количество операций составляет 43,9%-58%; • число операций практически удваивается от одноплодных беременностей (46%) к тройням (92%). ИКСИ - ICSI Показания: 1. Низкая концентрация, подвижность, плохая морфология. 2. Иммунологическое мужское бесплодие. 3. Плохое оплодотворение или отсутствие в предыдущем ЭКО. 4. Тестикулярные сперматозоиды, предшественники. 5. Малое количество ооцитов (?). ИКСИ – при мужском бесплодии • Введение в цитоплазму яйцеклетки одного сперматозоида с помощью микропипетки Достаточно иметь всего один нормальный сперматозоид Процедура ICSI Удерживающая присоска Сперматозоид в микроигле Полярное тело Микроигла Intracytoplasmic sperm injection Light microscopy by L. Levkov І ІІ ІY ІІІ Донорские программы • 1. Донорство спермы • 2. Донорство ооцитов • 3. Донорство эмбрионов Донорство Ооцитов • Показания: • 1. Истощение яичников • 2. Сниженный овариальный резерв • 3. Стабильно плохое качество ооцитов, эмбрионов • 4. Генетические нарушения Донорство Ооцитов 1. Анонимное, профессиональное 2. Родственниками и знакомыми 3. Деление при ЭКО Суррогатное материнство • Показания – все, что препятствует • • • • • наступлению и безопасному вынашиванию беременности: 1. Отсутствие и патология матки 2. Отсутствие имплантации 3. Привычное невынашивание 4. Соматическая патология, эндокринные, системные заболевания, патология зрительного аппарата
