Кто имеет риск Внезапной Смерти?

Кто имеет риск
Внезапной Сердечной
Смерти
Ишемическая болезнь сердца
• В 2002 г в США насчитывалось 13 млн пациентов с ИБС¹
• ИБС была причиной ВСС у 50% мужчин и 63% женщин как
первый симптом¹
• ИБС считается причиной 80% случаев ВСС в западных
странах3
Этиология ВСС2,3
5% Другое*
15%
Кардиомиопатиии
1
American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2003 Update. Dallas, Tex.:
American Heart Association; 2002.
2
Adapted from Heikki et al. N Engl J Med, Vol. 345, No. 20, 2001.
3
Myerberg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. P. 895.
80%
ИБС
* ion-channel abnormalities, valvular or
congenital heart disease, other causes
“Люди с приступами ишемии
(стенокардия, инфаркт) имеют
риск внезапной смерти
в 4-6 раз выше
1
чем в обычной популяции”
1American
Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2003 Update. Dallas, Tex.:
American Heart Association; 2002.
Инфаркт миокарда
• В 2002 году в США возникло 7.6 млн случаев
Инфаркта Миокарда1
– У мужчин чаще чем у женщин, но у женщин риск ИМ
возрос на 30% с 1989 по 1996.
– Риск смерти при ИМ выше у молодых
Афроамериканцев.
• ИМ выявляется у 50-75% жертв ВСС2,3,4
• В течение 6 лет после диагностированного
Инфаркта Миокарда, ВСС возникает у 7%
мужчин и 6% женщин1
1 American
Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2002.
RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed.
Philadelphia: WB Saunders Co; 1997:chapter 24.
3 Lombardi G. JAMA. 1994;271:678-683.
4 Bigger JT. Circulation. 1984;69:250-258.
5 1David J. Wilber MD, *Wojciech Zareba, *W. Jackson Hall . Time-dependence of Mortality Risk and Defibrillator Benefit Following Myocardial
Infarction: Lessons from the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II. NASPE 2003. Abstract ID. 100865
2 Myerberg
Риск смерти после инфаркта
миокарда:
Профилактика ВСС после ИМ в Эру бета-блокаторов1
 700 пац. после ИМ; ~95%
принимают ВАБ в течеие
2 лет после выписки.
 Эпидемиологическая
характеристика ВСС
отличалась от известной
– Аритм. события и ВСС
концентрировались не в
первые дни после ИМ, а
большей частью
позднее 18 мес после
ИМ
1Huikuri
H, et al. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 652-8.
Риск смерти после инфаркта
миокарда:
• Maastricht Circulatory Arrest Registry1:
– Из 224 жертв ВСС только 4% (10 случаев)
были вызваны острым ИМ.
– Среднее время от ОИМ до ВСС составило
9.0 лет у 92 пациентов (41% от всех).
1 Gorgels
PMA. European Heart Journal. 2003;24:1204-1209.
“Снижение сократимости левого
желудочка (ФВ) остаётся
главным фактором риска
общей смертности и внезапной
сердечной смерти”1
1Prior
SG, Aliot E, Blonstrom-Lundqvist C, et al. Task Force on Sudden Cardiac Death of the European
Society of Cardiology. Eur Heart J, Vol. 22; 16; August 2001.
ФВ и ВСС
Вероятность ВС
8
7.5%
7
6
5.1%
5
4
2.8%
3
2
1.4%
1
0
0-30%
31-40%
41-50%
ФВ
Vreede-Swagemakers JJ. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-1505.
>50%
Вид смерти и ФВЛЖ
25
23.1%
Смертность, %
20
All-Cause Death
Arrhythmic Death
Cardiac Death
17.5%
15
10
9.4%
10.6%
7.7%
6.3%
5
6.8%
3.2%
2.2%
0
ФВЛЖ
# Patients
<20%
193
Yap GY. Heart. 2000;83,Supplement 1:85.
21-30%
881
31-40%
1432
Пациенты с постинфарктной
дисфункцией ЛЖ (ФВ ≤ 40%)
имеют риск ВС аналогично
пациентам с застойной ХСН
ВСС у пациентов с
постинфарктной ДЛЖ
Total Mortality
Arrhythmic Mortality
Control Group Mortality at 2 years
32
30
28
28
21
20
20
18
16
14
16
12
10
10
19.8
9.4
7
0
TRACE
CAPRICORN
EMIAT
MADIT
MUSTT
Inducible
MUSTT
Registry
MADIT II*
Общая Смертность ~20-30%; ВСС составила ~50% от всех смертей
References in slide notes. * MADIT-II mortality values at 20 months.
Исследования ИКД у
пациентов после ИМ
MADIT
•
Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial
Moss AJ. N Engl J Med 1996:335:1933-40.
MUSTT
•
Multicenter Unsustained Tachycardia Trial
Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.
MADIT-II
•
Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-II
Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.
MADIT/MUSTT/MADIT-II
Сравнение критериев исследований
Критерии
включения
ИБС/ПИКС
Дисфункция ЛЖ
ЖТнеуст
Индукция ЖТ при ЭФИ
Индукция ЖТ при ЭФИ +
её мед. рефрактерность
1 Moss
AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.
AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.
3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002; 346:877-83.
2 Buxton
MADIT1
MUSTT2
MADIT-II3
(196 patients)
(704 patients)
(1232 patients)






(<35%)
(<40%)
(<30%)





Протокол MADIT-II
Критерии включения
ИКД n=742
Контроль n=490
(ЭФИ после имплантации)
(стандартное лечение)
20 месяцев наблюдения
• Отмена ААП
• Оптимизация: ВАБ, ИАПФ, диуретики
Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.
Результаты MADIT-II
1.0
Вероятность
выживания
0.9
ИКД
0.8
0.7
контроль
P = 0.007
0.6
0.0
0
1
2
3
4
Year
No. At Risk
ИКД
742
502 (0.91)
274 (0.94)
110 (0.78)
9
Контроль
490
329 (0.90)
170 (0.78)
65 (0.69)
3
Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.
MADIT-II: Случаи Смерти
20%
15%
20%
Снижение на
31%
14%
13.7%
10.0%
10%
5%
0%
5.5%
3.7%
4.1%3.5%
All Cause
NonCardiac
9.4%
Cardiac
Conv
Moss AJ. Presented at ACC Latebreaking Clinical Trials, March 2002.
ICD
Снижение на
61%
3.6%
Non- Arrhythmic
Arrhythmic
Исследования ИКД у пац после
ИМ и исследование AVID
% снижения смерьности
80
75%
Overall Death
Arrhythmic Death
73%
61%
60
56%
55%
54%
40
31%
31%
20
0
MADIT
1
27 Months
1
MUSTT
2
39 Months
MADIT-II
3, 4
20 Months
AVID
5
24 Months
Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.
Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.
3 Moss AF. N Engl J Med. 2002;346:877-83.
4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.
2
5
The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83.
Исследования ИКД у пац после ИМ
• Постинфарктная дисфункция ЛЖ повышает
риск ВСС
• ИКД приводит к достоверному снижению общей
смертности на 31-55% по сравнению с
традиционной или антиаритмической терапией.
Исследования ИКД у пац после ИМ
• Эффект ИКД в первичной профилактике ВС
такой же или даже выше по сравнению со
вторичной профилактикой ВС (как в AVID).
• ИКД в исследовании MADIT-II обеспечили
наилучшую выживаемость у пациентов,
принимающих оптимальную
медикаментозную терапию