Современные возможности нутриционной поддержки тяжелых

Современные возможности
нутриционной поддержки
тяжелых больных
Очевидная и
общепризнанная позиция
Дифференцированная НП тяжело больных
пациентов, направленная на обеспечение
должного трофического гомеостаза и
оптимизацию структурно-функциональных,
а также метаболических процессов
организма, должна быть обязательным
компонентом их интенсивного лечения!
Инновационный подход
Клиническое питание - это реальная
возможность поддерживать не только
трофический гомеостаз, но и определенным
образом управлять структурнофункциональным состоянием и
метаболическими процессами организма
НП - самостоятельный вид фармаконутриентного лечебного воздействия =
нутритивно-метаболическая терапия
Основные составляющие нутритивнометаболической терапии
• Ранняя энтеральная терапия в первые в 2448 часов (профилактика и лечение ОКН)
• Субстратное обеспечение организма с
учетом метаболического ответа организма
• Коррекция дисфункции трофической цепи
• Купирование или минимизация проявлений
метаболической дезорганизации
Современные подходы и
возможности НМТ
• Обоснована необходимость и показана эффективность
ранней метаболической реабилитации ЖКТ в
постагрессивный период
• Безусловный приоритет субстратного обеспечения
больных через ЖКТ при любых патологических
состояниях
• Доказана опасность гипералиментации тяжело
больных пациентов – отказ от принципа «много значит
хорошо»
• Имеется широкий выбор различных ПС для
энтерального и парентерального питания больных,
позволяющих осуществлять длительную
дифференцированную НМТ больных любого возраста
практически по всем направлениям
Современные подходы и
возможности НМТ
• Внедрены и успешно применяются различные
фармаконутриенты , обладающие широким спектром
лечебного воздействия и целенаправленно влияющие
на определенные патогенетические звенья
различных патологических состояний
• Разработаны и используются современные средства
технического обеспечения ИЛП и более безопасные
доступы для введения питательных субстратов
Предопределяющая позиция
выбора метода НП
Если ЖКТ работает используй его, а
если нет, то заставь его работать !
Почему?
• мишень постагрессивного воздействия (барьер!)
• метаболически активная система, требующая
внутрипросветного трофического обеспечения
• потенциально опасный источник эндогенного
инфицирования (2,5-3 кг микробной массы)
• ОКН – «мотор» полиорганной несостоятельности
(SIRS + ИАГ), без разрешения которой невозможно
успешно справиться с ПОН
Энтеральная поддержка
(терапия)
комплекс мероприятий, направленных на
обеспечение структурной целостности и
оптимизацию полифункциональной
деятельности ЖКТ
Доступный и относительно быстрый метод
ранней постагрессивной реабилитации ЖКТ
Основные задачи энтеральной
терапии
• Поддержать пропульсивную моторную активность
кишечника - активация естественных пейсмекеров
• Уменьшить выраженность эндогенной интоксикации
(энтеросорбция)
• Обеспечить внутрипросветную трофику кишки и ее
барьерную функцию
• Контроль кишечного микробиоценоза
• Обеспечить раннее полноценное более
физиологическое энтеральное питание
Программа энтеральной
поддержки
Общего назначения
• купирование болевого
синдрома
• устранение гипоксии
• коррекция гиповолемии
• обеспечение оптимальной
гемодинамики
• детоксикация
Местного назначения
(Энтеральная терапия)
• Декомпрессия желудка и тонкой
кишки
• Активный лаваж химусподобным
ГЭР с цитопротекторами (АГ +
АО) + энтеросорбция
• Раннее минимальное ЭП полимерные или олигомерные ПС
• Раннее применение
фармаконутриентов - глутамин,
омега-3 ЖК
• Контроль кишечного
микробиоценоза (пре- и
пробиотики)
Средства метаболической цитопротекции
эпителиоцитов слизистой оболочки к-ка
Химусподобный глюкозо-электролитный раствор
+
•
•
•
•
•
•
Аскорбиновая кислота 1 г/л
Янтарная кислота 1 г/л (Цитофлавин)
Токоферол 600-800 ед
Глутамин 20 - 30 г/л
Омега-3 жирные кислоты 2 г/л
Олигопептиды 50-100 мл/л
Химический состав Интестамина
Интестамин
500 мл
Энергетическая ценность
250 ккал
Осмолярность
490 мосмоль/л
Глутамин
30 г
Трибутирин
1г
β-каротин
10 мг
Витамин Е
500 мг
Витамин С
1500 мг
Натрий
460 мг
Калий
260 мг
Цинк
20 мг
Селен
300 мкг
Углеводы
19 г
Внутрипросветное питание
кишки
(минимальное энтеральное питание)
• Изокалорические изонитрогенные полимерные
ПС содержащие преимущественно растворимые
ПВ (Диазон, Фрезубин Оригинал и др) - пребиотический
эффект
• При их плохой переносимости – временно
олигомерные ПС (Пептисорб, Нутриэн Элементаль,
Пептамен)+пребиотики (пектин, стимбифид и др.)
• При плохой переносимости олигомерных ПС деконтаминация
Минимальное энтеральное
питание можно начинать:
• через 12-24 часа после операции
• через 12 часов после гемодинамической
стабилизации (после «ebb-phase»)
ВНИМАНИЕ!
• Для начала минимального ЭП не нужно ждать
появления кишечных шумов
• ЭП не оказывает негативного влияния на
интестинальные анастомозы
• ЭП стимулирует консолидацию анастомозов
Контроль за кишечным микробиоценозом
следует осуществлять с началом
энтеральной терапии
• Пребиотики (стимбифид, пектин)
• Пробиотики (биобактон, лактобактерин,
пробифор, аципол и др.)
• Симбиотики (лактофайбер, лактоспора и др.)
Классификация энтеральных ПС
1.
2.
Стандартные полимерные
- без ПВ
- содержащие ПВ
Олигомерные
(полуэлементные)
3.
Метаболически
направленные
•
сахарный диабет и стрессорная
гипергликемия
печеночная недостаточность
почечная недостаточность
дыхательная недостаточность
Иммунодефицит
•
•
•
•
4. Модульные
5. Фармаконутриенты
По форме выпуска:
• Порошкообразные
• Жидкие
По содержанию азота
• Изонитрогенные (35-50 г/л )
• Гипернитрогенные (> 50 г/л)
• Гипонитрогенные ( < 35 г/л)
По содержанию энергии
• Изокалорические ( 1 ккал/мл)
• Гиперкалорические ( > 1 ккал/мл)
• Гипокалорические ( < 1 ккал/мл)
По предназначению
• Зонд и пероральный сиппинг
• Только для сиппинга
Что выбрать?
• При энтеральном питании больных стандартные
полимерные ПС позволяют осуществлять
необходимое субстратное обеспечение более чем у
85% пациентов
• Только содержащие ПВ энтеральные ПС
относятся к категории «все включено»
• При выборе ЭПС с ПВ следует учитывать
количественный и качественный состав клетчатки
(растворимые – антидиарейный и пребиотический
эффект; нерастворимые – послабляющий и
энтеросорбирующий эффект)
Специальные полимерные ПС для
перорального питания
Нутридринк-крем
Нутридринк
Фортикер
Эншур 2
Прошур
Глюцерна
Нефродиал
Олигомерные (полуэлементные)
энтеральные ПС
Порошкообразные
• Нутриэн Элементаль
• Пептамен
• Пептамен Юниор (для
детей после 1 г)
Жидкие
• Нутризон эдванс
Пептисорб
• Нутрикомп Л.
Пептид
Нутризон эдванс Пептисорб - наиболее глубокий
гидролиз белка и наименьшее содержание жира
Метаболически
направленные ЭПС
А. Для больных сахарным диабетом и стрессорной
гипергликемией
- Нутризон эдванс Диазон - Глюцерна- Нутриэн Диабет
- Нутрикомп Диабет Л, Клинутрен Диабет
Б. Для больных с почечной недостаточностью
- Нефродиал- Нутриэн Нефро - Нутрикомп Ренал
В. Для больных с печеночной недостаточностью
- Нутриэн Гепа, - Нутрикомп Л. Гепа
Г. Для больных с дыхательной недостаточностью
- Оксепа- Нутриэн Пульмо
Преимущества жидких готовых
к употреблению ПС
• Более хорошая усвояемость (эмульсия)
• Строго стандартизированный состав и
осмолярность
• Стерильность
• Низкий риск контаминации
• Более длительное время использования (8-24 час)
• Низкая вязкость и хорошая текучесть
• Меньшие трудозатраты и экономия времени
персонала
Показания для назначения ПП
Невозможность оптимального
субстратного обеспечения больных
через ЖКТ на протяжении 5 суток
(< 70% от потребности)
Парентеральное питание
1. Растворы синт. АК
- общего назначения
- специальные
2. Жировые эмульсии
3. Моносахариды
4. Контейнеры «Три в одном»
5. Контейнеры «Два в одном»
6. Витаминные и минеральные
комплексы
7. Фармаконутриенты
Основные достоинства ПП по
концепции «три в одном»
• Минимизация манипуляций с емкостями,
содержащими питательные среды
• Снижение риска инфекционных осложнений
• Экономия времени персонала
• Возможность относительно свободного
перемещения больного
• Возможность относительно безопасного
проведения ПП в домашних условиях
80-85% больных
Кабивен, ОлиКлиномель, Нутрифлекс Липид
Микронутриенты
ВИТАМИНЫ
МИКРОЭЛЕМЕНТЫ
• Солувит
• Виталипид
• Церневит
Аддамель
Фармаконутриенты – пищевые
вещества, обладающие в определенных
количествах лечебными свойствами
•
•
•
•
•
•
•
Глутамин
Аргинин
Нуклеотиды
Омега-3 ЖК
Пре- и пробиотики
Каротиноиды
L- карнитин
Глутамин
• способствует сохранению структуры и барьерной
функции слизистой оболочки кишечника
• уменьшает риск бактериальной транслокации
• способствует более быстрому купированию
катаболической фазы и усиливает мышечный
анаболизм
• повышает синтез ДНК в Т-лимфоцитах и усиливает
бактерицидную функцию нейтрофилов
• снижает частоту инфекционных осложнений и
микробной колонизации
• обладает выраженным антиоксидантным действием
Международные рекомендации
по применению Глутамина
• Тяжесть состояния по школе APACHE II 13
баллов и более
• Тяжелый гиперкатаболизм с суточными
потерями азота более 20 г
• Трансплантация костного мозга,
• Тяжелые злокачественные заболевания (при
лучевой и химиотерапии, обширные операции)
Доза глутамина
По последним данным1,2 наиболее эффективная
доза глутамина составляет около 50 г/сут.
Такую дозу можно оптимально достичь при
комбинированном введении глутамина:
внутривенно
1Daren
(0,35 г/кг/сут) + энтерально 30 г/сут.
K. Heyland, et al. Optimizing the Dose of Glutamine Dipeptides and Antioxidants in
Critically Ill Patients: A Phase I Dose- Finding Study, JPEN 2007
2Paul E. Wischmeyer, Glutamine: role in critical illness and ongoing clinical trials. COG 2008,
24:190–197
Глутамин
Для интестинального
введения
•
•
•
•
Глутамин
Берламин
глутаминовый модуль
Интестамин
Нутрикомп ликвид
иммунный
Для парентерального
введения
• Дипептивен
Дипептивен –
20% раствор дипептида (L-аланин - L-глутамин)
• глутамин – 13,5 г/100 мл
• аланин – 8,2 г/100 мл
• осмолярность 921 мосм/л, рН –
5,4 – 6,0.
Суточная доза :
0,35 г/кгсут или
1,5-2 мл/кг/сут
Противопоказания:
• тяжелая печеночная или
почечная недостаточность
• выраженный метаболический
ацидоз
Биологические эффекты
омега–3 жирных кислот
• Снижают продукцию провоспалительных
цитокинов (ЭПК) и серомукоида
• Оказывают цитопротективный эффект (ДГК)
• Улучшают реологические свойства крови
• Оказывают антиаритмический эффект
Средства – донаторы омега-3
жирных кислот
Энтеральные
• ПС с высоким
содержанием ЭПК и ДГК
• Рыбий жир
• Льняное масло
• Кунжутовое масло
Парентеральные
• СМОФлипид (30 г/л)
• Омегавен (10 г/л) –
1-2 мл/кг
• Липоплюс
Рекомендуемое субстратное
обеспечение
«много не значит хорошо»
Состояние
пациентов
Энергия,
ккал/кг/сут
Белок, г/кг/сут
Нестабильное
20-25
0,8-1
Стабильное с
умеренным
катаболизмом
Стабильное с
выраженным
катаболизмом
25-30
1-1.3
30-40
1,5-2
Последствия гипералиментации
больных
• Усиление явлений гиперметаболизмагиперкатаболизма
• Гипертермия
• Жировая инфильтрация печени
• Повышение азота мочевины в крови
• Увеличение продукции СО2
• Повышение потребности в ИВЛ
Средства технического
обеспечения ЭП
-
Зонды
• Полихлорвиниловые (никаких фталатов!)
• Силиконовые
• Полиуретановые
- Системы
- Наборы для стомирования
- Насосы - дозаторы
Резюме
В настоящее время в РФ
имеются все условия для
проведения длительной
дифференцированной НП
любой категории пациентов!
Благодарю за внимание !
Потребности пациентов в
энергии
ДРЭ = ОО х КМП
ОО муж., ккал/сут = 25 х ФМТ, кг
ОО женщ., ккал/сут + 20 х ФМТ, кг
Нестабильный пациент – КМП=1
Стабильный с умерен. гиперкатаболизмом - КМП=1,3
Стабильный с высоким гиперкатаболизмом – КМП=1,5
Для большинства пациентов требуемое энергетическое
обеспечение составляет
не более 2000 ккал/сут