ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВОГО ТРАКТА ( ИМТ)

ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВОГО
ТРАКТА ( ИМТ)
представляет собой воспалительную
реакцию уротелия на вторжение бактерий,
что обычно проявляется пиурией и
бактериурией.
1
ПИУРИЯ
это наличие повышенного количества лейкоцитов (WBC)
в моче, что характерно для воспалительной реакции
уротелия в ответ на вторжение бактерий.
2
БАКТЕРИУРИЯ
- наличие бактерий в моче.
В норме моча является стерильной, и наличие
бактериурии является одним из признаков того, что
бактерии попали в мочу из мочевого тракта, а не
являются инфекцией с кожных покровов, влагалища или
крайней плоти.
3
БЕССИМПТОМНАЯ БАКТЕРИУРИЯ
Бессимптомная бактериурия часто выявляется при
рутинных обследованиях.
Степень бактериурии ≥ 105 КОЕ/мл в двух
последовательных порциях свежевыпущенной мочи
позволяет отличить бессимптомную бактериурию от
контаминации (<105 КОЕ/мл).
При инфекциях, вызванных S. saprophyticus и
разновидностями Candida, нижней границей
признается ≥ 104 КОЕ/мл.
4
КОНТАМИНАЦИЯ
Контаминация бактериями осложняет
диагностику ИМТ.
О контаминации следует думать в случае, если
имеется небольшой рост бактерий или из мочи
высеивается несколько видов бактерий. (<105
КОЕ/мл).
5
БАКТЕРИУРИЯ СЧИТАЕТСЯ ЗНАЧИМОЙ
Острый неосложенный цистит у женщин КОЕ >103
Острый неосложненный пиелонефрит у женщин
КОЕ >104
При осложенной ИМТ у женщин КОЕ > 105
и у мужчин КОЕ > 104
или КОЕ > 104 при наличии катетера у женщин
Любое количество КОЕ полученное при надлобюковой пункции
6
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ИМТ
ИМТ, развившаяся у больного находящегося
вне лечебного учреждения.
7
НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ
ИМТ, развившаяся у больных, которые в момент
инфицирования находились в больницах или других
лечебных учреждениях, и вызваны Pseudomonas
aerugenosae и другими резистентными к антибиотикам
штаммами бактерий.
8
Экономические аспекты ИМТ в
США.
Обращений
к врачу
Прямые
затраты
Затраты на
лечение
 7 000 000
в год
$ 40- $ 80
на один
эпизод
$ 1 000 000 000
в год
Matthew E., Gorbach S.L. 1995.
ДЕТИ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
Мальчики
99,5
%
Девочки
95
%
0,5%
5%
без ИМП
с ИМП
ЭТИОЛОГИЯ.
Этиологический спектр возбудителей, вызывающих
неосложненную инфекцию верхних и нижних мочевых
путей схож:
E.coli (70-95% случаев)
Staphylococcus saprophyticus в 5% случаев.
Бактерии семейства Enterobacteriaceae, такие как
Proteus mirabilis и Klebsiella spp. редко является
причиной возникновения инфекции.
9
ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ
• Восходящий путь
• E.Coli и Enterobacterioceae
• Гематогенный путь
• Staphilococcus aureus,
Candida spp, Salmonella spp,
Mycobacterium tuberculosis
• Лимфатический путь
• Прямой путь
• редко-тяжелая инфекция
кишечника и
ретроперитонеальные
абсцессы
• нозокомиальная инфекция
10
Патогенез
• Наиболее типичный путь попадания микроорганизмов в
мочевые пути – восходящий, (но не все виды бактерий
одинаково способны приводить к возникновению
инфекции).
• Чем больше имеется факторов риска, которые приводят
к снижению естественных защитных механизмов
(обструкция, катетеризация мочевого пузыря), тем
менее вирулентные бактерии способны вызвать
инфекцию.
• Вирулентность E.coli определяется
фенотипическими особенностями
данного микроорганизма.
Guidelines on urinary tract infection EAU.
Риск инфицирования
• Однократное введение катетера в мочевой
пузырь у амбулаторных больных приводит к
возникновению инфекции в 1-2 % случаев.
• Нахождение катетеров в течение 3-4 дней с
открытой дренажной системой приводит к ИМТ
почти в 100% случаев.
• При использовании закрытой
дренажной системы сроки
возникновения инфекции
удлиняются.
Guidelines on urinary tract infection EAU.
При инфекции приобретенной в условиях
госпиталя (нозокаминальная инфекция)
выявляют «агрессивные» бактерии:
KLEBSIELLA или Pseudomonas.
КАТЕГОРИИ ИМТ
• Первичная инфекция
• Неразрешившаяся инфекция (не вылеченные)
•
Рецидивирующая инфекция
- реинфекция (повторная ИМТ)
- бактериальная персистенция
12
ПЕРВИЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Это для пациента впервые выявленная и
документально подтвержденная инфекция мочевых
путей.
13
НЕРАЗРЕШИВШАЯСЯ ИНФЕКЦИЯ
(НЕРАЗРЕШАЮЩАЯСЯ БАКТЕРИУРИЯ)
Термин неразрешившаяся ИМТ указывает на то, что
первоначальное лечение было неадекватным.
14
ПРИЧИНЫ, ПРИВОДЯЩИЕ К
НЕРАЗРЕШАЮЩЕЙСЯ БАКТЕРИУРИИ
1.
Резистентность бактерий к препарату, выбранному для лечения
2.
Развитие резистентности у первоначально чувствительных бактерий.
3.
Бактериурия, вызванная двумя различными штаммами бактерий с
взаимоисключающей чувствительностью
4.
Быстрое развитие повторной ИМТ, вызванной новыми резистентными штаммами во
время проведения первоначального лечения чувствительных микроорганизмов.
5.
Азотемия
6.
Папиллярный некроз в результате злоупотребления аналгетиками
7.
Гигантские коралловидные камни, в которых «критическая масса» чувствительных
бактерий слишком большая для ингибиции антибиотиками
8.
Самозаражение патогенами или введение в заблуждение по поводу приема антибиотиков
(вариант Синдрома Мюнхгаузена )
15
РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ ИМТ
Результат повторной инфекции (реинфекции)
или персистенции бактерий. Реинфекция
встречается от 70-95% случаев.
Каждая инфекция является новым событием.
После предшествующей инфекции не должно
быть роста бактерий в моче.
16
БАКТЕРИАЛЬНАЯ ПЕРСИСТЕНЦИЯ
относится к рецидивирующей инфекции,
вызванной теми же самыми бактериями из очага в
мочевом тракте, например инфицированные камни
или простата.
17
УРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ,
ВЫЗЫВАЮЩИЕ БАКТЕРИАЛЬНУЮ
ПЕРСИСТЕНЦИЮ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Инфекционные камни
Хронический бактериальный простатит
Инфицированная сморщенная почка с одной стороны
Удвоение мочеточников и эктопия устьев мочеточников
Инородные тела
Дивертикулы уретры и инфицированные парауретральные железы
Медуллярная спонгиозная почка с одной стороны
Инфицированная культя мочеточника после нефрэктомии, при
отсутствие рефлюкса
Инфицированные кисты урахуса
Инфицированные сообщающиеся кисты чашечек
Папиллярный некроз
Паравезикальный абсцесс дренирующийся в мочевой пузырь
18
•
КЛАССИФИКАЦИЯ ИМТ по
локализации:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
пиелонефрит
уретерит
уретрит
цистит
простатит
везикулит
фуникулит
эпидидимит
орхит
19
КЛАССИФИКАЦИЯ ИМТ ПО
КЛИНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ
• НЕОСЛОЖНЕННАЯ ИМТ:
Термин применяется для
определения ИМТ у больного
со структурно и
функционально нормальным
мочевым трактом.
• ОСЛОЖНЕННАЯ ИМТ:
Подразумевает инфекцию у
пациента, у которого имеется
и/или имелась инфекция
мочевого тракта со
структурными или
функциональными
аномалиями, которые могут
повысить риск развития
осложнений инфекции или
привести к снижению
эффективности лечения
20
Факторы которые могут повысить риск развития осложнений инфекции
или привести к снижению эффективности лечения
•
Присутствие постоянных катетеров, стентов или сплинтов (уретральные,
мочеточниковые, почечные), выполнение периодической катетеризации
мочевого пузыря
•
Постмикционная остаточная моча в объеме > 100 мл.
•
Обструктивная уропатия вследствии любой причины, например
инфравезикальная обструкция (включая нейрогенный мочевой пузырь), камни
и опухоли.
•
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс или функциональные нарушения.
•
Видоизменения мочевого тракта, такие как подвздошная петля или мешочек.
•
Химическое или радиационное повреждение уроэпителия.
•
Пери- и постоперационная ИМТ.
•
Почечная недостаточность и трансплантация, сахарный диабет и
иммунодефицит.
21
ДИАГНОСТИКА ИМТ.
Анамнез (клиника цистита, пиелонефрита и др.).
-Определение с помощью «тест-полосок» наличия в моче
пиурии, гематурии, наличия бактерий.
-Бак посев мочи с определением чувствительности
возбудителя к антибиотикам.
-Обследование органов малого таза – если имеются факторы,
указывающие на наличие уретритов и вагинитов (посев из
уретры и цервикального канала).
-Ультрасонография верхних мочевых путей.
-Обзорная и экскреторная урография по показаниям.
ДИАГНОСТИКА ИМТ
• Сбор мочи.
• Точность в диагностике
может быть достигнута
с уменьшением возможности
контаминации при сборе мочи.
Для исключения контаминации:
1. Моча из мочевого пузыря должна быть
получена путем надлобковой аспирации;
2. Женщины должны быть катетеризированы;
3. Сбор мочи должен быть порционным.
23
Антибактериальная
профилактика и терапия
Основные принципы рационального использования
антибактериальных препаратов:
• Своевременное начало, этиопатогенетически обоснованная и
длительная.
• Выбором препаратов на основании информации о видовом
составе и лекарственной чувствительности возбудителей.
• Использование оптимальных доз и способов введения
антибактериальных препаратов с учетом особенностей их
фармакокинетики и антибактериального спектра действия.
• Учетом характера взаимодействия различных антибиотиков, в
том числе и с другими лекарственными препаратами.
24
Выбор антибактериального
препарата
• препарат должен быть активным в отношении вероятных возбудителей
инфекции (антимикробный спектр и предполагаемая чувствительность);
• антибиотик не должен вызывать быстрое развитие резистентности патогенных
микроорганизмов;
• препарат должен хорошо проникать в ткани – зоны риска инфицирования;
• период полувыведения антибиотика после однократного введения должен
быть достаточным для поддержания бактерицидной концентрации в крови и
тканях в течение всего периода лечения;
• антибиотик должен обладать минимальной токсичностью;
• препарат не должен влиять на фармакокинетические параметры средств для
анастезии, особенно миорелаксантов;
• препарат должен быть оптимальным с позиции стоимость/эффективность.
25
Перечень антибактериальных препаратов с доказанной профилактической
эффективностью для предупреждения острой неосложненной инфекции
мочевых путей:
Препараты
Дозы
Стандартные препараты для назначения:
- Триметоприм – сульфаметаксазол
- Триметоприм
- Нитрофураны
- Нитрофураны крупнокристальные
40/200мг/ в сутки
100мг/в день
50мг/в день
100мг/ в день
Другие:
- Цефалексин
- Норфлоксацин
- Ципрофлоксацин
125 или 250мг/в день
200 мг/в день
125 мг/ в день
26
Эпидемиология
• Часто болеют взрослые,
сексуальноактивные, редко встречается в
препубертантном возрасте.
• Встречается у 25% урологических больных.
• Занимает 3 место по обращаемости.
• 5% -бактериальный простатит, 64%абактериальный простатит, 31%простатодиния.
Традиционная классификация
простатита (Drach et al. 1978)
• Острый бактериальный простатит: рекомендации для пациентов
состоят в том, чтобы избежать массажа ПЖ, а диагностика
основывается на результатах посева и обнаружении “горячей”,
увеличенной, напряженной простаты при ректальном исследовании,
наличии признаков общего недомогания (повышение температуры,
озноб и т.д.) с инфекцией мочевого тракта в анамнезе.
• Хронический бактериальный простатит: диагноз ставят в том
случае, когда патогенные бактерии выращивают из простатической
жидкости в значительных количествах , результат посева мочи
отрицательный, но может быть положительным, и нет никаких
признаков системной инфекции.
• Хронический абактериальный простатит: диагностируются когда
бактерии не обнаруживаются в секрете простаты, но наблюдается
значительное количество лейкоцитов в секрете простаты.
• Простатодиния: постоянная боль (тазовая боль). Этот диагноз
можно поставить, когда в простатической жидкости бактерии
отсутствуют и нет признаков воспаления (лейкоцитов).
Классификация простатита
научных институтов здоровья США
• Категория I - Острый бактериальный простатит
• Категория II - Хронический бактериальный простатит
• КатегорияIII- Хронический абактериальный простатит
/ Синдром хронической тазовой боли
А. Воспалительный синдром хронической тазовой
боли: наличие лейкоцитов в сперме/секрете
предстательной железы/моче, собранной после
массажа предстательной железы
В. Невоспалительный синдром хронической тазовой
боли: отсутствие лейкоцитов в сперме/секрете
предстательной железы/моче, собранной после
массажа предстательной железы
• Категория IV- Бессимптомное воспаление
предстательной железы
Этиология и патогенез
• Наиболее часто E. coli.
• Также вызывается Proteus, Klebsiella,
Enterobacter, pseudomonas, serratia.
• В меньшей степени
грамположительными
микроорганизмами.
Способы передачи инфекции
•
•
•
•
•
Восходящий (из уретры)
Прямой
Лимфогенный
Гематогенный.
Внутрипростатический рефлюкс
инфицированной мочи.
Клиника
•
•
•
•
•
В зависимости от
формы:
Боль.
Повышение
температуры.
Ирритативные
симптомы.
Обструктивные
симптомы.
И другие.
Проба Мейерса-Стaмея
• 4-х стаканная проба.
• Первая уретральная порция (VB1)-10мл
• Затем вымачивают 150мл и берётся вторая
пузырная порция 10мл (VB2).
• Затем делают массаж простаты и берут сок
простаты (EPS).
• И в конце исследуется постмассажная моча
10мл (VB 3).
Локализационная проба Стамея-Мейерса:
10 мл
200 мл
10 мл
10 мл
Другие формы простатитов
•Туберкулезный
•Гонококковый
•Паразитарный
•Грибковый
•Неспецифический
гранулематозный.
Осложнения простатитов
•
•
•
•
•
•
Абсцесс простаты.
Бесплодие.
Цистит.
Уретерогидронефроз.
Камень.
Сепсис.
Лечение простатитов
• Консервативное.
•
•
•
•
•
•
•
•
Мышечные релаксанты
α- блокаторы
Антимикробная терапия
Анальгетики
Нестероидные противовоспалительные препараты
Ингибиторы 5-α-редуктазы
Фитотерапия
Трансректальная гипертермия, трансуретральная
термотерапия
• Хирургическое.
Спасибо за внимание