НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА Гипертонический криз - синдром внезапного резкого и значительного повышения АД. Диастолического более 120 мм рт.ст. Кризы: 1. С преобладанием нейровегетативного синдрома 2. С преобладанием водно-солевого синдрома (отечная форма) 3. С гипертензивной энцефалопатией (судорожная форма) НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА Патогенез - симпатикотония, гиперкатехоламинемия, повышение в крови циклических нуклеотидов, альдостерона, задержка натрия в крови, нарастние ОЦК, повышение активности ренин-ангиотензиновой системы на фоне нейро-вегетативных сдвигов. При этом нарушается капиллярный кровоток, микроциркуляция, с локальным нарушением местного кровообращения (мозгового, почечного, коронарного) и затем - общего нарушения гемодинамики. Патологоанатомически плазматическое пропитывание стенки сосуда, отек ее и периваскулярного пространства, диапедезные кровотечения, разрывы стенок сосудов, кровоизлияния, инфаркты. НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА а) При исходном наличии почечных нарушений - чаще активируются прессорные системы, гиперволемия, задержка натрия. Кризы - отечного варианта. Клинически - сонливость, бледность, скованность, подавленность, одутловатость, отечность конечностей, чаще после злоупотребления солью, часто у женщин и связан с менструальным циклом. б) При атеросклерозе почечных артерий активация ренин–ангиотензин– альдостероновой системы. Кризы нейровегетативные. Клинически - возбуждение, гиперемия лица, страх, тремор, urina spastica, растет систолическое АД преимущественно. НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА в) При судорожном варианте гипертонического криза - очаговая симптоматика гипертонической энцефалопатии: нарушения чувствительности, двигательные очаговые расстройства, афазия, снижение или потеря сознания, тонические или клонические судороги, утрата сознания. Т.е. течение по типу динамического нарушения мозгового кровообращения или с его стойкими расстройствами. Осложнения - кровоизлияния в сетчатку, острая коронарная сердечная недостаточность, расслаивающая аневризма аорты. НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА ПОКАЗАНИЯ И ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ Экстренное снижение АД, если появляются: выраженные изменения глазного дна (кровоизлияние, экссудаты, отек дисков зрительных нервов); поражения сердца (отек легких, ишемия или инфаркт миокарда); расстройства ЦНС (головная боль, нарушение психического состояния, судороги, кома); поражение почек (гематурия, повышение уровня креатинина крови). НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА Необходимо снижение АД в течение 1 ч. При кризах, требующих неотложного лечения, признаки поражения «органовмишеней» минимальны или отсутствуют. Первоначальная цель лечения - достижение диастолического АД, 100-110 мм рт. ст., не следует добиваться быстрого или чрезмерного снижения АД, чтобы избежать ишемии головного мозга и сердца. НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА Показания к парентеральному введению гипотензивных средств: необходимость снижения АД у больных с внутричерепным кровоизлиянием, расслаивающей аневризмой аорты, быстро прогрессирующей почечной недостаточностью, эклампсией или злокачественной АГ, осложненной энцефалопатией, иногда целесообразно при АГ, осложненной сердечной недостаточностью или острым инфарктом миокарда, со злокачественной АГ в предоперационном периоде или перед экстренной хирургической операцией. НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА Лечение: При всех типах кризов фоновая терапия нифедипин (коринфар, адалат) 10 мг под язык, за щеку, иногда через 10-20 минут купирование с эффектом на 2-3 часа. При нейровегетативном варианте криза: дибазол - 6-8-12 мл 1% р-ра внутривенно, дроперидол 1-1,5 мл внутривенно, рауседил 1 мл 1% р-ра внутримышечно, пирроксан (альфаадреноблокатор) 1-2 мл 1,5% р-ра внутримышечно. НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА При отечном варианте - добавить лазикс 40-80 мг (1-3-5 мл) внутривенно, клофелин 0,01% р-р 0,5-1,0 мл в 10 мл физраствора внутривенно за 5-7 минут, можно при неуспехе 0,5-1,0 мл 5% р-ра пентамина или 2% р-ра гексония в сочетании с 1-2 мл дроперидола внутримышечно. Быстрый эффект аэрозоль 1,5% р-ра арфонада, или 2% рра гигрония. НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА При церебральной, судорожной форме уменьшить клофелин и нифедипин в 2 раза (в т.ч. ранее принимавшихся), 80-120 мг лазикса, сульфат магния 25% р-р 20,0 внутривенно медленно. Применяется также простенон (Е2) 1,52,0 мг в 300,0 мл 5% р-ра глюкозы внутривенно, моксонидин, а также: 1. Нитропруссид натрия (нанипрус) артериальный и венозный вазодилататор прямого действия, снижает АД быстро, действие прекращается в течение 5 мин, вводят в/в (50 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы), начиная с 0,5 мкг/кг/мин (примерно 10 мл/ч), достаточна скорость введения 1-3 мкг/кг/мин, максимальная скорость - 10 мкг/кг/мин. НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА Инфузия препарата, более 24 ч, и почечная недостаточность способствуют накоплению тиоцианата, токсического метаболита нитропруссида. Накоплению цианидов способствует нарушение функции печени; эти метаболиты вызывают метаболический ацидоз, одышку, тошноту, рвоту, головокружение, атаксию и обмороки. При отравлении тиоцианатом применяют инфузию нитритов и тиосульфата, в тяжелых случаях - гемодиализ. 2. Нитроглицерин при тяжелой ИБС, выраженной печеночной или почечной недостаточности, 5-10 мкг/мин до 200 мкг/мин. Нитроглицерин, при умеренной АГ у больных с острой коронарной недостаточностью или после операции коронарного шунтирования. НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА 3. Лабеталол. Струйное в/в введение 20мг препарата и повторные в/в вливания по 20-80 мг каждые 10 мин (максимальная доза - 300 мг). При необходимости в/в инфузию со скоростью 1-2 мг/мин (максимальная суточная доза 2400 мг). Первую дозу лабеталола внутрь дают тогда, когда после прекращения инфузии начинает повышаться АД в положении лежа. Начальная доза 200 мг, далее - по 200400 мг через 6-12 ч. НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА 4. Эсмолол. Начальная доза - 500 мкг/кг в/в в течение 1 мин, далее - 50-300 мкг/кг/мин, при лечении больных с АГ и расслаивающей аневризмой аорты. Гипотензивные средства для приема внутрь Нифедипин под язык при кризах, требующих постепенной нормализации АД, осторожность у больных ИБС, или если на ЭКГ имеются признаки ГЛЖ. Капсулу с нефедипином (10 мг) разжевывают или рассасывают. Продолжительность действия 4-5 ч. НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА Насыщение клонидином при приеме внутрь 0,2 мг на первый прием, далее - по 0,1 мг/ч до общей дозы 0,7 мг или снижения АД не менее чем на 20 мм рт. ст. АД измеряют каждые 15 мин в течение первого часа, каждые 30 мин в течение второго часа и далее каждый час. Через 6 ч назначают диуретик. АГ во время беременности Следует предупреждать всех женщин детородного возраста с АГ о тератогенном и токсическом действии на плод гипотензивных лекарственных средств. К средствам, прием которых во время беременности оказался безопасным, относятся метилдофа, бетаадреноблокаторы и гидралазин. Гидралазин только парентерально для неотложной терапии АГ у беременных. Нифедипин применяют для лечения АГ у беременных