файл *.pps - polysalov.vipvrach.ru

Департамент здравоохранения
г. Москвы
НИИ скорой помощи
им. Н.В. Склифосовского
Городской Центр
трансплантации печени
Трансплантация
при первичных
злокачественных
опухолях печени
Показания к трансплантации
печени
• Необратимое заболевания печени с прогнозом жизни
менее 12 месяцев
• Хроническое заболевание печени, значительно
снижающеее качество жизни и трудоспособность
• Прогрессирующее заболевание печени с ожидаемой
продолжительностью жизни меньшей, чем в случае
трансплантации печени ( 85% - живет после
трансплантации печени в течении 1 года, 70% - в
течение 5 лет)
Противопоказания для
трансплантации печени
• Активная ВИЧ инфекция
• Внепеченочное распространение злокачественных
опухолей
• Холангиокарцинома*
• Внепеченочный сепсис
• Тяжелое кардиоореспираторное заболевание
• Активный алкоголизм
Проявления терминальной
стадии заболеваний печени
• Прогрессирующая желтуха
• Резистентный асцит
• Энцефалопатия
• Резистентный кожный зуд
• Кровотечение из ВРВ
• Хроническая утомляемость
(приводит к потере трудоспособности)
• Геморрагический диатез и коагулопатии
• Спонтанный бактериальный перитонит
Нозологические
формы
Острая печеночная
недостаточность
ОПН (FHF)
(НВV - ДНК- отрицательный, НАV, HCV, HB+С, HB+D,
HDV, гепатотоксические яды,отравление грибами,
острая желтая дистрофия беременных, прочие и
неизвестной этиологии
Нехолестатические циррозы
•
•
•
•
•
•
•
Алкогольный
PNC-C
PNC-B-Hbsag+
PNC-B-C
PNC-B-D
PNC-A
PNC-D
• Криптогенный
(идиопатический)
• PNC-аутоимунный
Холестатические
заболевания\циррозы
•
•
•
•
PBC
SBC
SBS (болезнь Caroli)
SBS (кисты холедоха)
• PSC
• PSC ( НЯК)
• PSC (болезнь Crohn)
Билиарная атрезия
• Внепеченочная
• Синдром Alagille
• Гипоплазия
Метаболические заболевания
• Альфа-1антитрипсин
дефицит
• Болезнь Вильсона
• Гемохроматоз
• Тирозинемия
• Гипероксалурия
• Гликогеноз Тип II
(GSD-II)
• GSD-I
• Гиперлипидемия-II
Прочие заболевания
• Кистозный фиброз
• Синдром Budd-Chiari
• TPN/гипералиментация индуцированные
болезни печени
• Неонатальный гепатит
• Врожденный фиброз
печени
•
•
•
•
•
•
Семейный холестаз
Болезнь Byler
Травма печени
GVHD
Поликистоз печени
Доброкачественные
опухоли печени
Злокачественные
новообразования
•
•
•
•
•
ГЦР
ХЦР
Цирроз - ГЦР
Гепатобластома
Гемангиоэндотелиома /
гемангиосаркома
• Фиброламеллярный ГЦР
• Рак желчных протоков
• Нейроэндокринные
опухоли
• Метастатические
поражения печени
• Прочие
Потребность в
трансплантации печени
• 10 - 20 на 1 млн. населения
Медицинский статус в
листе ожидания
• Статус 1 - критическое состояние
• Статус 2А - требуется постоянная медицинская
поддержка
• Статус 2В - частые госпитализации в связи с
декомпенсацией основного заболевания
(CTP=>10)
• Статус 3 - стабильное состояние (CTP=>7)
• Статус 4 - динамическое наблюдение,
активизация в Листе ожидания возможна в
перспективе
Чем определяется очередность
операции?
• Статусом в Листе ожидания
• Совместимостью по АВО и
антропометрическим показателям
• Временем постановки в Лист ожидания
• При прочих равных условиях в первую очередь
операция выполняется жителям региона
непосредственного действия конкретного
Центра или отделения трансплантации
Динамика листа ожидания
печени в США
18000
16000
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 2001
Смертность в листе ожидания от 9,6% до 6,8%
UNOS 2001
Статус больных
в листе ожидания
74,0%
1
2А
2В
3
12,7%
12,0%
0,4%
Распределение больных
по нозологии
70%
63,10%
60%
ФПН
НХЦ
ХЦП
МБП
Злок.
Прочие
50%
40%
30%
20%
10,40%
10%
4,70%
7,60%
1,80% 1,10%
0%
*В 2002-2003 г. доля пациентов с ГЦР при трупной ОТП
возросла до 23%.
UNOS 2001
Продолжительность жизни в
зависимости от нозологии
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Циррозы
Хол цир.
Атрезии
О. некроз
Метабол.
Злок. оп.
1 год
3 года
5 лет
UNOS 1998
Статистика по первичному раку
печени
• ГЦР – пятая в мире по частоте среди
злокачественных заболеваний. 1 млн. людей
ежегодно умирает в результате ГЦР
• ГЦР от 2,8 до 15 случаев в год на 100 тыс.
Частота возникновения ГЦР при циррозах
печени составляет 1,5% в год
Показания к ОТП при ГЦР*
• MELD (Model for END-Stage Liver
Disease)
• PELD (Pediatric END-Stage Liver Disease)
• Миланские критерии
Freeman R. Impact of MELD on OLTx for HCC. Program and abstracts
from the ASTS 3rd Annual Winter Symposium;January 24-26, 2003; Miami, Florida.
MELD
0,95 x Log e (креатинин
мг/дл)+ 0,378x Log e
(билирубин
мг/дл)+1,120x Log e
(МНО)+0,643
Миланские критерии*
1. Один узел ГЦР <=
5,0 см.
2. Не более 3-х узлов
ГЦР <=3,0 см.
*Mazzaferro V. et.al. Liver transplantation for treatment of small hepatocellular
Carcinomas in patients with cirrhosis.// N.Eng.J.Med.-1996.-Vol.334.-N11.-P.693-699
Критерии
Калифорнийского
университета
(UCSF)
1. Один узел <=6,5 см.
2. 3 узла <=4,5 см. или
суммарный диаметр
не превышает 8,0
см.
Модифицированная
TNM система
Питтсбургского
университета
1. Стадии I, II, IIIA.
Критерии приоритетной постановки
в Лист ожидания ОТП при ГЦР*
• I стадия ГЦР + 24 (20**) балла MELD+
соответствие Миланским критериям
• II стадия ГЦР + 29 (24**) балла MELD +
соответствие Миланским критериям
*Критерии введены UNOS с февраля 2002 г., что позволило в период с 02.02 по 02.03 г.
увеличить долю пациентов с ГЦР, которым была выполнена ОТП до 23%!!!!, что
в 6 раз превысила этот показатель в пре- MELD периоде. Время ожидания ОТП при
этом сократилось до 3 мес. от момента постановки в Лист ожидания
**В виду высокой п/о летальности при ОТП при ГЦР с 2003 г. баллы MELD были
снижены.( 9 конгресс ILTS и 13 конгресс LIСAGE, Июль 18-21, Барселона, Испания)
Родственная трансплантация
печени (LRLT) при ГЦР
• Необходима пересадка достаточной массы печени 0,8% - 1%
от массы тела реципиента. У большинства родственных
доноров производят ПГГЭ. Риск смертельного исхода для
донора составляет 0,2% - 0,5%.
• LRLT позволяет сократить время ожидания трансплантации и
особенно привлекательна при I,IIст. ГЦР.*
*Kaihara S.et.al. Living-donor liver transplantation for hepatocellular carcinoma.\\
Transplantation.-2003.-Vol.75-P.37-40.
Расширение показаний к ОТП при
«больших» ГЦР
• Пациенты не соответствующие Миланским критериям
не должны рутинно исключаться из Листа ожидания.
• LRLT – предложена для возможности излечения
пациентов с запущенными формами ГЦР без
внепеченоного распространения *
• Возможно также увеличение количества ОТП при ГЦР
за счет использвания печени от маргинальных трупных
доноров (стеатоз, NHBD,гипернатриемия и.т.д.)**
*Steinmuller T.et al.Living-donation liver transplantation for hepatocellular carcinoma:
time to drop the limitations?// Transplant Proc.-2002-Vol.34.-P.2263-2264.
**Manzarbeitia C. et.al. Long-term outcome of controlled non heart beating donor liver.
9th ILTS Meeting-June 18-21,2003, Barcelona,Spain. Abstract 145.
Каталонские критерии для LRLT
при ГЦР*
• Один узел ГЦР <= 7,0 см.
• 3 узла <=5 см.
• 5 узлов <= 3 см.
*Llovet J.M., et all.Living donor liver transplantation for hepatocellular carcinoma with
Expanded criteria:evaluation of applicability in Europe. 9th. ILTS meeting.-June 18-21,
Barcelona, Spain. Abstract 255.
Факторы риска рецидива после ОТП
При резекциях печени: размеры опухоли, число узлов,
макро- и микроскопические признаки сосудистой
инвазии, дифференциация, уровень а-фетопротеина.
При ОТП: 10-летняя выживаемость строго зависит от
плоидности DNA (выживаемость составляет 98% при
диплоидных ГЦР, 83%-полиплоидных, 18%анеуплоидных.*
Новым прогностическим критерием является общий
объем опухоли- отправной точкой является 30 см3.**
*Schumacher G. et.al.Hepatocellular carcinoma:clinical relevance of DNA-ploidy for
liver transplantation.//9th. ILTS meeting.-June 18-21,Barcelona, Spain. Abstract 125.
**Ravaioli M.M., et.al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma:Is it justified to enlarge Milan criteria and should tumour features be the only variables to select
Patients? 9th. ILTS meeting.-June 18-21,Barcelona, Spain. Abstract 127.
Неоадьювантная терапия перед ОТП
• Химиоэмболизация*
• Радиочастотная абляция**
• Резекция печени в ряде случаев также может
рассматриваться у ряда больных с ГЦР на фоне
цирроза, как терапия первой линии с возможностью в
последующем выполнения ОТП***
*Cheng Y.F., at all. Significance of transarterial embolization for hepatocellular carcinoma
In liver transplantation - Absract 46
**Kosari K. et.al.Pretransplant radiofrequency ablation (RFA) for hepatocellular carcinoma
(HCC):an analysis of specimen histopathology and recipient outcome. Abstract 241
***Resection followed by liver transplantation for hepatocellular carcinoma provides the same
Prognosis as primary transplantation. Abstact 150
Program and abstracts of the 9th Meeting of the International Liver Transplantation Society (ILTS)
and Intensive care Group of Europe(LICAGE); June 18-21, Barcelona, Spain.
Продолжительность жизни после
ОТП при ГЦР (Каплан-Мейер)
90%
80%
70%
60%
50%
Milan
UCSF2002
UNOS2001
40%
30%
20%
10%
0%
1год
2года
3 года
5 лет
94% – HCV и HBV. П/о летальность – 17%, рецидив ГЦР – 8%, продолжительность
жизни 4 года – 75%, 4 года без рецидива – 83%. Mazzaferro V. et.al. NJM - 1996.11.693.
Возможна ли ОТП при других
первичных злокачественных опухолях
печени
• Актуариальная продолжительность жизни в течение 1-го и 2-х
лет после трансплантации печени по поводу опухоли
Клатскина составляет по данным R.Pichlmayr* 51% и 40%, при
этом рецидив болезни развился у 36,4%
• При ранних стадиях холангиокарционом ОТП возможна с
хорошими отдаленными результатами ( 36,6% pts. живут 1-9
лет после ОТП, причем 99,3% без рецидива**
*Pichlmayr R. et al. Role of liver transplantation in the treatment of unresectable liver cancer.
// World J. Surg.- 1995.-Vol.19.-N6.-P.807-813.
**Rosen C.(Mayo Clinic) Cholangiocarcinoma and liver transplantation: transplantation is
indicated. Program and abstracts from the ASTS 3rd Annual Winter Symposium; January 2426,2003; Miami, Florida
Выводы
1.
2.
3.
Трансплантация печени является эффективным
методом лечения при небольших нерезектабельных
ГЦР у пациентов с циррозом печени
Возможность ОТП при холангиокарциномах
остается спорной и требует дальнейшего разрешения
Родственная трансплантация печени, а также
использование органов от маргинальных трупных
доноров позволяет уменьшить время ожидания ОТП
пациентов с ГЦР, результаты этих операций при
условии тщательного отбора реципиентов
оправдывает такую лечебную тактику
НИИ СП им. Н.В. Склифосовского
Московский городской
центр трансплантации печени
129010, г. Москва, Б. Сухаревская пл. дом 3, корпус 5
тел. +7 (095) 928-3502 факс: +7 (095) 280-1042
E-mail: [email protected]
www.sklif-ltc.ru