02_Расспрос и общий осмотр больных кардиологического
advertisement
Лекция для студентов 2 курса стоматологического факультета Тема: "Расспрос и общий осмотр больных кардиологического профиля " Лектор доцент Бугай Богдан Григорьевич Актуальность темы Патология сердечно-сосудистой системы занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности почти во всех странах нашей планеты. Ежегодно в Украине 75000 становятся новыми пациентами по поводу заболеваний сердечно-сосудистой системы, из них 45000 получают инфаркт миокарда, 5000 из которых умирают от этого (1998 г.), а в целом от сердечнососудистых заболеваний умерло 431500 больных (60,3% всех смертей в т. ч. от ИМ 10000 человек). Актуальность темы Клиническая кардиология - один из важнейших разделов научно-практической медицины - в настоящее время переживает исключительно бурное развитие. Меняются представления о патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний, в практику внедряются сложные комплексы лабораторных и функционально-диагностических методик обследования больных. Кроме того, что особенно важно, меняются представления о традиционных методах терапии сердечно-сосудистых заболеваний, разрабатываются новые высокоэффективные организационные формы и методы лечения. Но, несмотря на это, данная проблема далека от разрешения, и знания клинических методов обследования сердечно-сосудистых больных в новых условиях не только не утратили своего значения, но приобрели еще большую актуальность. Важность расспрос больного неоценима. Она дает более 50% диагностической информации. Около 30% ее приходится на объективное обследование и только 20% на лабораторно-инструментальные методы обследования. Кроме того, в расспросе, особенно умелом, всегда есть элементы психотерапии, что также немаловажно. Расспрос больных.Жалобы больных (molestia aegroti). Больные, с патологией сердечнососудистой системы, жалуются на боли в области сердца, перебои в его работе, ускорение или замедление ЧСС, чувство собственного сердцебиения, одышку, кашель, кровохарканье, головокружение, шум в ушах и голове, раздражительность нарушения сна, мерцание "мушек" перед глазами, тяжесть в правом подреберье, отеки на ногах, припухание суставов, повышение температуры тела, общую слабость и др. Боли в области сердца - кардиалгии Кардиалгии по происхождению делятся на две группы: истинные и псевдокардиалгии. Истинные кардиалгии - это те, которые связаны с непосредственным поражением структур сердечно-сосудистой системы. Псевдокардиалгии - это боли в области сердца, обусловленные внесердечными факторами: остеохондроз позвоночника, панкреатит, холецистит, язва желудка, пищевода, диафрагмальная грыжа, синдром Титце и другие заболевания. Они подлежат отдельному изучению. Истинные кардиалгии или боли в области сердца, связанные с непосредственным поражением его структур, имеют свои особенности в зависимости от того, какие структуры преимущественно поражены. В этой связи они делятся на: Истинные кардиалгии Коронарогенные боли, связанные перикарда; боли, связанные миокарда; боли, связанные эндокарда. боли; с поражением с поражением с поражением Коронарогенные боли Коронарогенные боли, возникающие вследствие сужения просвета коронарных сосудов (спазм, атеросклероз, тромб, эмбол) носят название ишемических или стенокардитических , Коронарогенные боли это боли, возникающие при воспалительных поражениях коронарных сосудов, называются воспалительными (псевдостенокардитическими, коронароваскулитными). Стенокардитические боли Стенокардитические боли локализуются за грудиной, слева от грудины (при ишемии передних и передне-левых отделов сердца), а также в эпигастральной области (эктопическая кардиалгия) при ишемии задних и задне-диафрагмальних отделов сердца. По эмоциональным восприятием это в основном приступы сжимающих болей, интенсивных, (продолжительность от нескольких секунд до 15-30 мин), с иррадиацией в любой участок левой верхней половины тела. Стенокардитические боли Эти боли нередко сопровождаются страхом смерти, нивелируются или исчезают от приема селективных коронаролитиков (нитроглицерин, корватон, коринфар и т.п.). Возникают на фоне физических или эмоциональных нагрузок (стенокардия напряжения) или в состоянии покоя вследствие спазма коронарных сосудов (стенокардия покоя). Иногда имеют место ситуации, когда самих болей в области сердца при ИБС нет, но существуют только иррадиирующие боли (зубные боли, боли в левой мочке уха, левом плечевом суставе, лучевом или запястном суставе и т.п.). Такое явление называется энтропическая кардиалгия Боли при коронароваснулитах • Боли при коронароваснулитах локализуются слева от грудины в области проекции сердца на переднюю поверхность грудной клетки, отмечаются незначительным сжатием, без четкой иррадиации, имеют более или менее монотонный характер на фоне признаков воспалительного процесса и облегчаются приемом неспецифических противовоспалительных препаратов (метиндол, напросен, вольтарен, фламидез и др.). Боли, связанные с поражением миокарда Боли, связанные с поражением миокарда, бывают разными. При инфаркте миокарда на фоне стенокардических болей (нарастающих, длительных) появляются интенсивные жгучие боли, которые больные сравнивают с ощущением, которое может быть обусловлено приложением к сердцу раскаленного железа. Генез этих болей зависит от процессов автопротеолиза, реакция которых являeтся экзотермной, и асептического воспаления, имеющих место при ишемическом некрозе. Боли могут быть настолько сильны, что до назначения нитратов, антагонистов кальция или бетаблокаторов, приходится применять наркотики (промедол, омнопон). Локализация этих болей такая же как и при стенокардии. Локализация этих болей при ИМ При переднем и передне-боковом инфаркте миокарда боли локализуются за грудиной или слева от грудины. При заднем и задне-диафрагмальном инфаркте имеет место эктопическая кардиалгия: боли локализуются в эпигастрии,это нередко приводит к ошибочному оперативному вмешательству с фатальными последствиями. Врачам известны неединичные случаи, когда больные с инфарктом миокарда безуспешно лечились у стоматологов по поводу зубных болей, ЛОР-специалистов, невропатологов и даже психиатров по поводу болей в левом ухе, чаще его мочке, артрологов - по поводу болей в суставах левой руки и т.п. То есть, энтропическая кардиалгия - боли иррадиации без болей в области сердца - один из характерных признаков инфаркта миокарда. Боли при воспалительных и дегенеративно-дистрофических изменениях в миокарде • При воспалительных и дегенеративно-дистрофических изменениях в миокарде боли локализуются в области проекции сердца на переднюю поверхность грудной клетки, имеют характер от интенсивно жгучих до ноющих с монотонной, иногда многодневной продолжительностью без какой-либо выраженной иррадиации и уменшаются вследствие противовоспалительной и метаболической терапии. Боли, характерные для сухого перикардита • Интенсивные колющие постоянные боли в проекции сердца на переднюю поверхность грудной клетки, в т.ч. и справа от грудины, значительно усиливаются при изменении положения тела в любую сторону от полусидящего с легким наклоном вперед, характерные для сухого перикардита. Эти боли обусловлены тем, что на поверхности листстков перикарда, которые в норме гладкие и увлажненные жидкостью, откладываются фибриновые шипы, которые при сокращении сердца является основным травмирующим "инструментом". Они иррадиируют в левую руку, эпигастрий, левую подлопаточную область. Боли при экссудативном перикардите При экссудативном перикардите боли сначала могут напоминать таковые, как при сухом перикардите, но, по мере накопления жидкости, они исчезают и появляются ощущения одновременного сдавливания и распирания в передних отделах грудной клетки с некоторым смещением влево, имеющие постоянный характер (компрессионно-декомпрессионной болевой синдром ). Кроме этого, жидкость, собравшаяся между листками перикарда, оказывает давление на коронарные сосуды, увеличивает их сопротивление протеканию крови. Уменьшается также и систолический выброс, а с ним и количество крови, попадающей в коронарные артерии. Таким образом, возникают псевдостенокардитические боли, но, в отличие от истинной стенокардии, они постоянны, не имеют выраженной иррадиации, а уменьшаются при отсасывании жидкости, приеме мочегонных препаратов в комбинации с сердечными гликозидами. Боли при слипчивом (адгезивном) перикардите При слипчивом (адгезивном) перикардите имеют место тракционные (тянущие) боли, которые усиливаются при создании условий для натяжения спаек. Например, если спайка расположена сзади, то тянущие боли появляются или усиливаются в положении на животе и наоборот. При расположении с одной с одной стороны боли тянущего характера распространяются в положении на противоположной стороне. Боли при трансмуральном ИМ • При трансмуральном инфаркте миокарда, когда в процессе вовлекаются эндокард, миокард и эпикард с развитием асептического сухого перикардита, больные, наряду с интенсивными сжимающими и жгучими болями, отмечают в соответствующем участке также колющие и дерущие боли в передних отделах при перднем инфаркте, в задних отделах грудной клетки (межлопаточное пространство) и эпигастрий - при задних и заднедиафрагмальных локализациях трансмурального инфаркта миокарда. Боли при поражении эндокарда Сам эндокард безболезненный, поэтому изолированные воспалительные процессы в нем могут протекать малосиптомно, оставляя после себя пороки сердца, которые могут проявляться определенными болевыми ощущениями. В связи с тем, что в миокарде развиваются дистрофические изменения, больные отмечают ноющие неинтенсивные боли в области сердца, монотонные, без иррадиации, которые облегчаются от приема метаболических препаратов в комбинации с сердечными гликозидами. Кроме того, нарушения гемодинамики, обусловленные уменьшением систолического выброса (митральный стеноз, митральная недостаточность, аортальный стеноз), приводят к уменьшению интенсивности коронарного кровообращения, что в свою очередь проявляется псевдостенокардитическими болями. Но они не имеют четкой картины приступов, менее интенсивные, долговременные, реже иррадиируют. Такие же боли имеют место и при аортальной недостаточности, однако они обусловлены не уменьшением систолического выброса (он может быть больше, чем в норме), а отсутствием фазы замкнутых клапанов аорты, что создает эффект отсасывание крови из коронарных сосудов при ее стремительной регургитации из аорты в полость левого желудочка (эффект пульверизации). Изменение частоты сердечных сокращений Больные также жалуются на изменение частоты сердечных сокращений, чаще бывает учащенное сердцебиение или тахикардия. При этом они чувствуют усиленные и частые сокращения сердца. Это обусловлено изменением возбудимости нервного аппарата, регулирующего деятельностью сердца, учащение сердцебиения служит признаком поражения сердечной мышцы при миокардите, инфаркте миокарда, пороках сердца. Тахикардия может возникнуть как рефлекторная реакция на поражение других органов, лихорадку, анемию, прием некоторых медикаментов (атропин). Сердцебиение может быть и у здоровых людей при физических и эмоциональных нагрузках, курении, употреблении чая и кофе. При тяжелых заболеваниях сердца тахикардия может быть постоянной, или она может проявляться в виде приступов (пароксизмальная тахикардия).Замедление частоты сердечных сокращений (брадикардия) (<60 в 1 мин) встречается у хорошо тренированных людей, как особенность конституции (ваготоничний эффект). Она имеет место также при периодическом блокировании проведения импульсов от синусового до атриовентрикулярного узла, а также при нарушении проводимости по самому атриовентрикулярному узлу. Брадикардию могут вызвать и некоторые медикаменты (сердечные гликозиды, бета-блокаторы, антагонисты кальция и др.). А также инфекционные и другие заболевания, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления, желтуха, микседема и т.д. Перебои в работе сердца Больные могут также жаловаться на ощущение перебоев в работе сердца, обусловленные нарушениями ритма сердечной деятельности. Эти перебои сопровождаются ощущениями замирания или остановки сердца. При расспросе больных необходимо выяснить, при каких обстоятельствах возникают эти перебои в работе сердца: в состоянии покоя или при физических нагрузках, в каком положении усиливаются, в связи с чем исчезают и т.д. Одышка -dyspnoe Одышка (ощущение нехватки воздуха) является одной из достаточно частых жалоб при заболеваниях сердца. Она является критерием, выражающим несостоятельность кровообращения. Поэтому при расспросе надо выяснить, при каких обстоятельствах она появляется. Так, в начале сердечной несостоятельности одышка возникает лишь при обычных физических нагрузках. Впоследствии она возникает при незначительных увеличениях физической активности, при разговоре, еде, кашле. При росте сердечной недостаточности постоянная одышка может быть и в состоянии покоя. Одышка - dyspnoe Одышка возникает при нарушении газообмена и накоплении в крови недоокисленых продуктов. В частности молочная кислота, соединяясь с щелочными бикарбонатами, вытесняет углекислоту, которая раздражает центр и приводит к ускорению частоты дыхания, нередко с его одновременным углублением. Особенно значительные нарушения газообмена возникают при застое крови в малом круге кровообращения, когда уменьшаются дыхательная поверхность и дыхательная экскурсия легких. Усиливает одышку появление жидкости в плевральной полости, альвеолах и дыхательных путях, такая очень выраженная одышка называется сердечной астмой (asthma cardialis) и имеет место при отеке легких (астматический вариант ИМ). Кашель Застой крови в малом круге кровообращения детерминирует появление у сердечных больных кашля, который в основном бывает сухим, реже - с выделением небольшого количества мокроты. Появление влажного кашля с выделением (серозной) пенистой, иногда розовой мокроты, является свидетельством отека легких. Кровохарканье Кровохарканье - наблюдается при тяжелых заболеваниях сердца и в большинстве случаев обусловлено застоем крови в малом круге кровообращения с последующим разрывом мелких сосудов бронхов при напряжении, кашле. Чаще кровохарканье имеет место при митральном стенозе и тромбоэмболии легочной артерии. При прорыве аневризмы аорты в дыхательные пути возникает профузное кровотечение Асцит и отеки При декомпенсации сердечной деятельности правожелудочкового типа возникает венозный застой в большом круге кровообращения. Больные жалуются на отеки, которые сначала появляются на ногах в участках лодыжек, особенно во время длительного хождения, а затем охватывают голени. Впоследствии из-за застоя увеличивается печень и больные чувствуют тяжесть в правом подреберье, а затем, по мере накопления жидкости в брюшной полости, и тяжесть в животе с одновременным его увеличением (асцит). В связи с этим снижается аппетит, появляются тошнота (реже рвота, вздутие живота, уменьшается диурез Другие жалобы Больные также жалуются на головную боль, которая при артериальной гипертензии имеет давящий характер и охватывает преимущественно теменные и височные доли, сопровождается головокружением, шумом в ушах, мерцанием темных "мушек" перед глазами перед глазами при гипертонии и светлых – при гипотонии. У больных с патологией сердечно-сосудистой системы также могут появляться слабость, быстрая утомляемость, а также повышенная раздражительность, нарушения сна. Целый ряд заболеваний сердечно-сосудистой системы (миокардит, эндокардит, перикардит, системные аллергические васкулиты и др.) могут давать повышение температуры тела различных колебаний. Возможны и другие жалобы, которые будут рассматриваться при изучении конкретных нозологических форм. Анамнез заболевания. При расспросе больного, необходимо помнить о важности выяснения первых симптомов болезни (боли, ощущение собственного сердцебиения, перебоев в работе сердца, одышки, повышение артериального давления, отеки и т.п.), их характер, степень проявления, динамику, связь с перенесенными инфекционными заболеваниями, а также неинфекционными, которые могли бы влиять на состояние сердечно-сосудистой системы (гипертиреоз, сахарный диабет, оперативные вмешательства, травмы и т.п.). Необходимо поинтересоваться, какие обследования проводились больному и какие из них ему известны. Каким было лечение и его последствия. Если заболевание хроническое, выясняют число рецидивов. Когда, как, при каких обстоятельствах наступило последнее обострение. Если больной находится в стационаре, то уточняют, кем и с каким диагнозом он туда направлен. Анамнез жизни Обращают внимание на перенесенные в прошлом заболевания (ангины, кариозные зубы, ревматизм, скарлатина, сифилис, вирусные гепатити и др. вирусные инфекции), которые могут давать поражения сердечно-сосудистой системы, а также важно изучить возможность врожденного или наследственного характера заболевания. Относительно последнего необходимо отметить, что уже описано 93 патологические состояния, в развитии которых ведущую роль играют наследственные факторы. Выясняют также наличие неблагоприятных факторов, которые связаны с условиями жизни, труда. Акцентируют внимание на вредных привычках пациентов. Осмотр. Положение больного • Оценив вскользь общее состояние больного, состояние сознания, обращают внимание на положение в постели. Больные с выраженной одышкой обычно лежат в постели с высоко приподнятым головным концом. При значительной одышке больной принимает вынужденное положение с опущенными вниз ногами (ортопноэ). В такой позе большее количество крови задерживается в сосудах нижних конечностей и уменьшается объем циркулирующей крови, вследствие чего уменьшается застой в малом круге кровообращения и улучшаются вентиляция легких и оксигенация крови. Кроме того, в положении ортопноэ опускается диафрагма, а при наличии асцита уменьшается давление на нее застойной жидкости, что также облегчает дыхательные экскурсии легких и газообмен.Такое положение в постели наблюдается у больных с клапанными пороками сердца, кардиосклерозом, аневризмой левого желудочка, развившийся на почве инфаркта миокарда, а также при других заболеваниях, сопровождающихся несостоятельностью сердечной деятельности. При выпотных перикардитах больные иногда занимают коленно-локтевом положении, но чаще сидят, наклонившись незначительно вперед. Такое же положение свойственно больным с диффузным сухим перикардитом. При наличии спаек больные стараются занять положение на боку спайки, чтобы максимально ликвидировать эффект ее натяжения. При значительном расширении сердца больные чаще пытаются лежать на правом боку, поскольку в положении на левом боку при тесном прилегании расширенного сердца к передней грудной стенки появляются неприятные ощущения. Иногда во время приступа стенокардии больные предпочитают стоять. Стоит отметить, что больные с острой сердечно-сосудистой несостоятельностью (шок, коллапс) обычно лежат горизонтально. В таких случаях малейшая попытка поднять их ухудшает их состояние. Осмотр кожи При осмотре больных с заболеваниями сердца необходимо обратить внимание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек, поскольку при определенных заболеваниях может быть обнаружена синюшность, а при других - наоборот, бледность. Возможны также и другие варианты: гиперемия, иктеричность и т. п. Цианоз (cyanosis). • При нарушении кровообращения часто отмечается цианотическая (синюшная) окраска кожи и слизистых оболочек. Интенсивность цианоза может быть разная: от слегка синего цвета к выраженному темно-синему с черным оттенком. В начале заболевания цианоз лучше проявляется на губах, кончике носа, щеках, кончиках ушей, пальцах рук, где кожа тонкая. В этом состояния употребляется термин акроцианоз. По мере прогрессирования несостоятельности кровообращения цианоз распространяется по всему телу, то есть становится диффузным. Цианоз часто возникает при митральных пороках сердца, особенно митральном стенозе, а также врожденных пороках сердца (сужение устья легочной артерии), а также при склерозе легочной артерии. Цианоз может наблюдаться при так называемом легочном сердце, возникающий вследствие хронических заболеваний органов дыхания (бронхиальная астма, пневмосклероз, эмфизема и др.). Иногда цианоз развивается внезапно (эмболия легочной артерии, пневмоторакс).Следует также помнить, что цианоз может возникнуть при отравлении некоторыми ядами и медикаментами, которые образуют метгемоглобин, сульфгемоглобин. Цианоз обусловлен повышением в крови восстановленного гемоглобина, цвет которого темнее, чем оксигемоглобин. В развитии цианотичного цвета имеет значение и расширение вен при венозном застое, что наблюдается при правожелудочковой недостаточности. Виды цианоза Повышение в крови содержания восстановленного гемоглобина зависит от нескольких причин. Различают так называемый центральный цианоз, при котором в результате различных заболеваний легких нарушается нормальный процесс артериализации крови, вследствие чего кровь оттекает от легких, полностью не насыщена кислородом. Цианоз другого происхождения называется периферическим и возникает вследствие замедления протекания крови и большей отдачи кислорода в окружающие ткани. В этих случаях венозная кровь содержит большее количество гемоглобина, чем в норме. Причиной периферического цианоза бывают различные заболевания сердца, сопровождающиеся нарушением кровообращения. Наконец, может быть смешанный цианоз, когда две предварительные причины связаны. При заболеваниях сердца цианоз в большинстве случаев имеет смешанный характер. Цианоз может быть местным. Он может наблюдаться при тромбофлебитах нижних и верхних конечностей, а также при сжатии вен увеличенными лимфатическими узлами. Изолированный цианоз головы и шеи может быть вызван сжатием опухолью верхней полой вены. Появление отдельных синюшных пятен на теле может быть обусловлена заболеваниями крови, панкреатитами и др. заболеваниями. Бледность кожных покровов Бледность кожных покровов и слизистых оболочек обычно наблюдается при аортальных пороках сердца в противовес митральным недостатков, при которых, как правило, наблюдается синюшность. Особенно выраженная бледность наблюдается при сужении устья аорты, выпотной перикардите, недостаточности клапанов аорты, поворотном эндокардите, недостаточности клапанов аорты, коллапсе. Желтушная окраска кожных покровов и слизистых оболочек наблюдается при митральных пороках в период резко выраженной декомпенсации, а также при других заболеваниях сердца, сопровождающихся недостаточностью правого желудочка, может выявлятся легкая иктеричность склер, а иногда и кожных покровов, что обусловлено развитием застойного цирроза печени. У больных с затяжным септическим эндокардитом бледность кожных покровов может сочетаться одновременно с умеренной их желтушностью. Такая окраска получило название "кофе с молоком". Facies mitralis Особый цвет кожи лица имеет место у больных митральным стенозом (facies mitralis), при котором желтушная бледность сочетается с фиолетово-синим цианозом на фоне гиперемии (трехцветный «флаг» стеноза). Геморрагические высыпания Кроме изменения в окраске кожных покровов и слизистых оболочек, у больных с заболеваниями сердца могут быть обнаружены и геморрагические высыпания на коже и конъюнктиве (симптом Лукина), что бывает при затяжном септическом эндокардите. Отеки (oedema) • • • • • Отеки у сердечных больных подчинены законам гидростатики и в отличие от почечных отеков появляются в в самых отдаленных и низкорасположенных местах: сначала на лодыжках, стопах и исчезают после отдыха. Затем они распространяются на голени, бедра и поясницу, живот (ascites - асцит), перикард (hydropericardium гидроперикард), плевральную полость (hydrotorax гидроторакс). Обширные, распространенные отеки называются анасарка (anasarca). Стоит заметить, что сердечные отеки под влиянием силы тяжести могут изменить свое местоположение. В положении на спине они располагаются на спине, пояснице, ягодицах, а при боковом положении больного они расположены на данном стороне. Сердечные отеки, в отличие от почечных, сочетаются с синей окраской кожных покровов. При некоторых заболеваниях - тромбофлебит верхних конечностей, сдавление увеличенными лимфатическими узлами сосудов - развивается местный, изолированный отек. При экссудативном и слипчивом перикардите, сдавлении верхней полой вены опухолью средостения развивается резко выраженный отек лица, шеи, получивший название "воротник Стокса". При гемиплегии наблюдается отек парализованной конечности. Осмотр области сердца У больных с врожденными и приобретенными пороками сердца при осмотре можно выявить деформацию грудной клетки в виде так называемого сердечного горба (hibus cardiacus). Такое же выпячивание грудной клетки при экссудативном перикардите (накоплении жидкости в полости перикарда воспалительного характера). Деформация грудной клетки также может иметь место при значительной аневризме аорты учитывая возникновение постоянного давления на рукоятку грудины и реберные хрящи. Тогда местное выпячивание грудной клетки сочетается с одновременной пульсацией в этом участке. Наконец, деформация грудной клетки, образованная при кифосколиозе, создает ненормальные условия для кровообращения в малом круге и ведет к развитию так называемого кифосколиотического сердца. Осмотр сердечной области у здоровых людей с умеренным развитием подкожной жировой клетчатки позволяет наблюдать явную ритмическую пульсацию, обусловленную ударом верхушки сердца о переднюю грудную стенку, называемую верхушечным толчом. Верхушечный толчок в норме расположен в 5 межреберье на 1-2 см кнутри от левой средне-ключичной линии и иногда подвергается визуализации. Верхушечный толчок хорошо выражен у худых людей с широкими межреберьями и наоборот - в полных его не видно. Для диагностики имеет значение, смещение верхушечного толчка наружу. Оно наблюдается при дилятации левого желудочка, особенно при аортальных пороках и артериальной гипертензии в большом круге кровообращения. В этих случаях верхушечный толчок смещается не только влево, но и вниз. Смещение верхушечного толчка наружу может быть и при недостаточности митрального клапана, кардиосклерозе, значительном расширении правого желудочка, который оттесняет левый желудочек влево. Верхушечный толчок смещается также при экссудативном плеврите, пневмотораксе, гидротораксе. Сердечный толочок При осмотре сердца видно разлитую пульсацию, что встречается при значительном расширении сердца, когда значительная часть поверхности правого желудочка прилегает непосредственно к самой грудной клетки (сердечный толчок). Такая же разлитая пульсация в области сердца наблюдается при опухолях заднего средостения и ряде других заболеваний, когда сердце по тем или иным причинам смещено вперед. Осмотр сосудов При осмотре шеи иногда можем отмечать пульсацию сонных артерий. Этот симптом получил название «пляска каротид» и свойствен для недостаточности клапана аорты. Он обусловлен значительными колебаниями между максимальным и минимальным артериальным давлением. Этот симптом можем также наблюдать при гипертиреозе, выраженной тахикардии и гипертонии. При недостаточности клапана аорты может иметь место симптом Мюссе (кивание головы, реже всего тела), возникающее вследствие значительной пульсации сонных артерий и перепадов артериального давления. Одновременно наблюдают выраженную пульсацию всех сосудов (homo pulsus пульсирующий человек).На шее можно видеть пульсацию и набухание шейных вен вследствие затруднения оттока крови из вен в правое предсердие. Пальпация участка верхушечного и сердечного толчка. Пальпация участка верхушечного и сердечного толчка дает возможность судить о работе левого желудочка и сердца в целом. Для определения верхушечного толчка ладонь правой руки нужно положить на грудную клетку больного с таким расчетом, чтобы пальцы покрывали участок верхушечного толчка. После того, как таким образом получено общее представление о локализации верхушечного толчка, необходимо провести детальное изучение его свойств. Кардиоцеребральные синдромы. • • • • • • • • 1. Апоплексиформный или дисциркуляторный проявляется сосудистыми кризами с дисциркуляцией в вертебробазилярной и каротидной системах, могут быть ишемические или геморрагические инсульты. 2. Вестибулярный проявляется головокружением, тошнотой, рвотой, ощущением проваливания, потемнением в глазах, брадикардией, дезориентацией, гипотонией, гипотермией, бледностью, гиперперистальтикой кишок. 3. Диэнцефало-кардиальный дает приступы болей в сердце, вазомоторные расстройства (потливость, полиурия, гипертония, озноб) 4. Эпилептиформный с. возникает вследствие гипоксии и ревмоваскулитов. Проявляется тоническими и клоническими судорогами, иногда с потерей сознания. 5. Кардиофобический с. дает ощущение страха, приближение катастрофы при нарушениях ритма или др. расстройствах сердечной деятельности. 6. Мигренозный с. Сопровождается односторонней головной болью (гемикрания), тошнотой, рвотой, потливостью, полиурией в конце пароксизма, сердцебиением, тремором. 7. Онейрический с. (При инфаркте миокарда) характеризуется иллюзорногаллюцинаторными проявлениями (сон без сна). 8. Синкопальный внезапная потеря сознания (с-дром Адамса-Стокса, пароксизмальная тахикардия). Лекция окончена Спасибо за внимание!
