Гипертоническая болезнь и сердечно сосудистые риски
advertisement
Сердечно- сосудистые риски в пожилом возрасте Зав.каф. Геронтологии и гериатрии ИГИУВа Пустозеров В.Г. Особенности клиники у пожилых •Течение болезни обычно атипичное, тяжелое, латентное, прогрессирующее, затяжное, малосимптомное, с наличием масок, инвалидизирующее. •Большая склонность к рецидивам, переходом острых форм в хронические •Укорачивается латентный период болезни •Учащаются осложнения заболеваний •Сокращаются сроки присоединения осложнений и функциональной декомпенсации пораженной системы •Сокращается продолжительность жизни больного ИЗМЕНЕНИЯ КРУПНЫХ АРТЕРИАЛЬНЫХ СТВОЛОВ ПРИ СТАРЕНИИ Склеротическое уплотнение внутренней оболочки Атрофия мышечного слоя Уменьшение эластических волокон Увеличение коллагеновых волокон Снижение эластичности и растяжимости Развитие ригидности Увеличение объема артериального резервуара ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ Тенденция к повышению артериального давления (сист., средн. Диаст.> до 60 лет у муж. и 70 у женщин, далее снижается) Снижение сердечного выброса Повышение периферического сосудистого сопротивления Расширение венозного русла (снижение тонуса сосуд, стенки) Снижение венозного давления Снижение скорости кровотока Перераспределение органных фракций Снижение минутного объема крови Увеличение отношения ОЦК к МОС Увеличение времени полного кругооборота крови Компенсаторная гипертрофия левого желудочка Увеличение массы сердца Капилляры не восстанавливаются (развиваются атрофические процессы) ПРИЧИНЫ СНИЖЕНИЯ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ МИОКАРДА •морфологические изменения •прогрессирующий склероз •очаговая дистрофия мышечных волокон, разрастание малоэластичной соединительной ткани и сниженного эффекта механизма Франка-Старлинга ВОЗРАСТНОЕ НАРУШЕНИЕ ХРОНО-ИНОТРОПНОИ ЗАВИСИМОСТИ Увеличение ЧСС сопровождается снижением: МОС, ФВ, скорости циркулярного укорочения волокон миокарда. ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ БИОЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИНОСТИ МИОКАРДА, ФУНКЦИИ АВТОМАТИЗМА И ПРОВОДИМОМТИ Снижение уровня реполяризации в миокарде (уменьшение амплитуды зубца Т на ЭКГ во всех отведениях). У физиологически стареющих зубец Т всегда положительный в отведениях: 1,11, AVL, V 3-6, STна изолинии. Изменение процесса деполяризации – уширение комплекса QRS Удлиняется электрическая систола, эл.ось с тенденцией влево. Замедляется проведение импульсов по предсердиям и А/В узлу. К 75 годам остается 10% активных клеток в синусовом узле, более 50% клеток проводящей системы замещается фиброзной тканью У ПОЖИЛЫХ НАБЛЮДАЕТСЯ: Снижение экономичности работы сердца; Гипертензивная реакция на физическую нагрузку Увеличение периода врабатывания и восстановления после нагрузок; Рост кислородного долга после мышечной работы; Ведущие причины смертности среди пожилых людей 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Заболевания ССС: 35% Новообразования: 22% Инсульт: 8% Патология легких: 6% Пневмонии: 5% Диабет: 3% Травмы: 2% Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации Динамика смертности в США Кто умирает ? Внешне здоровые люди Уже заболевшие (имеющие ИБС, перенесшие инфаркт миокарда, инсульт и пр.) И те, и другие Задача практического врача 1. Выявлять внешне здоровых людей с высоким риском сердечнососудистых катастроф. 2. Уметь снижать риск дальнейших осложнений у уже заболевших людей. 4 традиционных фактора риска определяют более 80% случаев ИБС (данные 3 проспективных исследований с участием более 384 000 больных, срок наблюдения 21-30 лет) • 1. Гиперлипидемия (общий холестерин более 240 мг/дл или более 6,3 ммоль/л); • 2. Артериальная гипертония (АД более 140/90 мм рт.ст.); • 3. Сахарный диабет; • 4. Курение. Chicago Heart Assoc Detect Project, MRFIT, Framingham Heart Study Результаты опроса врачей г.Волгограда (n=128) Умение врачами определчть степень тяжести АГ при фиксированном АД 170/90 мм рт.ст. 25% 1% Верно оценили Неверно оценили Затруднились ответить 74% Умение врачами оценивать степень риска АГ 1% 25% 74% Оценка 10-летнего риска сердечнососудистых осложнений Диагноз АГ с указанием риска Другие факторы риска и история болезни Уровень АД (мм рт.ст.) Нормальное САД 120-129 или ДАД 8084 Средний риск Высокое нормальное САД 130-139 или ДАД 85-89 Средний риск Степень 1 САД 140-159 или ДАД 9099 Низкий добавочный риск Степень 2 САД 160-179 или ДАД 100109 Умеренный добавочный риск Степень 3 САД ≥180 или ДАД ≥110 Высокий добавочный риск 1-2 ФР Низкий добавочный риск Низкий добавочный риск Умеренный добавочный риск Умеренный добавочный риск Очень высокий добавочный риск 3 и более ФР или ПОМ или диабет Умеренный добавочный риск Высокий добавочный риск Высокий добавочный риск Высокий добавочный риск Очень высокий добавочный риск АКС Высокий добавочный риск Очень высокий добавочный риск Очень высокий добавочный риск Очень высокий добавочный риск Очень высокий добавочный риск Нет других ФР ФР – факторы риска; ПОМ – поражение органов-мишеней; АКС – ассоциированные клинические состояния Степени риска и тактика лечения больных артериальной г Степень АГ Группа низкого риска Группа среднего Риска Группа высокого и очень высокого риска Изменение образа жизни Изменение образа жизни Медикаментозная терапия ** Изменение образа жизни (до 12мес.) Степень 1 (140-159/90- При неуспехе – медикаментозная Терапия 99) Изменение образа жизни (до 6 мес.)* При неуспехе – медикаментозная терапия Медикаментозная Медикаментозная терапия Медикаментозная терапия Высокое нормальное АД (130-139/85-89) Степень 2 и 3 (160/100) и выше Медикаментозная терапия терапия Примечание: Немедикаментозные методы лечения необходимо рекомендовать Оценка риска при ССЗ у пожилых Риск увеличивается при: Наличии артериальной гипертонии; Метаболического синдрома; Сахарного диабета; Повышенном уровне холестерина; Ранее перенесенном инфаркте миокарда; Наличии сердечной недостаточности; Наличии периферических сосудистых осложнений. ESC Guidelines, 2006 “Гериатрические столпы” В гериатрии чаще приходится сталкиваться с симптомами и синдромами, обусловленными сразу несколькими заболеваниями - ПОЛИМОРБИДНОСТЬ Многие, ошибочно трактуемые как чисто возрастные проблемы, должны и могут быть существенно улучшены в процессе лечения К так называемым “гериатрическим столпам” относятся: АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ, ИСАГ ИБС Когнитивный дефицит Хронический болевой синдром Депрессия Падения Недержание мочи “Неспособность к самообслуживанию” ЧАСТОТА СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ Дегенеративные заболевания суставов Сахарный диабет Сердечная недостаточность ИБС Цереброваскулярные заболевания Патология аорты Частота сопутствующей патологии: Ожирение 60-70 лет - 58.5% Желудочковая экстрасистолия 70-80 лет - 68.0% Снижение функции печени > 80 лет - 75.0% Новообразования 0 10 20 30 % больных 40 50 Эффективность антигипертензивной монотерапии Диуретики 50–55% Бета-блокаторы 45–50% ИАПФ (АРА) 50–60% Антагонисты кальция 40–60% Альфа-блокаторы 35–40% Центрального дейтсвия 30–35% 0 10 20 30 40 50 60 70 % респондеров (ответивших на лечение) Adapted from Neutel et al. Hosp Med. 1998;34:35–38, 41–43. Какой антигипертензивный препарат нам нужен с учетом “гериатрические столпов”? Способстовать быстрому достижению целевого АД Обладать выраженным ангиопротективным действием Хорошо сочетаться со статинами Хорошо сочетаться с НПВС Быть эффективным при ИБС и диастолической дисфункции Положительно влиять на когнитивные функции и депрессию Не создавать новых проблем для врача и РЕФРАКТЕРНАЯ гипертония При приеме антигипертензивных препаратов 3-х групп АД остается выше 140/90 мм.рт.ст.(макс.дозы) Рефрактерная ИСАГ если не удается снизить САД менее 160 мм.рт.ст. Псевдорезистентность (гипертония белого халата, часто у пожилых, короткая манжетка у больных с ожирением, нет приверженности к немедикамент. методам лечения, малые дозы лекарств,сопутсв.заболевания) АРГУС-2: Мнение врачей о препятствиях к улучшению помощи больным АГ Комплаентность больных 1 Недостаточные знания больных 2 Дороговизна ряда препаратов 3 Нехватка времени у врача 4 Недостаточная зарплата врача 5 Недостаточные возможности обследования 6 Недостаточная преемственность стац. - амб. 7 Лимит на выписку льготных препаратов 8 Нехватка врачей смежных специальностей 9 Отсутствие ряда препаратов в льготах10 Противоречивость информации11 Нехватка среднего и младшего персонала 12 Профессионализм врачей смежных спец. Профессионализм врача, ведущего АГ Недост. психологич. компетентность врача Недост. материалов для обучения больных Собственные психо-сомат. проблемы врача Недост. соврем. информации для врача по АГ 13 14 15 16 17 18 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 АРГУС-2: Предварительные результаты Причины низкой комплаентности (самоотчет больных) Забывают принять Принимать постоянно - необязательно Очень не любят принимать лекарства Лекарства не очень помогают От этих лекарств плохое самочувствие Экономят, чтобы растянуть Лекарства слишком дорогие Не нравится, когда указывают, что и как принимать Не хотят зависеть от лекарств Другое % больных 0 20 Среднее число причин - 1.9 Меньше число причин у женщин, неработающих, инвалидов, получающих диуретик, комплаентных пациентов 40 60 Информированность и контроль АГ в Российской популяции женщины мужчины % % 60 60 40 40 20 37,1 58,9 20 21,6 45,7 17,5 5,7 0 0 - осведомлены о наличии АГ - лечатся - эффективно лечатся Исходы актив. нейрогормонов Активация САС ведет к гиперфункции миокарда дифициту АТФ,повышению ОПСС Активация РААС ведет к гипертрофии миокарда и артериол,констрикции артериол и венул,задержку натрия и жидкости,повышение нагрузки на миокард. Вазопрессин – повышает ОПСС и способствует задержке жидкости Перегрузки ведут к гибели кардиомиоцитов – кардиосклерозу, ремоделированию сердца АГ – фактор риска №1 развития СС осложнений Риск возникновения осложнений у больных АГ выше Мозгового инсульта – в 10 раз ИБС – в 5 раз ХПН – в 4 раза В современных стандартах по АГ САД имеет равную позицию с ДАД ИСАГ рассм. в рамках эссенц. АГ Отсутствует понятие пограничная АГ Порочная практика курсов. лечения АГ Смещение акцента со средне- и долгосрочных задач на краткосрочные Задачи и критерии эффективности антигиперте Краткосрочные (1-6 мес. от начала лечения) • Снижение систолического и/или диастолического АД на 10% и более или достиж • Сохранение или улучшение качества жизни. • Влияние на модифицируемые факторы риска. Среднесрочные (> 6 мес. от начала лечения) • Достижение целевых значений АД. • Отсутствие поражения органов-мишеней или обратная динамика имевшихся осл • Устранение модифицируемых факторов риска. Долгосрочные • Стабильное поддержание АД на целевом уровне. • Отсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней. • Компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений. Клинич. Особенн. АГ в пожилом возрасте • высокая частота изолированной систолической АГ, • высокое пульсовое АД, • высокая вариабельность АД, • высокая частота ортостатическои гипотонии, • повышенная ригидность стенки плечевой артерии, высокая частота «псе • высокая частота «гипертонии белого халата», • высокая частота метаболических нарушений (дислипидемия, сахарный д • наличие сопутствующих заболеваний, • частое применение НПВС. Немедикаментозное лечение • прекращение курения, • огранич. употребл. алкоголя до 20-30 г в сут., • ограничение употребления с пищей поваренной • снижение избыточного веса, • регулярная физическая нагрузка, • ограничение употребления в пищу животных жи Терпение настойчивость Изменение образа жизни Принципы диетотерапии гипокалорийная «низкожировая» диета диета потребление холестерина < 300мг/сут доли растительных жиров доли кол-ва легкоусвояемых растительной углеводов клетчатки Фрукты и орехи Риск на 27 % Выбирайте чаще: Свежие, свежезамороженные, консервированные или высушенные Фрукты, содержащие пектин Грецкие орехи, миндаль, каштаны Выбирайте реже: Фрукты в сиропе Арахис, фисташки, фундук Ограничивайте потребление: Фруктов со сметаной или маслом Кокосовых орехов, соленых орехи Изменение ситуации с АГ с США за последнюю четверть века Годы NHANES I наблюдения 1976-1980 Отношение пациентов NHANES II 1988-1991 NHANES III 1991-1994 JNC-7 1999-2000 Опасаются 51% 73% 68% 70% Лечатся 31% 55% 54% 59% Эффективно 10% 29% 27% 34% Основная цель контроля АГ Обеспечение максимально возможного снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, предполагающая адекватное снижение АД и коррекцию сопутствующих факторов риска и заболеваний МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ АГ ЕОАГ- ЕОК 2007 У пациентов с очень высоким риском ССЗ (СД, ИБС, ЦВБ и др.) рекомендуется начинать медикаментозное лечение немедленно не только при наличии АГ, но и при высоком нормальном АД (130-139/85-89 мм рт.ст.), что доказано при проведении контролируемых исследований У пациентов с очень высоким риском ССЗ рекомендуется достижение целевого АД < 130/80 мм рт.ст. Варианты исходной антигипертензивной терапии у пациентов с трудноконтролируемой АГ Монотерапия 12% 24% 10% 54% 2-х компонентная комбинированная терапия 3-х компонентная комбинированная терапия Первое назначение антигипертензивного препарата По данным исследования АРГУС-2 (Центр №5, РГМУ, г. Москва) Пациентам с уровнем АД>160/100 мм рт.ст. при ассоциации с СД, протеинурией, ХПН комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения ВНОК рекомендации, 2005 АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ КОМБИНИРОВАННОЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ (ВОЗ-МОАГ, 1999; ДАГ-1, 2000; ЕОГ-ЕОК, 2003; ОНК 7, 2003) •Рефрактерная АГ •Ассоциированные заболевания (состояния) •Прогнозируемый низкий комплайенс •АД > 160/100 mm Hg •Высокий риск сердечно-сосудистых осложнений (поражение органов-мишеней; наличие сердечнососудистых осложнений независимо от уровня АД) Преимущества фиксированных комбинаций Простота назначения и титрования дозы Повышение приверженности пациентов к лечению Потенцирование антигипертензивного эффекта Увеличение процента «ответчиков» на терапию Уменьшение частоты побочных эффектов Уменьшение стоимости лечения Исключение возможности нерациональных комбинаций Фиксированные комбинированные формы эналаприла малеата на российском рынке Ко-ренитек 20 мг + 12,5 Энап Н 20 мг + 25,0 Энап HL 10 мг + 12,5 Рениприл ГТ 10 мг + 12,5 С точки зрения технологии Это два лекарственных средства, расположенных в суточной дозе на одном блистере Среднее число антигипертензивных препаратов, необходимых для достижения целевого АД Количество антгипертензивных препаратов UKPDS (DBP<85) ABCD (DBP<75) MDRD (MAP<92) HOT (DBP<80) AASK (MAP<92) 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 ASCOT – достижение целевого АД в 9 из 10 случаев возможно только при применении комбинированной терапии 4 Анализ тактики врача для достижения целевого АД Частота и характер изменений режима антигипертензивной терапии Снижение дозы Среднее количество изменений режима антигипертензивной терапии 3,8 Замена внутри класса 33,7 Замена 33,7 3 (0-10) Дополнительный препарат 36,4 Повышение дозы 54,7 <140/90 мм рт.ст. 21% 23 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % Не изменялась <130/80 мм рт.ст. 30% Анализ тактики врача для достижения целевого АД Назначение классов антигипертензивных препаратов ИАПФ 74 ББ 48 АК 28 ТД 28 ФКП с Д 4 АРАII 3 Другие Первое обращение 13 0 Монотерапия ББ -10% 20 40 60 80 100 ИАПФ в рекомендациях ВНОК Артериальная гипертензия, 2004 Инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, 2003 Стабильная стенокардия, реваскуляризация, 2004 Только рамиприл и периндоприл Сердечная недостаточность, 2002 ИАПФ в рекомендациях Европейского общества кардиологов, 2004 Сердечная Инфаркт недостаточность миокарда Артериальная гипертония Профилактика внезапной смерти Предупреждение ССЗ у больных высокого риска: только рамиприл и периндоприл Eur. Heart J. 2004; 25: 1454-70 Препараты, рекомендованные при особых состояниях у больных АГ (JNC VII) Рекомендованные препараты Состояния* Д ББ ИАПФ АРА Сердечная недостаточность + + + + + + ИМ в анамнезе + + + Диабет + + + + + + Проф. инсульта + + АА + + Высокий риск ИБС ХПН АК + + Рамиприл: обширная доказательная база Предупреждение ССЗ и смерти у больных высокого риска: • APRES, AIRE-AIREX, MITRA PLUS, PILOTE, HOPE, SECURE, MICRO-HOPE, DIABHYCAR Кардиопротекция: • AIRE, AIRE-AIREX, HYCAR, RACE, HEART Нефропротекция: • AASK, ATLANTIS, REIN Антигипертензивная эффективность: • CARE Хартил® Липофильный АПФ, обладающий выраженной ингибирующей активностью как в отношении тканевого (локального), так и циркулирующего (плазменного) АПФ Хартил обеспечивает: • 24 антигипертензивное действие • Антиишемическое действие • Органопротективное действие органов-мишеней (сердце, сосуды, головной мозг, почки) Британские рекомендации по лечению АГ, июнь 2006 г. У больных с АГ 55 лет и старше, а также у черных пациентов любого возраста, препаратом первого выбора должен быть либо антагонист кальция, либо тиазидный диуретик. У больных с АГ моложе 55 лет препаратом первого выбора должен быть ингибитор АПФ либо блокатор рецепторов ангиотензина II, если ингибитор АПФ плохо переносится. Доказано в многочисленных клинических исследованиях ALLHAT PREVENT VALUE CAMELOT/ NORMALISE Основа терапии – амлодипин Самый назначаемый гипотензивный препарат в мире Drug monitoring 2004 Имеющиеся на сегодняшний день препараты амлодипина Оригинальный препарат – Норваск (Pfizer). Дженерики – Амловас (Unique), Амлодил (Bosnalijek), Амлодипин (Макиз-Фарма), Аген (Zentiva), Акридипин (Акрихин), Вероамлодипин (Веро-Фарм), Калчек (IPCA), Кардилопин (Egis), Корвадил (Unichem), Нормодипин (Gedeon Richter), Омеларкардио (Оболенское), Тенокс (KRKA),……. β-блокаторы не следует использовать в качестве средств первой линии у пожилых пациентов с АГ при отсутствии дополнительных показаний. Однако, у более молодых пациентов β-блокаторы значительно снижают кардиоваскулярную заболеваемость и смертность, существенно не отличаясь от других антигипертензивных препаратов. Число пациентов, достигших АД<140/90 мм рт ст Оценка эффективности лечения препаратами метопролола ( по достижению целевого АД) 20 14 15 14 11 10 8 6 0 2 недели 6 Эгилок ретард н е д е л ь н е Беталок ЗОК д о с т и г л и Повышение утреннего АД у нормо- и гипертоников Артериальное давление (мм рт. ст.) Нелеченные гипертоники Нормотоники Утро Утро 200 Систолическое (среднее+СО) 150 100 Диастолическое (среднее+СО) 50 9 12 15 18 21 24 3 Время суток (часы) 6 9 9 12 15 18 21 24 3 6 Время суток (часы) Millar-Craig et al. Lancet 1978;1:795–797 Reproduced with permission from Elsevier 9 Утренний подъем артериального давления Совпадает с максимумом сердечно-сосудистых осложнений Внезапная смерть1 Инфаркт миокарда1 Приступы стенокардии2 Немая ишемия1 Все ишемические проявления1 Ишемический инсульт3 Вариантная стенокардия (02:00-04:00)4 Повышенная агрегация тромбоцитов5 1Mulcahy 06:00-12:00 et al. Lancet. 1988;2:755–759; 2Taylor et al. Am Heart J. 1989;118:1098–1099; 3Marler et al. Stroke. 1989;20:473–476; 4Ogawa et al. Circulation. 1989;80:1617–1626; Oshchepkova et al. Ter Arkh 2000;72:47–51 Утренний подъем АД вызывает поражение органов-мишеней ГЛЖ чаще развивается у больных с высоким артериальным давлением при пробуждении Артериальное давление, измеренное в утренние часы, позволяет лучше чем офисное АД прогнозировать: снижение СКФ альбуминурию у больного сахарным диабетом 1 типа Утренний подъем АД приводит к повышению гемодинамической нагрузки, что способствует поражению органов-мишеней альбуминурию у больного сахарным диабетом 2 типа Gosse et al. J Hypertens 2004;22:1113–1118 Suzuki et al. Clin Exp Hypertens 2002;24:249–260 Kamoi et al. Diabetes Care 2002;25:2218–2223 Kamoi et al. Diabetes Care 2003;26:2473–2475 Состояния, при которых предпочтительны АРА(ESH–ESC) Диабетическая нефропатия при сахарном диабете 2 типа Диабетическая микроальбуминурия Протеинурия Гипертрофия левого желудочка Кашель на фоне приема ингибиторов АПФ ESH–ESC Guidelines. J Hypertens 2003;21:1011–1053 Антогонисты рецепторов ангеотензина 11 Показаны при непереносимости иАПФ и в сочетании с ними при прогрессировании СН (уровень док. В) Медленное титрование (до 3 недель) Лозартан (козаар) нач. доза 12,5 мг 1 раз в сутки Поддерживающая 50мг в сутки Вальсартан (диован) нач. доза 40-80 мг 1 раз в сутки Поддерживающая 80 мг в сутки Ирбесартан (апровель) нач. доза 75-150 мг в сутки 1 раз Поддерживающая 150 мг в сутки Телмисартан: Мощный антигипертензивный эффект и защита органов-мишеней Самая низкая экскреция почками среди всех АРА* Экскреция почками Дисперсия Олмесартан Лозартан Кандесартан Ирбесартан Валсартан Эпросартан Телмисартан 0 10 20 30 40 50 Экскреция почками (% от общей экскреции) * Телмисартан метаболизируется печенью и должен с осторожностью применяться у пациентов с легкой и умеренной печеночной недостаточностью Song, White. Formulary 2001;36:487–499 Телмисартан + ГХТЗ у пожилых больных Комбинация Телмисартан + ГХТЗ обладает одинаковым действием у пожилых и у молодых пациентов2 Добавление к телмисартану 12,5 мг ГХТЗ позволяет увеличить его гипотензивный эффект 1 Дополнительное снижение САД/ДАД на 10,1/6,6 мм рт.ст. по сравнению с монотерапией Суммарное снижение САД на 25,3 мм рт.ст. и на 23,5 мм рт.ст. Телмисартан + ГХТЗ эффективнее, чем Лизиноприл + ГХТЗ, у пожилых больных; было показано улучшение когнитивной функции3 Исследование ATHOS: У пожилых пациентов с изолированной систолической гипертонией Телмисартан + ГХТЗ эффективнее, чем Амлодипин + ГХТЗ4 1. Fenton et al. 2003;63:2013–2026. 2. Karlberg et al. J Hypertens 1999;17:293–302; 3. Fogari et al. J Hum Hypertens 2006;177-185. 4. Neldam et al. Am J Geriat Cardiol 2006. In press. Фармакология: резюме Телмисартан имеет наибольший период связывания с рецептором из всех АРА Телмисартан имеет наибольший период полужизни в плазме и самый большой объем распределения среди всех АРА Не требуется коррекция дозы в зависимости от пола и возраста Телмисартан экскретируется печенью, поэтому не требуется коррекция дозы при почечной недостаточности У телмисартана отсутствует клинически значимое взаимодействие с другими часто используемыми препаратами Телмисартан прочно (но обратимо) связывается с АТ1 рецепторами Гипертонические кризы Каптоприл 12,5-50 мг. Клонидин 0,075-0,15 мг Лабеталол 100-200 мг Нифедипин 10мг Празозин 1-2 мг Фуросемид 20-40мг Изокет 1-2 дозы Рекомендации ВОЗ / МОАГ по лечению АГ * Раздел 12 Рефрактерность к лечению АГ Не выявленная вторичная АГ ( например, почечная или эндокринная) Неправильный план лечения Применение лекарств, повышающих давление или снижающих гипотензивный эффект терапии (чаще всего НПВП) Неправильный образ жизни и невозможность его изменить: - ожирение и неспособность снизить вес - избыточный прием алкоголя Объемная перегрузка из-за: - неадекватная диуретическая терапия - прогрессирующая почечная недостаточность - избыточный прием соли (натрия) Общие правила безопасного лечения АГ у пожилых больных •Начало терапии с половины рекомендуемой дозы •Медленное титрование дозы с контролем показателей АД в положени •Не использовать в качестве первого выбора препараты с риском разв •Избегать назначения препаратов центрального действия из-за риска •Контроль функции почек и содержания электролитов при использован •Использование простых режимов лечения для улучшения привержен 4 независимых подхода к предупреждению смерти у больных высокого риска ингибиторы АПФ -блокаторы EUROPA антиагреганты TPT HOT CAST STIMS CAPRICORN MERIT-HF CIBIS-II IMAGE MIAMI HOPE + + риска 25% риска 25% риска 25% + статины 4S HPS LIPID CARE WOSCOPS риска 30% Кумулятивное риска 65-75% Yusuf S. Lancet 2002; 360 Атеросклероз как причина сердечнососудистых заболеваний – патологический процесс, приводящий к изменению стенки артерии в результате накопления липидов, образования фиброзной ткани и формирования бляшки, сужающей просвет сосуда 96% всех случаев ИБС 30-80% вазоренальной гипертензии более 50% случаев ОНМК Осложнения атеросклероза обусловливают 1/2 всех смертельных случаев 1/3 смертельных случаев у лиц в возрасте 35-56 лет Значимость сердечно-сосудистых заболеваний В 2002: ССЗ были причиной трети всех смертельных исходов в мире (17 миллионов) 80% - в странах со средним и низким уровнем дохода В 2020: Заболевания сердца и инсульты будут основной причиной смертности и инвалидности во всем мире Смертность от ССЗ вырастет до 20 миллионов Лечение ССЗ дорогостоящее и длительное International Cardiovascular Disease Statistics 2005; AHA Холестерин: модифицируемый фактор риска Холестерин плазмы >5 ммоль/л – причина 4.4 миллионов смертей в год1 Уровень холестерина плазмы >5 ммоль/л выявляется: У 51% (107 миллиона) взрослых в США2 У 58% пациентов с диагностированной КБС в исследовании EUROASPIRE II3 Снижение уровня холестерина плазмы на 10% приводит к: 15% уменьшению смертности от КБС (p<0.001) 11% уменьшение общей смертности (p<0.001)4 ЛПНП – одна из лучших мишеней для предотвращения КБС 1. International CVD Statistics 2005 AHA; 2. Heart and Stroke Statistical Update 2004 AHA; 3. EUROASPIRE II Study Group. Eur Heart J 2001;22:554-572; 4. Gould AL et al. Circulation 1998;97:946–952. Этиология атеросклероза 1. 2. 3. 4. 5. 6. возраст 7. 8. 9. неумеренность в питании пол никотиновая интоксикация генетическая предрасположенность отрицательные психоэмоциональные воздействия особенности личности: патологически самолюбивые, мнительные, агрессивные и т.д. малоподвижный образ жизни заболевания, которые ускоряют развитие атеросклероза: - все виды артериальной гипертензии - сахарный диабет - подагра - ожирение - гипотиреоз Этапы развития атеросклероза Атеросклероз Пенистые клетки Жировые Промежуточное Атерома полоски поражение Фиброзная бляшка Разрыв бляшки Дисфункция эндотелия С первой декады С третьей декады Рост за счет накопления липидов С четвертой декады ГМК и коллаген Тромбоз, гематома Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374. Терапевтические эффекты гиполипидемической терапии: Достижение главных целей профилактики атеросклероза и КБС Снижения риска кардиальной смерти Снижения риска общей смерти Снижения риска инсульта и ТИА. Снижения потребности в оперативных вмешательствах Уменьшения обострений атероскеротических заболеваний (в т.ч. КБС) и улучшение их клинического течения Уменьшения прогрессирования атеросклероза и его регресса Увеличения продолжительности жизни и улучшения ее качества. Ключевые факторы в достижение главных целей профилактики атеросклероза и КБС • • Снижение уровня ХС ЛНП не менее чем на 40% от исходного значения Достижение целевых значений липидов крови: первично - общего ХС и ХС ЛНП вторично – ТГ и ХС ЛВП Быстрое достижение цели терапии Адекватный контроль ХС ЛНП – длительное поддержание на целевом уровне Раннее назначение гиполипидемических препаратов (статины – препараты первого выбора) и предпочтительно в интенсивном режиме (монотерапия в высокой дозе или комбинированная терапия) рекомендации НОПХ III и Европейских обществ Терапия дислипидемий Терапия дислипидемий • Статины (ингибиторы синтеза холестерина) Немедикаментозн ые мероприятия по профилактике атеросклероза Медикаментозная терапия гиполипидемическ ими препаратами • Фибраты • Никотиновая кислота • Секверстанты желчных кислот Статины. Классификация. Первая Ловастатин (1987), Симвастатин (1991), Правастатин (1991) Вторая генерация генерация Флувастатин (1993) Третья генерация Аторвастатин Четвертая (1996) генерация Росувастатин (2001) Питавастатин Эквивалентные дозировки статинов (мг) Аторваст Симваст Праваст Ловаст атин атин атин атин Флюваст атин 5 10 20 20 40 10 20 40 40 80 20 40 80 40 80 80 Влияние статинов на степень уровня липидов Некоторые новые положения Вторичная профилактика – больные со стабильной КБС и эквивалентами КБС Статины следует назначать независимо от исходного уровня ХС ЛНП (НPS) Для улучшения клинического течения КБС статинотерапию – более предпочтительно применение статинов в интенсивном режиме (REVESEL, TNT, ALLIANCE) Статины следует назначать по диагнозу без измерения уровня ХС ЛНП в крови!? *Национальная образовательная программа США по холестерину Некоторые новые положения Вторичная профилактика – больные со стабильной КБС и эквивалентами КБС Альтернативная цель Целевые уровни ХС ЛНП ниже, чем еще недавно постулировали в рекомендациях ХС ЛНП < 1,8 ммоль/л (70 мг/дл общий ХС < 3,5 ммоль/л (135 мг/дл) (НОПХ* III, НPS, PROVE-IT, REVESEL, TNT) Оптимальный уровень ХС ЛНП 1,3-1,8 ммоль/л (50-70 мг/дл) ??? Клетки тела человека получают необходимое количество ХС при общем ХС в крови 2,8 ммоль/л (110 мг/дл) и ХС ЛНП 0,65 ммоль/л (25 мг/дл). Показания к применению статинов Первичная и вторичная профилактика атеросклероза любой локализации: Коронарный атеросклероз (ИБС) Церебральный атеросклероз Атеросклероз сонных артерий, Атеросклероз периферических артерий Атеросклероз артерий почек Острый инфаркт миокарда с 1 дня болезни Сахарный диабет Российские рекомендации третий пересмотр 2007 г.(ВНОК) категория Уровень ХС ЛНП для начала немедикам. лечения Уровень ХС ЛНП для начала применения лекарств Целевой уровень Общего ХС Целевой ХС ЛНП ммоль/л Очень высокий риск >2,0 >2,0 <4,0 <2,0 Высокий риск >2,5 >2,5 <4,5 <2,5 Умеренный риск >3,0 >3,5 <5,0 <3,0 Низкий риск >3,5 >4,0 <5,0 <3,0 Плейотропные (нелипидные) эффекты статинов • Противовоспалительные: снижаются маркеры воспалительной реакции ( CRP на 30-49%, провоспалительные цитокины) • Антиоксидантные: снижение способности к окислению фосфолипидов и ЛПНП • Сосудорасширяющий: улучшение функции эндотелия (усиление зависимой от эндотелия вазодилатации и синтеза оксида азота) • Иммуномодулирующие: увеличение количества Т-лимфоцитов • • • • • • Снижение выработки фактора некроза опухоли Повышение минерализации кости Уменьшение литогенности желчи Антишемический Антиаритмический Предовращение болезни Альцгеймера Неблагоприятные эффекты терапии статинами • Головная боль, диспепсия • Нарушения функции печени, включая бессимптомное повышение активности печеночных ферментов (↑АЛТ, АСТ наблюдается у 0,5-1,5% больных – если уровень хотябы одного из ферментов при двух последовательных измерениях, ч/з 12 недель после начала терапии, превышает в 3 раза верхние пределы нормы, прием статинов следует прекратить) • • Протеинурия • Рабдомиолиз (распад мышечной ткани, повышение уровня КФК более чем в 10 раз - 0,04 %) • Почечная недостаточность Миалгии и миопатия (боль и слабость в мышцах, сопровождается повышением уровня КФК более чем в 5 раз – 0,1 – 0,5 %) Факторы риска развития неблагоприятных явлений • • • • Возраст более 80 лет Субтильное телосложение Хроническая почечная недостаточность Сопутсвующее лечение • • • • • Гемфиброзил Азоловые противогрбковые средства Макролидные антибиотики Нефезадон Верапамил http://www.medscape.com/viewarticle/505525 Что ограничивает применение статинов в повседневной амбулаторной практике? Высокая стоимость? Стоимость события/год жизни euro Аторвастатин Симвастатин (27,4 мг, 4S study) 300 419 Правастатин (moscops, care, lipid) 765 Фатальный ИМ 1 505 Нефатальный ИМ 5 894 Баллонная ангиопластика 6 558 Аорто-коронарнае шунтирование 11 165 Нефатальное ОНМК 13 986 Сравнительная стоимость терапии статинами по сравнению с другими медицинскими затратами Противопоказания к назначению статинов • Индивидуальная непереносимость / повышенная чувствительность к препарату • Активное (острое или хроническое) заболевание печени • Повышение активности трансаминаз в 3 раза • Беременность • Детородный возраст женщины без надежной контрацепции • Лактация Возраст не является противопоказанием к коррекции липидного обмена Исследование PROSPER (70-82года) снижение смертности от ИБС на 24% Контроль печеночных ферментов 1 раз в месяц Что ограничивает применение статинов в повседневной амбулаторной практике? Формальное отношение к лечению статинами Частота применения статинов у больных ОИМ в различных странах (VALIANT: Nippon Rinsho. 2002 Oct;60(10):2034-8, Am Heart J 2003 May;145(5):754-7) Липтонорм Первый отечественный аторвастатин Быстрое и эффективное достижение целевых уровней липидного спектра Хорошая переносимость Удобная упаковка с эффективным контролем режима дозирования Доступная стоимость лечения Длительность/эффект терапии статинами* • • • • • • • • • • 14 дней 1 мес - восстановление функции эндотелия - кратковременная переносимость и безопасность 3 мес - эффект на липиды, переносимость, безопасность 6 мес - улучшение течения ИБС > 1 года - стабилизация каротидного атеросклероза > 2 года - стабилизация коронарного атеросклероза > 5 лет - снижение СС и общей смертности > 8 лет - снижение СС и общей смертности и долговременная безопасность > 10 лет (2005) - отсутствие повышения частоты рака * По данным клинических исследований Происхождение статинов Ловастатин является природным продуктом грибка Aspergillus terreus. Симвастатин - это аналог ловастатина в виде 2,2-диметил бутирата. Правастатин производится посредством микробной трансформациии мевастатина (первого изолированного ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы) и гидроксилируется на шестую позицию его декалинового кольца с помощью растворимого CYP 450. Флувастатин, аторвастатин и розувастатин являются синтетическими молекулами. Их структура отличается от ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, образуемого из грибка. Все три вышеуказанные препарата применяются в качестве активного вещества. Сравнение эффективности статинов в исследовании CURVES Статин (мг) аторвастати н - 10 20 40 80 симвастатин 10 20 40 80 - ловастатин 20 40 80 - - правастатин 20 40 -+ 5 - - флувастати н 40 80 - - -22% -27% -32% -37% -42% -27% -34% -41% -48% -55% 4-6% 4-8% 4-8% 4-8% 4-8% ОХ Изменен ХС ЛНП ие уровня ХС ЛВП липидов * ТГ -10- (Circulation -10- 2000;-15-20101:207-213) 15% 20% 25% 30% +7 - -2535% Исследование 4S показало статистически значимые выгоды от терапии симвастатином у пожилых пациентов с ИБС. Снижение (%) Конечные точки Возраст < 65 Возраст 65-70 Все случаи смерти -28 -34 Коронарная смерть -42 -43 Большие коронарные события -34 -34 Нефатальный ИМ -33 -33 Любые события связанные с атеросклерозом -24 -34 Коронарная реваскуляризация -35 -41 Aronow Ws. Geriatrics 2003; 58: 18-32. Дислепидемия и АГ зачастую сосуществуют вместе В США почти 15% взрослого населения имеют и гипертензию и дислипидемию одновременно. Более 36% пациентов с гипертензией Будущая лечебная стратегия должна имеют дислипидемию. напрямую контролировать артериальное давление и холестерин, особенно у пациентов с высоким риском. Blank R, et al. J Clin Hypertens 2005; 7: 264-73. Sposito AC. Eur Heart J Suppl 2004: 6: G8-G12. В программе ОСКАР-2006 приняли участие врачи из 36 городов Архангельск Санкт-Петербург Ярославль Сыктывкар Москва Киров Н.Новгород Рязань Тольятти Ижевск Самара Воронеж Волгоград Уфа Екатеринбург Ростов-на-Дону Ставрополь Краснодар Якутск Томск Челябинск Саратов Тюмень Красноярск Чита Омск Новосибирск Иркутск Кемерово Барнаул Новокузнецк ГНИЦ ПМ: Шальнова С.А., 2006. Хабаровск Благовещенск Владивосток ОСКАР-2006 (дизайн): Продолжительность исследования – 2 месяца 2. Пациенты получали фиксированную стартовую дозу одного из статинов: Вазилип 20 мг (n=6168) или Аторис 10 мг (n=930) 3. Лечение статинами проводилось на фоне базовой терапии. 1. ОСКАР-2006 Изменение показателей липидного обмена под влиянием терапии статинами ммоль/л ХСО 0,2 0 -0,2 -0,4 -0,6 -0,8 -1 -1,2 -1,4 -1,6 ХС-ЛНП ХС-ЛВП 0,1 0,1 ТГ -0,4 -0,6 -1 -1,2 -1,4 -1,5 ГНИЦ ПМ: Шальнова С.А., 2006. Вазилип n=6168 Аторис n=930 Выводы: Статины KRKA Аторис и Вазили 1. Ведущие генерики симва- и аторвастатина в России и Европе. 2. Имеют самую большую доказательную базу среди других генерических статинов. 3. Доказанная клиническая эффективность и безопасность 4. Лучшие показатели фармакоэкономики. Благодарю за внимание
