Презентация 28 февраля 2014 года

Острый панкреатит
Клиническая демонстрация
Общая хирургия
Клинический ординатор
Чистяков Евгений Валерьевич
Больной А., 64 лет. Поступил 01.02.14г.
• Боли опоясывающего характера,
через 1,5 часа после погрешности в
диете.
• Многократная рвота
• Слабость, сухость во рту.
• На фоне выраженного болевого
синдрома появилась одышка в покое.
При осмотре
Масса - 89 кг, рост -168 см, ИМТ = 31,5
Сознание ясное, контактен, адекватен.
Кожа бледно-розовая, холодная, влажная. Отеков нет.
Температура 36,8 гр
АД= 135/80 мм.рт.ст. ЧСС 115 уд. в мин.
ЧД 18 в мин, SaО2 = 96-98%. Аускультативно жесткое.
Хрипов нет.
Органы пищеварения: живот вздут, болезненный при
пальпации во всех областях. Перистальтика не
выслушивается. Газы не отходят.
Лабораторно
Общий анализ
•Эр - 4,67х1012/л,
•Hb -146 г/л,
•Ht - 43,4%,
•Тр - 204х109/л,
•Le – 15,9х109/л,
Биохимический анализ
•АСТ - 105 ЕД/л,
•АЛТ - 135 Ед/л,
•Амилаза - 2190 Ед/л
•Глюкоза - 10 ммоль/л,
•Na - 141 ммоль /л,
•K - 4,9 ммоль/л,
•Ca - 1,12 ммоль/л.
• Рентгенограмма груди:
Очаговой инфильтрации нет, свободной
жидкости в плевральных полостях нет.
• ЭКГ
Ритм синусовый, ЧСС 64/мин,
нарушение реполяризации правого
желудочка, признаки гипертрофии
левого желудочка, правого предсердия.
КТ живота при поступлении
Признаки острого панкреатита, наличие
жидкости в сальниковой сумке, боковых
карманах, корне брыжейки.
Классификация панкреатитов
Формы острого панкреатита
•
•
Интерстициальный панкреатит (отечный)
Стерильный панкреонекроз
•
Инфицированный панкреонекроз
По характеру некротического поражения ПЖ
Жировой
Геморрагический
Смешанный
Распространенность некротического процесса
Локализованный(мелкоочаговый- в одном отделе ПЖ)
Распространенный (крупноочаговый)
Классификация панкреатитов
По локализации в ПЖ
Головки
Тела
Хвоста
Всей железы
По тяжести клинического течения
Тяжелый
Нетяжелый
Фазы течения деструктивного панкреатита
Ферментативная (первые 5 дней);
Реактивная ( 2-я неделя заболевания);
Расплавления и секвестрации (с 3-й недели до нескольких месяцев);
Исходов (6 и более месяцев).
Диагноз
На основании полученных данных выставлен
предварительный диагноз:
Острый панкреатит. Острый парапанкреатит.
Прогностические критерии тяжести
острого панкреатита по Ranson (1974)
• Возраст больного > 55 лет
• Лейкоцитоз > 16 х 109 /л
• Глюкоза сыворотки > 11 ммоль/л
• ЛДГ сыворотки > 300 ME
• АСТ сыворотки > 250 МЕ/л
Вероятная летальность (%) в зависимости от количества признаков
(баллов) по Ranson
• 0-2 балла <5% 3-4 балла ~20% 5-6 баллов ~40% 7-8 баллов ~100%
Прогностические критерии тяжести
острого панкреатита по Ranson (1974)
При поступлении
• Возраст больного > 55 лет
• Лейкоцитоз > 16 х 109 /л
• Глюкоза сыворотки > 11 ммоль/л
• ЛДГ сыворотки > 300 ME
• АСТ сыворотки > 250 МЕ/л
• 1 балл
• APACHE II – 6 БАЛЛОВ
В течение 48 часов
Прогностические критерии тяжести острого панкреатита по Ranson (1974)
При поступлении
В течение первых 48 часов
Возраст больного > 55 лет
Снижение гематокрита > 10 %
Лейкоцитоз > 16 х 109/л
Повышение азота мочевины > 1,8 ммоль/л
Глюкоза сыворотки > 11 ммоль/л
Уровень кальция < 2 ммоль/л
ЛДГ сыворотки > 300 ME
PО2 артериальной крови < 60 мм рт.ст
АСТ сыворотки > 250 МЕ/л
Дефицит оснований > 4 мэкв/л
Расчетная потеря (секвестрация) жидкости >6 л
Вероятная летальность (%) в зависимости от количества признаков (баллов) по
Ranson
• 0-2 балла <5% 3-4 балла ~20% 5-6 баллов ~40% 7-8 баллов ~100%
Шкала Imrie-Glasgow
• Возраст > 55 лет
• Уровень лейкоцитов > 16х109/л
• Глюкоза плазмы крови > 10 ммоль/л
• Мочевина в сыворотке крови > 16 ммоль/л
• РаО2<60 мм.рт.ст.
• Уровень Са < 2 ммоль/л
• ЛДГ > 300 МЕ/л
• АСТ/АЛТ > 100 ед/л
• Альбумин < 32г/л
Шкала Imrie-Glasgow
• Возраст > 55 лет
• Уровень лейкоцитов > 16х109/л
• Глюкоза плазмы крови > 10 ммоль/л
• Мочевина в сыворотке крови > 16 ммоль/л
• РаО2<60 мм.рт.ст.
• Уровень Са < 2 ммоль/л
• ЛДГ > 300 МЕ/л
• АСТ/АЛТ > 100 ед/л
• Альбумин < 32г/л
• 3 балла
Шкала Balthazar
Стадия
Признаки, оценка в баллах
A
Нормальная ПЖ, 0 баллов
B
Локальное или диффузное увеличение ПЖ с гиподенсивными включениями в ее
ткани с нечеткими контурами, расширение панкреатического протока, 1 балл
C
Изменения стадии В + воспалительные изменения в парапанкреатической
клетчатке, 2 балла
D
С + единичные жидкостные образования вне структуры ПЖ, 3 балла
E
D + 2 или более жидкостных образования вне ПЖ, 4 балла
Стадия
Признаки, оценка в баллах
A
Нормальная ПЖ, 0 баллов
B
Локальное или диффузное увеличение ПЖ с гиподенсивными
включениями в ее ткани с нечеткими контурами, расширение
панкреатического протока, 1 балл
C
Изменения стадии В + воспалительные изменения в парапанкреатической
клетчатке, 2 балла
D
С + единичные жидкостные образования вне структуры ПЖ, 3 балла
E
D + 2 или более жидкостных образования вне ПЖ, 4 балла
• Шкала Balthazar-3 балла
Диагноз
Острый панкреатит. Стерильный
панкреонекроз. Ферментативная фаза.
Тяжелое течение, осложненное развитием
парапанкреатического инфильтрата,
реактивного плеврита, псевдокисты.
Основные направления лечения
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Инфузионная терапия
Обезболивание – спазмолитики, НПВС, ЭДА
Устранение пареза ЖКТ (желудочный зонд)
Подавление секреции железы
Питание – пареэнтеральное
Антибактериальная терапия
Антиферментная терапия
Контроль гликемии
Профилактика язв ЖКТ и ТЭО
Дренирование острыхт жидкостных образований
• Экстракорпоральные методы детоксикации
Обезболивание
•
-
Продленная эпидуральная анальгезия:
фентанил 0,1 мг,
адреналин 0,1 мг,
наропин 1%-10 мл,
NaCl 0,9% до 50,0 мл
(5-7 мл/ч)
• НПВС (кеторолак 90 мг/сут)
• Спазмолитики (но-шпа, платифиллин)
Инфузионная терапия
Сутки 1
В/в инфузия
4100
Per os
2
3
4
5
10
4500
3950
4950
4100
3800
300
600
300
500
600
Мочи/сут
1850
1350
2000
3600
3050
2400
Дренажи
-
-
-
-
100
500
Гидробаланс
+800
+2000
+900
+500
0
+800
Антисекреторная терапия
• Октреотид в/в инфузоматом 600 мкг/сут
• Нексиум в/в 40 мг 2 раза/сут
Антиферментная терапия
• Гордокс 500 000 Ед/сут в течение 5 сут
Контроль гликемии
• В/в инфузия 1-2 Ед/час в течение 5 дней
• Затем п/к введение инсулина
Антибиотики
Рекомендуемые схемы
Монотерапия:
Карбапенемы: меропенем; имипенем/циластатин,
Цефалоспорины: цефоперазон/сульбактам
Комбинированная терапия:
Цефалоспорины III-IV поколения: (цефотаксим,
цефоперазон, цефепим) + метронидазол;
Фторхинолоны: (пефлоксацин, ципрофлоксацин,
левофлоксацин) + метронидазол.
Антибиотики
Авелокс (моксифлоксацин) в/в 400 мг/сут
Метрогил в/в 1500 мг/сут
Желудочный зонд
• В связи с отсутствием пареза желудка
назогастральный зонд не устанавливался
Питание
• Потребность по формуле Гарриса-Бенедикта:
- основной обмен составил 1600 Ккал,
- с учетом тяжести состояния и гипертермии 2400 Ккал
• Первые 5 сут - полное парентеральное питание:
• Оликлиномель 2000мл/сут (2400 Ккал)
• Дополнительно осуществлялась трансфузия 10%
альбумина в связи с гипопротеинемией,
гипоальбуминемией (<25 г/л)
• 5-17 сут-Смешанное:
• Кабивен 1540+ Диазон 500мл
• Потребность в белке составила 110г/сут,
Течение заболевания
Возможные осложнения:
Системные:
Панкреатогенный шок
Септический шок
Полиорганная недостаточность
Местные:
1. В стерильной фазе:
Парапанкреатический инфильтрат;
Некротическая флегмона забрюшинной клетчатки;
Аррозивные кровотечения;
Псевдокиста;
Реактивный плеврит.
2. В септической фазе:
Септическая флегмона забрюшинной клетчатки;
Панкреатогенный абсцесс;
Фибринозно-гнойный перитонит (местный, распространенный);
Свищи ЖКТ внутренние, наружные.
КТ 5-е сутки
очаг деструкции и отек железы
Хирургическое лечение
• Малоинвазивное дренирование
• 05.02.14 установка дренажа в
сальниковую сумку
Постановка дренажа в сальниковую
сумку. Геморрагическое отделяемое.
Сутки 1
2
3
4
5
10
12
15
20
24
Т тела мах
36,6
36,9
37,0
38,0
37,9
38,8
38,0
38,6
37,8
37,2
Лейкоциты
15,9
9,5
15,1
10,5
8,4
18,3
12,8
10,8
10,9
8,5
29
14
14
11
+
+
п/я,%
КТ
+
Дренирование
ПКТ
Смена а/б
<0,5
+
+
>2
<0,5
+
мер
опе
нем
+
2
КТ 10-е сутки
Дренаж в сальниковой сумке
КТ 10-е сутки
Скопление жидкости
в забрюшинном пространстве справа
Хирургическое лечение
• 10.02.14. установка дренажей в
забрюшинное пространство справа,
левую плевральную полость
Постановка дренажа в
забрюшинное пространство справа
Характер отделяемого по дренажам
Развитие осложнений
1.Парапанкреатический инфильтрат,
2.Псевдокиста.
Динамика лабораторных
показателей
Сутки 1
2
3
4
5
10
13
23
Ht
43,4
43
42
37
34
27
27,7
27
Le
15,9
9,5
15,1
10,5
8,4
18,3
12,4
8,5
О.бел
50
46,8
49
48,4
44,6
39,7
48,3
53,2
Глюкоза
10
9,5
8,9
16,4
13,4
6
7
8,4
АСТ
105
63
64
38
32
АЛТ
135
76
55
37
34
Результаты
Больной переведен в общую палату
на профильное отделение на 24
сутки
Спасибо за внимание!
Эпидемиология
• ДЕСТРУКТИВНЫЙ ПАНКРЕАТИТ ПРОБЛЕМА НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ И
ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Занимает III место
в структуре острых хирургических
заболеваний органов брюшной полости
(ВОЗ,2004) 3 Частота –38 : 100 000 в год
(Савельев В.С.,2004) 15 – 20% носит
деструктивный характер (Филимонов
М.И.,2005; Beger H.G.,2003) Летальность в
России: 22,7 – 23,6 % (Савельев В.С.,2004)
• Структура нозологических форм и
летальности при панкреатите
• Острый панкреатит
1.отечная форма - 80%
2.панкреонекроз - 20%
• Стерильный-40%, инфицированный-60%
• Летальность :1< 1%;2- 10% ;3-30%