Взаимоотношение внешней и внутренней среды Васильцева

Посвящается светлой памяти
Виктора Викторовича Курека
единомышленника,
соратника,
коллеги
ВЗАИМООТНОШЕНИЕ ВНЕШНЕЙ И ВНУТРЕННЕЙ СРЕДЫ
О2
Н2О
ВСЕ ФУНКЦИИ
СО2
АТФ
Н2О
Продукты
деградации
Производные Земли:
углеводы → глюкоза
белки →аминокислоты
жиры
электролиты
микроэлементы
витамины
Взаимоотношения среды и элементов
R. Phillip Dellinger,
MD, FCCM, FCCP
Chair and Chief, Department of Medicine
Director, Cooper Health Institute
Head Surviving Sepsis Campaign (SSC)
Cooper Univercity Hospital,
Camden, New Jersey, USA
www.survivingsepsis.org
СВЯЗКА РУКОВОДЯЩИХ ПРИНЦИПОВ ПО ВЫЖИВАНИЮ ПРИ СЕПСИСЕ
ДОЛЖНО БЫТЬ ЗАВЕРШЕНО В ТЕЧЕНИЕ 3 ЧАСОВ:
1.
Измерение уровня лактата.
2.
Получение образца крови для бактериологического исследования до введения антибиотиков.
3.
Применение объема кристаллоида: до 30 мл/кг при гипотензии или лактате ≥ 4 мМоль/л.
4.
Применение антибиотика широкого спектра действия.
ДОЛЖНО БЫТЬ ЗАВЕРШЕНО В ТЕЧЕНИЕ 6 ЧАСОВ:
5.
Применение вазопрессоров (при гипотензии, которая не отвечает на начальное объемное восстановление ) для удержания среднего
артериального давления (САД) ≥ 65 мм рт.ст.
6.
В случае персистирующей артериальной гипотензии, несмотря на объемное жидкостное восстановление (септический шок)
или начальный лактат ≥ 4 мМоль/л :
Измерение центрального венозного давления (ЦВД) *
Измерение центрального венозного кислородного насыщения (ScvO2) *
7.
Повторное измерение лактата, если начальные показатели были высокими*
* Целью количественного восстановления, включенной в Руководящие Принципы,
является ЦВД ≥ 8 мм рт.ст., ScvO2 - 70 %, и нормализация лактата.
Параметры гомеокинетических констант (1)
№
Гомеокинетическая
константа
1
Кровяное давление
2
Масса циркулирующей
крови (МЦК)
3 Форменные элементы крови
(ФЭК)
4
Осмолярность
5
Регуляция агрегатного
состояния крови (РАСК)
Доступные параметры
среднее артериальное давление
САД = 33% (пульсовое давление +
диастолическое давление ).
соотношение
ЦВД и часового диуреза.
общий анализ крови с тромбоцитами
2×Na (плазма) + гликемия + мочевина
(≈290-295 мосмоль/л)
Количество тромбоцитов, время свертываемости
по Ли-Уайту, СОЭ, МНО, АЧТВ, коагулограмма.
Параметры гомеокинетических констант (2)
6
7
8
9
10
О2 – СО2
рО2 , рСО2 , Sat O2 в артериальной
(капиллярной) крови
концентрация глюкозы в плазме
Гликемия
(4 – 6 Ммоль ∕ л)
Парциальное напряжение рН, ВЕ, все параметры КОС
водорода [Н+]
Антигенная чистота
внутренней среды
(Иммунитет)
Концентрация
энергетическипластических веществ
Результаты ПЦР, микробиологической,
вирусологической, иммуноферментной,
микроскопической диагностики.
количественная оценка соотношения суточного
поступления энергетически-пластических веществ
(энтерально и парэнтерально введенный
калораж ⁄ No , коферменты) и приоритарных
(эритроциты, фибриноген, гемоглобин, тромбоциты,
лейкоциты) и неприоритарных (альбумин,
лимфоциты, эозинофилы) синтезов.
Суточный ∆ No (азотный баланс каждые 24часа).
Параметры гомеокинетических констант (3)
11
12
Температура
Выделение
ректальная температура (≈37,2° С)
Суточный ∆ Н2О; ∆ МТ (каждые 12 – 24часа);
Общий анализ мочи с удельным весом,
копрограмма. Биохимический анализ крови
(К+, Na+,Cl-, мочевина, креатинин, трансаминазы)
Количественная оценка патологических потерь.
Репродукция
13
14
Конформация
(положение
функционирующей
структуры в
пространстве)
регулярность менструального цикла;
зачатие→ беременность→роды.
положение тела пациента в постели !!!
ПГ
В
А
УСН
УДВВ
КГ
С
С
В
СН
ДВВ
ИПСС
Забор образца венозной крови для
исследования
газов, гемоглобина, насыщение его О 2 , глюкозы, лактата,
электролитов ( K, Na, Ca, Cl ), осмолярности, КОС.
1.Прекратить инфузию и промыть венозный катетер 3-5 мл
физиологического раствора;
2. Забрать в шприц 3-5 мл крови пациента;
3. Забрать в шприц 0,3 мл крови пациента для заполнения
капилляра при ABL-исследовании;
4. Вернуть кровь пациенту;
5. Промыть венозный катетер 3-5 мл физиологического раствора;
6.Восстановить заданные скорости инфузии.
NB! Вся процедура должна занимать 3-5 минут!!!
Методика управляемой толерантности
к глюкозе(1)
1. Определить суточный объем ЖП;
2. Перевести мл H2O  необходимый калораж в
условиях основного обмена (оо);
3. Трансформировать суточный калораж в сухое
вещество глюкозы:
•
•
•
МТ= 3 кг; 3 сут; ЖП =120мл3кг= 360 мл/сут
360 мл/сут= 360 ккал/сут
360 ккал/сут / 4 = 90 г глюкозы
Методика управляемой толерантности к
глюкозе (2)
4. Оценить гликемию ребенка
<3 мМоль/л
4-6 мМоль/л
> 7 мМоль/л
Методика управляемой толерантности к
глюкозе (3)
5.Определить стартовую скорость введения глюкозы
<3 мМоль/л
4-6 мМоль/л
> 7 мМоль/л
15% от ОО
10% от ОО
5% от ОО
0,2 г/кг час
0,15 г/кг×час
0,07 г/кг×час
Контроль гликемии через 1 час
<3
4-6
>7
<3
4-6
>7
<3
4-6
>7
Методика управляемой толерантности к
глюкозе (4)
0,2 г/кг час
<3
4-6
0,15 г/кг×час
>7
*оптимизировать
•гемодинамику
20%
•оксигенацию
•вентиляцию
•t-окр. cреды
•обезболивание
•гидратацию
продолжить
титрование
<3
15%
4-6
0,07 г/кг×час
>7
*оптимизировать
•гемодинамику
•оксигенацию
•вентиляцию
•t-окр. cреды
•обезболивание
•гидратацию
продолжить
титрование
<3
4-6
10%
>7
*оптимизировать
•гемодинамику
•оксигенацию
•вентиляцию
•t-окр. cреды
•обезболивание
•гидратацию
продолжить
титрование
*Если для оптимизации гемодинамики  перфузии  транскапиллярного обмена
использовались высокие дозы контринсулярных гормонов (+) инсулин 0,01 0,030,05 Ед/кг*час
Контроль гликемии через 1 - 3 часа
Методика управляемой толерантности к
глюкозе (5)
6. При стабилизации гликемии на фоне оптимизированных
газообмена, гемодинамики перфузии транскапиллярного обмена
присоединить:
– Через 3-6 часов удержания нормогликемии аминокислотную поддержку
0,15-0,25 г/кг*сут;
– Через 3 часа спустя при нормогликемии – липиды: 1,5-2 г/кг*сут;
– Контроль и коррекция электролитов (К, Na, Ca, Mg);
– Обеспечить введение витаминов и микроэлементов;
– Продолжать увеличивать подачу глюкозы, липидов каждые 6-12 часов до
уровня 60-90%калорической потребности основного обмена;
– Контроль азотного баланса и коррекция дозы аминокислот и липидов.
Видение без действия
– это мечта.
Действия без видения – это кошмар.
РИЧАРД БАХ
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !