Алкогольная болезнь
реклама
ПОРАЖЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ ПРИ АЛКОГОЛИЗМЕ АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ 6 курс Поражение внутренних органов при алкоголизме • Хронический алкоголизм – заболевание, характеризующееся патологическим пристрастием к употреблению спиртных напитков, а так же психопатическими нарушениями, вызванными хроническим употреблением алкоголя • Это патологическое влечение к нахождению в состоянии алкогольного опьянения, изменение выносливости по отношению к количеству выпитого алкоголя, а так же развитие абстинентного синдрома после прекращения употребления спиртных напитков Поражение внутренних органов при алкоголизме Этиология и патогенез • Основным внутренним фактором является генетическая предрасположенность к алкоголизму. У прямых родственников алкоголиков риск возникновения алкоголизма в 7-10 раз выше чем в среднем в популяции. Исследования в области генетики выявили гены, повреждение которых предрасполагает к заболеванию алкоголизмом (предрасположенность определяется на уровне ферментных и нейромедиаторных систем организма) Поражение внутренних органов при алкоголизме • Специфический склад личности – легкая внушаемость, трудность социальной адаптации, резкие колебания настроения, также благоприятствуют развитию алкоголизма • К факторам внешней среды относятся культура и традиция региона, воспитание, а так же социальная структура общества, во многом определяющие начальное отношения индивида к алкоголю и облегчающие доступ людей молодого возраста к спиртным напиткам Поражение внутренних органов при алкоголизме В ПАТОГЕНЕЗЕ хронического алкоголизма выделяют два основных момента: • наркотическое воздействие алкоголя на структуры и процессы центральной нервной системы • токсическое влияние алкоголя и продуктов его распада на органы и ткани организма Поражение внутренних органов при алкоголизме • На уровне центральной нервной системы хроническое злоупотребление алкоголем нарушает функцию нейромедиаторных систем, главным образом опиатной и катехоламиновой (эти системы управляют эмоциональными и поведенческими реакциями человека, а также участвуют в формировании чувства удовлетворения), что является причиной возникновения патологического влечения к алкоголю, а также развития абстинентного синдрома и изменения реакции организма на алкоголь Поражение внутренних органов при алкоголизме • Алкоголь является протоплазматическим ядом, который, проникая в клетки, разрушает клеточные структуры и нарушает процессы обмена веществ. Наибольшим токсическим потенциалом обладает ацетальдегид – продукт промежуточного окисления этанола в печени. • В патогенезе алкогольного поражения организма значим дефицит витаминов, нарушение функции системы кроветворения и иммунной системы Поражение внутренних органов при алкоголизме КЛАССИФИКАЦИЯ И ЭВОЛЮЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ • Название патологии – «хронический алкоголизм» говорит о развитии заболевания на протяжении долгого времени. У мужчин хронический алкоголизм развивается в течении 1015 лет хронического злоупотребления алкоголем. У женщин этот период короче чем у мужчин, что объясняется их повышенной чувствительностью к действию алкоголя Поражение внутренних органов при алкоголизме КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО АЛКОГОЛИЗМА • I стадия – развитие патологического влечения к употреблению спиртных напитков и переход от случайного потребления к систематическому • II стадия – развитие абстинентного синдрома в случае прекращения употребления алкоголя • III стадия - резкое снижение выносливости к алкоголю и появление признаков алкогольного поражения внутренних органов Поражение внутренних органов при алкоголизме КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА • 1 стадия хронического алкоголизма - из-за многолетнего злоупотребления спиртными напитками, характеризуется появлением психической и физической алкогольной зависимости • ПСИХИЧЕСКАЯ ЗАВИСИМОСТЬ: спонтанное желание употребить алкоголь или появление чувства неудовлетворенности, если это сделать не удается. Желание употребить алкоголь для алкоголика, как чувство голода или жажды. Насыщение алкоголем - только при употреблении значительных доз, критическое отношение снижается и исчезает Поражение внутренних органов при алкоголизме Больной старается оправдать каждый эпизод пьянства. Социальная и трудовая активность снижаются • Физическая зависимость определяется снижением общей чувствительности организма к действию алкоголя, исчезновению рвотного рефлекса в случае употребления больших доз спиртного и значительное увеличения длительности фазы алкогольного опьянения Поражение внутренних органов при алкоголизме • 2 стадия хронического алкоголизма количество выпиваемого алкоголя и выносливость к спиртному достигают максимума. Резкое снижение самоконтроля при незначительных дозах алкоголя. Меняется поведение больного, его настроение и отношение к окружающему миру, появляются нервозность, агрессивность • Максимальное развитие физической зависимости дает начало одному из ярких проявлений второй стадии хронического алкоголизма – абстинентному синдрому (синдром похмелья) Поражение внутренних органов при алкоголизме • Абстинентный синдром развивается через 812 часов после последнего употребления спиртного. Начальные признаки: повышение артериального давления, учащенное сердцебиение, учащенное дыхание, дрожание пальцев рук, языка, век или других частей тела. Тошнота и рвота при попытке съесть или выпить что-нибудь. Иногда психические расстройства (галлюцинации и потеря сознания). Влечение к опьянению максимально. Легкие формы абстинентного синдрома - не более 2 дней, тяжелые формы более 5 дней. Иногда на фоне абстинентного возникает запойное пьянство Поражение внутренних органов при алкоголизме • Для второй стадии хронического алкоголизма свойственна деградация личности, изменение системы ценностей и непредсказуемое поведение • На третьей стадии хронического алкоголизма выносливость к алкоголю снижается. Опьянение наступает при употреблении небольших доз алкоголя. Абстинентный синдром утяжеляется, сопровождается приступами обратимых интеллектуально-амнестических нарушений. Прогрессирующая деградация психики, истерические приступы, пассивность • Повреждения внутренних органов становятся необратимыми, обостряются хронические заболевания Поражения почек • Почечный канальцевый ацидоз (ПКА) • Печеночная гломерулопатия (гломерулосклероз) • Хронический алкогольный гломерулонефрит (ГН) • Хронический пиелонефрит • Хронические алкогольные поражения почек • Гепаторенальный синдром • Мочекислая блокада почек • Некротический папиллит • Гемоглобинурийный нефроз • Миоглобинурийный нефроз • Острые алкогольные поражения почек Поражение внутренних органов при алкоголизме ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК • Необходимо отличать анурию от острой задержки мочеиспускания. • Острая задержка мочеиспускания — частое осложнение алкогольного эксцесса, особенно у лиц преклонного возраста, связана с венозным застоем в малом тазу, снижением рефлексов, подавлением позыва к мочеиспусканию и ослаблением функции детрузора Поражение внутренних органов при алкоголизме • При анурии в отличие от острой задержки мочеиспускания мочевой пузырь пуст, функция почек резко снижена (по данным рентгенологических и радионуклидных методов), быстро нарастают азотемия и уремическая интоксикация, гипергидратация Поражение внутренних органов при алкоголизме • Необходимо отличать миоглобинурию и макрогематурию, гемоглобинурию (проба с сульфатом аммония, выявление гемосидеринурии, признаков гемолиза, биохимических проявлений рабдомиолиза) • Выявлять обструкцию мочевых путей: (хромоцистоскопия, внутривенная урография, динамическая реносцинтиграфия) • Рано установить острый канальцевый некроз (потеря с мочой лизосомальных энзимов и натрия, протеинурия тубулярного типа, падение осмолярности мочи) Поражение внутренних органов при алкоголизме • Дифференциальнодиагностическое значение имеют структура азотемии (соотношение между креатинином, азотом мочевины и мочевой кислотой крови), уровень натрия и калия сыворотки крови Поражение внутренних органов при алкоголизме ЛЕЧЕНИЕ ОПН ПРИ АЛКОГОЛИЗМЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ЕЕ ПРИЧИНОЙ И СТАДИЕЙ • В раннюю стадию миоренального синдрома при сохраненном диурезе используются осмотические диуретики (маннитол) и большие дозы фуросемида в сочетании с внутривенным введением бикарбоната натрия, коррекцией электролитных нарушений (в первую очередь гиперкалиемии) Поражение внутренних органов при алкоголизме • Гемодиализ (перитонеальный диализ) показан при развитии анурии, неконтролируемой гиперкалиемии • Терапия некротического папиллита сводится к восстановлению пассажа мочи, коррекции потерь натрия, хлоридов, метаболического ацидоза • Антибиотики назначаются при присоединении вторичного пиелонефрита Поражение внутренних органов при алкоголизме • При мочекислой блокаде почек, когда сохранен диурез, необходимо обильное щелочное питье, внутривенное введение соды, маннитола, фуросемида на фоне назначения аллопуринола, ингибиторов карбоангидразы (диакарба) • При отсутствии эффекта, развитии анурии прибегают к гемодиализу. Для профилактики ГЕПАТОРЕНАЛЬНОГО СИНДРОМА (ГРС) следует избегать применения больших доз салуретиков и нестероидных противовоспалительных препаратов • Значительное увеличение диуреза и уменьшение асцита иногда достигается при сочетанном назначении больших доз спиронолактонов с помещением больного на 3—4 ч в сидячую ванну Поражение внутренних органов при алкоголизме • Лечение развернутого ГРС малоэффективно. Перспективны, но имеют тяжкие осложнения методы, уменьшающие портальную гипертензию и гиповолемию — внутривенные реинфузии концентрированной асцитической жидкости, наложение хронического перитонеально-венозного шунта Левена • При гемодинамическом варианте ГРС, характеризующемся артериальной гипотонией, увеличением сердечного индекса и снижением ОПС, операция наложения шунта считается противопоказанной Поражение внутренних органов при алкоголизме • Рекомендуется переливание свежезамороженной донорской плазмы, для уменьшения образования и всасывания аммиака и эндотоксина используются антибиотики широкого спектра (внутрь) и соли желчных кислот. Глюкокортикоидные гормоны при ГРС должны назначаться только при присоединении печеночной прекомы. Для уменьшения гепаторенальной гипоксии может быть рекомендована гипербарическая оксигенация. Гемодиализ при ГРС малоэффективен Поражение внутренних органов при алкоголизме • • • • • • ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ Алкогольный цирроз печени Алкогольный фиброз Хронический алкогольный гепатит Острый алкогольный гепатит (ОАГ) Жировой стеатоз Адаптивная алкогольная гепатомегалия Поражение внутренних органов при алкоголизме • • • • • При систематическом употреблении алкоголя в токсических дозах развиваются 5 стадий алкогольного поражения печени: адаптивная гепатомегалия алкогольный жировой стеатоз алкогольный гепатит алкогольный фиброз печени алкогольный цирроз В 5—15% случаев алкогольная болезнь печени завершается развитием гепатоцеллюлярного рака Поражение внутренних органов при алкоголизме АЛКОГОЛЬНЫЙ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ • Хроническая алкогольная интоксикация является этиологическим фактором не менее 50% всех ЦП. Заболевание развивается у 10—30% больных алкоголизмом через 10—20 лет после начала злоупотребления алкоголем. Средний возраст больных с диагнозом, впервые установленным, 50 лет. Трудности диагностики алкогольного ЦП связаны с частым длительным сохранением у больных удовлетворительного самочувствия, обусловленного, повидимому, эйфоризирующим и наркотизирующим действием алкоголя Поражение внутренних органов при алкоголизме • В начальной стадии ЦП жалобы отсутствуют или неспецифичны: диспептические явления, неинтенсивные боли в верхнем отделе живота. При объективном исследовании - увеличение печени, часто значительное, спленомегалия при алкогольных ЦП на начальных этапах встречается реже, чем при вирусном циррозе. Симптоматика цирроза может не сразу занимать главенствующее место в клинической картине. Системное воздействие хронической алкогольной интоксикации приводит к многочисленным неврологическим и соматическим проявлениям Поражение внутренних органов при алкоголизме • Периферический полиневрит, мышечные атрофии, артериальная гипертензия, анемия, тромбоцитопения, лейкопения, выраженное похудание, артралгии, лихорадка или субфебрилитет, плевральный выпот и отеки неясного генеза, абдоминальный болевой и диспептический синдромы, желудочно-кишечные кровотечения, поражение сердечно-сосудистой системы с гипердинамическим синдромом (тахикардия, одышка при нормальных размерах сердца и отсутствии признаков застойной сердечной недостаточности) на определенной стадии цирроза печени приводит к ошибочной диагностике «узелкового периартериита», «опухоли неясной локализации», «тиреотоксикоза», «заболеваний крови» и т. д. Диагностические трудности могут сохраняться, до тех пор, пока не появятся типичные для ЦП проявления Поражение внутренних органов при алкоголизме • В развернутой стадии - боль в правом подреберье и болезненность печени при пальпации, диспептические явления (анорексия, тошнота, рвота, диарея), сопутствующий алкогольный гастрит, панкреатит, типичные для ЦП проявления: кожные печеночные знаки — телеангиоэктазии в области лица и верхней половины туловища, пальмарная эритема, пальцы в виде «барабанных палочек», «лакированный язык», кровоточивость слизистых оболочек носа и десен, пурпура, связанная с повышенной ломкостью капилляров, тромбоцитопенией, нарушением свертывающей системы крови, атрофия скелетной мускулатуры, иктеричность склер, эндокринные нарушения (аменорея, гинекомастия). При рентгенологическом или эндоскопическом, исследовании определяются варикозно расширенные вены пищевода и верхней части желудка Поражение внутренних органов при алкоголизме • Клиническая картина «обострений» алкогольных циррозов определяется атаками ОСТРОГО АЛКОГОЛЬНОГО ГЕПАТИТА (ОАГ), присоединяющимися при продолжающемся пьянстве • Сопутствующее поражение поджелудочной железы ведет к нарушению всасывания в кишечнике, что обусловливает резкое похудание. Раньше, чем при вирусных ЦП, появляются признаки белковой и витаминной недостаточности (особенно витаминов группы В и фолиевой кислоты) Поражение внутренних органов при алкоголизме • Диагностические трудности возникают при сильном увеличении печени, при не увеличенной селезенке, что заставляет ошибочно предполагать ГЕПАТОМУ. Комплексное обследование с применением инструментальных методов (УЗИ, сканирование, лапароскопия) помогает уточнить диагноз Поражение внутренних органов при алкоголизме • При УЗИ брюшной полости характерно увеличение и уплотнение печени, наличие признаков портальной гипертензии (расширение селезеночной вены, спленомегалия, асцит) при нормальной или незначительно увеличенной нижней полой вене (рис. 8). Этим ультразвуковая картина при циррозе печени отличается от «застойной» печени при сердечной недостаточности, для которой характерно значительное расширение нижней полой вены при неизмененном диаметре селезеночной вены (рис. 9) Поражение внутренних органов при алкоголизме • У ряда больных причиной первого обращения к врачу является асцит. При лапароскопии выявляется диссоциация между развитием алкогольного цирроза и выраженностью портальной гипертензии. Последняя нередко обнаруживается еще при формирующемся ЦП, что не характерно для циррозов другой этиологии Поражение внутренних органов при алкоголизме • В конечной стадии алкогольного цирроза больные истощены, характерны тяжелая печеночно-клеточная недостаточность, желтуха, геморрагический синдром, стойкий, плохо поддающийся терапии асцит. Нередко возникает кровотечение из расширенных вен пищевода, печеночная кома. Возможно развитие гепаторенального синдрома, инфекционных осложнений, обусловленной различными причинами анемии (постгеморрагической, сидероахрестической, вследствие нарушения обмена пиридоксина, макроцитарной, вследствие дефицита фолиевой кислоты, гиперлипидемии, гемолитической) Поражение внутренних органов при алкоголизме • Лабораторные показатели зависят от присоединения ОАГ и стадии ЦП. При отсутствии ОАГ отклонения функциональных проб обычно невелики. При присоединении ОАГ определяются лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, гипербилирубинемия, повышение активности аминотрансфераз Поражение внутренних органов при алкоголизме • На ранних стадиях алкогольный ЦП, как правило, микронодулярный. При морфологическом исследовании печени часто определяются жировой стеатоз, признаки ОАГ (некрозы гепатоцитов с образованием алкогольного гиалина и нейтрофильная инфильтрация) - рис. 10. На более поздней стадии алкогольной болезни печени возникает смешанный и макронодулярный вариант цирроза, жировой стеатоз исчезает, цирроз теряет характерные для алкогольного поражения печени признаки и становится практически не отличимым от циррозов другой этиологии Поражение внутренних органов при алкоголизме • Течение алкогольного цирроза печени благоприятно после прекращения употребления алкоголя, налаживания полноценного питания с достаточным содержанием в пище белков и витаминов. На основании данных лапароскопии и проведения повторных биопсий печени установлено, что отказ от алкоголя, как правило, сопровождается прекращением прогрессирования алкогольного цирроза, исчезновением некрозов гепатоцитов, воспалительной активности Поражение внутренних органов при алкоголизме • Продолжение употребления алкоголя приводит к обострению воспалительного и дистрофического процессов, развитию на фоне ЦП атак ОАГ (при алкогольных эксцессах). Поздние рецидивы ОАГ на фоне сформированного ЦП являются прогностически неблагоприятными, приводя к летальному исходу. При абстиненции причиной смерти часто являются кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка Поражение внутренних органов при алкоголизме • Среди больных алкогольным ЦП, продолжающих злоупотреблять алкоголем, пятилетняя выживаемость в два раза меньше, чем среди прекративших пьянство. Даже в далеко зашедшей стадии болезни возможна компенсация тяжелых функциональных нарушений печени. В 5—15% случаев алкогольный ЦП трансформируется в цирроз-рак. Последний является конечным этапом эволюции алкогольной болезни печени Поражение внутренних органов при алкоголизме • Важное диагностическое значение имеет выявление объективных признаков хронического алкоголизма, в качестве которых могут служить так называемые стигматы алкоголизма, особенности внешнего вида и манера поведения, свойственная алкоголизму системность поражений (т. е. патология многих органов и систем). В целях верификации алкогольной этиологии заболевания используются некоторые лабораторные тесты (маркеры алкоголизма) Поражение внутренних органов при алкоголизме • Диагноз алкогольной гепатопатии должен быть основан на анамнезе, объективных признаках хронического алкоголизма и обязательном морфологическом исследовании печени • Особенности алкогольного поражения печени : Алкогольная гепатопатия характеризуется строгой закономерностью, эволюцией патологических изменений в зависимости от дозы алкоголя и продолжительности его употребления, в то время как клиническое течение поражений печени инфекционной природы определяется в основном степенью иммунологической толерантности организма хозяина к возбудителю Поражение внутренних органов при алкоголизме • Алкогольная болезнь печени обратима в начальных и нередко в развернутых стадиях (но не терминальных) при условии строгой абстиненции. Отсюда становится понятной неэффективность любого лечения, если оно проводится на фоне продолжающегося употребления алкоголя Поражение внутренних органов при алкоголизме ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛУДКА • Алкоголь оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку желудка. При морфологическом изучении биоптатов слизистой оболочки поверхностный гастрит обнаруживается у 2/3 больных алкоголизмом при биопсии из области антрального отдела и у 1/2 больных при биопсии из области тела желудка • По предложению ВОЗ в международную классификацию болезней включен как нозологическая форма АЛКОГОЛЬНЫЙ ГАСТРИТ Поражение внутренних органов при алкоголизме • Эпидемиологические исследования не выявили корреляции между злоупотреблением алкоголем и частотой пептической язвы, а также не представили доказательств отрицательного влияния алкоголя на быстроту заживления язвенного дефекта, течение и прогноз заболевания. Однако, алкоголь замедляет процесс заживления язвы, способствует возникновению рецидивов болезни, развитию осложнений, ухудшает отдаленный прогноз после хирургического лечения • Свойственные больным алкоголизмом нарушения в системе гемостаза в сочетании с частыми эрозивноязвенными поражениями верхнего отдела пищеварительного тракта, являются фактором, способствующим возникновению желудочных кровотечений и утяжеляющим их проявления Поражение внутренних органов при алкоголизме ПАТОГЕНЕЗ: • В концентрации менее 8% алкоголь стимулирует желудочную секрецию, в концентрации 20% и более - тормозит. • Алкоголь повреждает мукоиднослизистый барьер в желудке, способствуя обратному току ионов Н+ в подслизистый слой, происходит разрушение кровеносных капилляров и венул Поражение внутренних органов при алкоголизме МОРФОЛОГИЯ: • При алкоголизме имеется как поверхностный, так и атрофический гастрит. Морфологической особенностью алкогольного гастрита является накопление в слизистой оболочке филаментов промежуточного типа, что ведет к нарушению функций и регенерации слизистой оболочки желудка. Отмечаются также уменьшение толщины слизистой оболочки, ее набухание, слущивание поверхностных клеток, гиперемия и отек lamina propria. Часты эрозии и геморрагии слизистой оболочки желудка, особенно после алкогольного эксцесса Поражение внутренних органов при алкоголизме КЛИНИКА: • Клинические проявления – мало специфичны. Они представлены, симптомокомплексом желудочной диспепсии. Аппетит обычно снижен, особенно по утрам, часто ощущение давления в подложечной области, продолжающееся до приема алкоголя. Характерным признаком является утренняя рвота слизистым содержимым, иногда с примесью крови. Больные также жалуются на тошноту, изжогу, отрыжку воздухом и кислым содержимым, боли в эпигастральной области Поражение внутренних органов при алкоголизме ПОРАЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА Имеется тесная связь между злоупотреблением алкоголем и развитием поражений пищевода. В различных регионах РАК ПИЩЕВОДА встречается в 4— 20 раз чаще у злоупотребляющих алкоголем лиц, чем в популяции Поражение внутренних органов при алкоголизме • В Европе самая высокая смертность от РАКА ПИЩЕВОДА наблюдается во Франции, что объясняется лишь одной причиной — очень высоким потреблением алкоголя на душу населения. Преобладание мужчин среди больных карциномой пищевода также связывают с большим распространением среди них алкоголизма Поражение внутренних органов при алкоголизме • Симптоматология алкогольного и «неалкогольного» ЭЗОФАГИТОВ сходна. Симптомы: БОЛЬ в эпигастрии или за грудиной, иногда чувство жжения в глотке. ДИСФАГИЯ более редкий симптом, указывающий на наличие стеноза или опухоли. Затруднение прохождения пищи по пищеводу – из-за уменьшения секреции и увеличения вязкости слюны, обусловленные частым при алкоголизме нарушением функции слюнных желез. Регургитация воздуха, жидкости или пищи может давать дополнительные жалобы. Интенсивность изжоги не всегда коррелирует с выраженностью рефлюкса. У алкоголиков подчас тяжелый эрозивный эзофагит не дает клинических проявлений или они минимально выражены Поражение внутренних органов при алкоголизме • Синдром Маллори - Вейсса. Преимущественно у мужчин, среди которых около 40% алкоголиков. Клинические проявления: тошнота, затем рвота желудочным содержимым и кровью. Эндоскопически: определяются линейные разрывы слизистой оболочки и подслизистого слоя в месте соединения пищевода и желудка, т. е. в области самого высокого градиента давления между брюшной и грудной полостями, который развивается во время рвоты. Возникновению разрывов могут способствовать повреждения слизистой оболочки, обусловленные прямым действием алкоголя. Лечение в основном консервативное Поражение внутренних органов при алкоголизме • Синдром Берхава. Чаще болеют мужчины (соотношение мужчин и женщин 5:1). Клинически проявляется внезапной сильной рвотой в результате переполнения желудка пищей, сильнейшей болью в эпигастрии. В рвотных массах - алая кровь, в области лица и шеи — подкожная эмфизема. Происходит разрыв всех слоев пищевода и развитие интрамуральной гематомы. Существует мнение, что синдром Берхава является тяжелейшей формой синдрома Маллори - Вейсса. Расширение пищевода в 3 - 5 раз по сравнению с нормальными размерами, что и приводит к его разрывам. Лечение только хирургическое, но даже при своевременно оказанной помощи отмечается высокая летальность Поражение внутренних органов при алкоголизме • Идиопатический интрамуральный псевдодивертикулез пищевода. При этом встречаются множественные наружные дивертикулы пищевода в сочетании с воспалительными изменениями в соседних тканях. Заболевание начинает проявляться при формировании рубцового сужения пищевода. Предполагается роль алкоголя в патогенезе болезни, так как многие больные с подобным поражением пищевода злоупотребляют алкоголем Поражение внутренних органов при алкоголизме • Злоупотребление алкоголем считается основной причиной развития ПАНКРЕАТИТА у мужчин при отсутствии патологии желчных путей в прошлом. Помимо токсического повреждения клеток поджелудочной железы, имеют значение развивающееся повышение давления внутри панкреатических протоков с надрывом их и антиперистальтические движения с забросом содержимого кишки в панкреатический проток. Клиническая картина хронического алкоголизма включает как острую, так и хроническую формы панкреатита Поражение внутренних органов при алкоголизме • Хронический ПАНКРЕАТИТ алкогольной природы проявляется болями в эпигастральной и околопупочной области и диспепсическими явлениями. Боли имеют постоянный характер, усиливаются после употребления спиртных напитков и еды, сочетаются с чувством распирания в животе, иногда рвотой и неустойчивым стулом. Рецидивы обострения соответствуют клинической картине острого алкогольного панкреатита. Иногда алкогольный панкреатит приводит к формированию нетяжелого сахарного диабета Поражение внутренних органов при алкоголизме • Острый алкогольный ПАНКРЕАТИТ проявляется приступом болей в эпигастральной области во время или в ближайшие часы после употребления спиртных напитков. Больные кричат, стонут, не могут найти себе место, несмотря на опьянение и снижение болевой чувствительности. Боль может стать опоясывающей, нередко сопровождается многократной рвотой, не приносящей облегчения. Живот остается мягким, пальпация его верхних отделов болезненна. В крови при этом отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево в лейкоцитарной формуле, в моче повышается содержание амилазы Поражение внутренних органов при алкоголизме ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ: • При хроническом алкоголизме причиной смерти более чем в половине случаев являются заболевания легких. • Примерно 5% алкоголя выделяется через легкие. Туда же поступают продукты метаболизма алкоголя, что приводит к повреждению клеток. Главный механизм, приводящий к поражению легких при алкоголизме, - обострение бронхолегочной инфекции в результате угнетения защитных свойств организма (угнетение фагоцитоза, уменьшение образования антител, более легкое проникновение бактериальной флоры в дыхательные пути, нарушение миграции лейкоцитов, функции реснитчатого эпителия и свойств клеток, секретирующих слизь) Поражение внутренних органов при алкоголизме • Отмечена более высокая частота хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ) (бронхоэктазы, пневмосклероз, эмфизема легких) у алкоголиков. Это связано с обострениями бронхолегочной инфекции, с повреждающим действием на белки и нарушением метаболизма в легких. Большинство алкоголиков являются злостными курильщиками. Этим частично объясняют высокую частоту хронического бронхита, эмфиземы, пневмосклероза, бронхоэктазов, частых респираторных инфекций Поражение внутренних органов при алкоголизме • До появления антибиотиков - чаще всего пневмонии, вызванной пневмококком. Прием алкоголя в период развившейся пневмонии часто приводил к терминальному исходу (особенно у пожилых лиц). С появлением антибиотиков течение этих пневмоний у алкоголиков стало более благоприятным. Но в этой группе лиц отмечено замедленное обратное развитие клинических и рентгенологических признаков. Это приводит к трудностям дифференциального диагноза пневмонии с раком легкого. Важны анамнестические указания о легочной патологии, более характерное для опухоли. Бронхоскопия и цитологическое исследование мокроты имеют решающее значение для диагноза Поражение внутренних органов при алкоголизме • У алкоголиков чаще стали возникать пневмонии, вызванные грамотрицательными бактериями, прежде всего клебсиеллой. Заболевания протекают очень остро, с гипотонией, иногда желтухой, возможно с лейкопенией. При этом пневмония часто переходит в хроническую форму с развитием бронхоэктазов, абсцессов легких и фиброза. Дифференциальный диагноз приходится проводить с туберкулезом легких. Обнаружение клебсиелл в мокроте затруднено. Другие грамотрицательные бактерии – реже (гемофильная палочка, протей, синегнойная палочка, бактероиды) Поражение внутренних органов при алкоголизме • Особое значимы осложнения пневмонии. Растет их абсцедирование. В 80-х годах оно достигло 30%. Диагностика осложнений и госпитализация запаздывают из-за отсутствия классических симптомов, позднего прорыва абсцесса в бронхи. Полное клиническое выздоровление при этом у алкоголиков - встречается реже, чем у не злоупотребляющих спиртным. Пневмония протекает с более высокой температурой, тяжелой дыхательной недостаточностью, признаками поражения центральной нервной системы (ЦНС), болями в животе, острой сердечной недостаточностью, коллапсом Поражение внутренних органов при алкоголизме • Более тяжелое течение пневмонии сопровождается лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом, анэозинофилией, резистентностью к антибиотикам, необходимостью их неоднократной смены. Во время делирия больные алкоголизмом умирают от пневмоний в 80% (из них в 1/3 случаев - от крупозной). При этом крупозная пневмония предшествовала делирию, а очаговая - осложняла его течение у 15% больных Поражение внутренних органов при алкоголизме • Часто остается аспирационная пневмония. При рвоте, в результате заболевания пищевода или желудка - аспирация желудочного содержимого, включающего алкоголь, приводит к быстрому распространению воспалительного процесса на периферию легкого, что напоминает развитие отека легкого сердечного генеза, хотя поражение обычно бывает односторонним • В этих случаях антибиотики желательно сочетать с кортикостероидами. Обратное развитие пневмонии происходит медленно, приводит к утолщению перибронхиальной ткани Поражение внутренних органов при алкоголизме • Абсцесс легких возникает в 60 - 75% у мужчин. При этом алкоголизм является предрасполагающим к абсцессу фактором у 25 - 70% больных. Другой фактор риска недостаточная гигиена полости рта, что характерно для алкоголиков. Бактериальная флора при этих абсцессах бывает обычно смешанной, включая как аэробы, так и анаэробы. При консервативном лечении антибиотиками абсцесса легкого у алкоголиков благоприятного исхода с выздоровлением удается добиться в 30 - 40%, у остальных наблюдается хронизация с периодическими обострениями заболевания, усилением кашля с гнойной мокротой, одышкой, кровохарканьем, требуя в конечном счете оперативного лечения Поражение внутренних органов при алкоголизме • При возникновении абсцесса легкого рекомендуется целесообразна бронхоскопия для исключения опухоли, инородного тела и для аспирации содержимого абсцесса с целью проведения бактериологического исследования. Затем назначается пенициллин в дозе 10 - 20 млн. ЕД в сутки до уменьшения и стабилизации признаков обострения легочной инфекции Поражение внутренних органов при алкоголизме • При недостаточном дренаже бронхоскопия и аспирация содержимого абсцесса производятся каждый 3 - 5-й день с повторным бактериологическим исследованием. Контроль результатов при бронхографии и томографии легкого. В зависимости от распространения, локализации и результатов консервативной терапии решается вопрос о целесообразности операции. • ВАЖНО ДРЕНИРОВАНИЕ АБСЦЕССА!!! Поражение внутренних органов при алкоголизме • ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ встречается у алкоголиков чаще, чем в популяции в целом. Кроме того, больные нарушают режим в период госпитализации, что осложняет их лечение, приводит к перерывам в нем и делает терапию неадекватной. Это в свою очередь может вести к распространению инфекции и возникновению резистентности микроорганизмов. В связи с этим в некоторых странах разрабатываются программы одновременного лечения туберкулеза и алкоголизма Поражение внутренних органов при алкоголизме • ЛЕГОЧНЫЙ АМЕБИАЗ в некоторых странах встречается у алкоголиков значительно чаще. При этом, кишечный амебиаз наблюдается с разной частотой. Полагают, что печень у алкоголиков обладает ограниченными возможностями разрушать амебы, которые попадают в нее из кишечника. Из пораженной печени через диафрагму амебы проникают в легкие Поражение внутренних органов при алкоголизме • Плевральный выпот встречается при алкоголизме по разным причинам. Он может быть обусловлен сердечной недостаточностью при алкогольной кардиомиопатии. При циррозе печени асцитическая жидкость может через диафрагму попадать в плевральную полость, образуя гидроторакс. Посмертное исследование в этих случаях обнаруживает дефект в диафрагме, связанный с повышением внутрибрюшного давления Поражение внутренних органов при алкоголизме • Поражения легких наблюдаются у 15 - 30% больных с алкогольным панкреатитом: появление плеврального выпота, а также ателектаза. Выпот обычно левосторонний. Он может носить характер экссудата и транссудата и бывает иногда, геморрагическим, содержит повышенное количество липазы и амилазы. Редкая причина выпота — разрыв пищевода в результате внезапной рвоты после приема большого количества алкоголя. При этом возникает резкая боль в эпигастрии. Развиваются подкожная эмфизема на шее и левосторонний плевральный выпот. НЕОБХОДИМА НЕОТЛОЖНАЯ ОПЕРАЦИЯ !!! Поражение внутренних органов при алкоголизме • Установлено наличие анастомозов между системами портальной и легочной вен и между сосудами малого и большого кругов в самих легких • Показатели внешнего дыхания при циррозе печени обычно близки к нормальным, за исключением таковых у больных с выраженным асцитом. Однако и эти нарушения обычно связаны с курением, так как после парацентеза изменения дыхания были незначительными • Таким образом, алкоголики склонны к заболеваниям легких: хронический бронхит, бронхоэктазы, пневмония, абсцесс легких, аспирационная пневмония, туберкулез. Алкоголь влияет на фагоцитоз, иммунологические механизмы и клиренс легких. Нарушения газообмена у алкоголиков связаны не только с заболеваниями легких, но и изменениями циркуляции Поражение внутренних органов при алкоголизме ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ: • У 50 % больных хроническим алкоголизмом клинически выявляемая патология сердца, у 15 % - она является причиной смерти. Основные клинические формы сердечнососудистых нарушений — АЛКОГОЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И АЛКОГОЛЬНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ. Умеренная артериальная гипертензия (АД до 180-160/110-90 мм рт. ст.) выявляется у больных в первой и особенно во второй стадиях хронического алкоголизма в 1-5-е сутки после злоупотребления спиртными напитками (подъем АД до 200-220/110-130 мм рт. ст. характерен для пределириозного периода) Поражение внутренних органов при алкоголизме • Помимо АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ у больных отмечаются тахикардия до 100-110 уд/мин в покое, гиперемия лица, гипергидроз, тремор рук, век, языка, гепатомегалия (без указаний на наличие желтухи в прошлом), «печеночные» ладони, обложенный язык в первые дни после запоя, а также суетливость, нарушение координационных проб Поражение внутренних органов при алкоголизме ПАТОГЕНЕЗ АЛКОГОЛЬНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ: • Алкоголь связывается с липидами клеточных мембран кардиомиоцитов (КМЦ), повреждая их, что ведет к массивному поступлению в клетку ионов Са ++ и нарушению связывания их саркоплазматическим ретикулумом. Этанол и ацетальдегид вызывают снижение активности Na +K+ АТФ-азы, приводящее к потере К+ и накоплению Na + в КМЦ. Расстройства ионного баланса, нарушение связывания Са++ мембранами саркоплазматического ретикулума разобщают процессы возбуждения и сокращения, ведут к ослаблению сократительной способности сердечной мышцы Поражение внутренних органов при алкоголизме • Под действием алкоголя и ацетальдегида снижается активность ферментов, участвующих в цепи выработки энергии, в результате чего возможен переход сердечной мышцы на анаэробный гликолиз • Гипоксия усугубляется за счет расстройств микроциркуляции и повышения потребности миокарда в кислороде вследствие усиления синтеза катехоламинов под влиянием ацетальдегида. В условиях гипоксии усиливается перекисное окисление липидов Поражение внутренних органов при алкоголизме • Основным субъективным проявлением АЛКОГОЛЬНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ являются разнообразные болевые ощущения в прекордиальной области. Боль обычно появляется на следующий день после запоя. Она не приступообразна, не связана с физической нагрузкой, носит характер колющей, ноющей, длится часами и сутками. Нитроглицерин не оказывает действия. Кардиалгия чаще выявляется в период бытового пьянства и в первой стадии хронического алкоголизма Поражение внутренних органов при алкоголизме • Повреждение миокарда может проявляться изменениями ЭКГ, различными нарушениями ритма и проводимости сердца, симптомами сердечной недостаточности. • Изменения ЭКГ - появление расширенных зубцов Р I,II или высоких зубцов Р II,III свидетельствуют о перегрузке предсердий, что подтверждается повышением давления в последних (выявляется прямой катетеризацией и полиграфическим исследованием) Поражение внутренних органов при алкоголизме • АЛКОГОЛЬНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ проявляется пароксизмами мерцания предсердий или тахикардии, возникающими после запоев. Продолжающееся пьянство может на любой стадии хронического алкоголизма привести к формированию постоянной формы мерцания предсердий • АЛКОГОЛЬНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ во второй и третьей стадиях сопровождается нарушением сократительной способности миокарда и появлением сердечной недостаточности Поражение внутренних органов при алкоголизме Ранний признак: • не соответствующая нагрузке стойкая тахикардия и одышка, особенно у мужчин молодого и среднего возраста (без признаков иной сердечной или легочной патологии). Продолжающееся злоупотребление алкоголем приводит к появлению выраженной застойной сердечной недостаточности. Обычно у этих больных выявляются стойкие изменения ЭКГ и постоянная форма мерцания предсердий Поражение внутренних органов при алкоголизме ЖЕЛЕЗЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ • Токсическое влияние алкоголя, в первую очередь на половые железы, сказывается снижением половой функции у больных хроническим алкоголизмом. Вследствие «АЛКОГОЛЬНОЙ ИМПОТЕНЦИИ» у мужчин легко возникают функциональные нарушения (неврозы, реактивные депрессии и т.д.) • У женщин под влиянием алкоголя рано прекращаются менструации, снижается способность к деторождению, чаше наблюдаются токсикозы беременных Поражение внутренних органов при алкоголизме ПОРАЖЕНИЯ СИСТЕМЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ • Влияние алкоголя на гемостаз • Влияние алкоголя на лейкоцитарный росток • Гемолитическая анемия • Мегалобластная анемия • Сидеробластная анемия • Железодефицитная анемия • Анемии Поражение внутренних органов при алкоголизме • Алкоголь оказывает токсическое влияние на гемопоэз у 30 % больных поздними стадиями хронического алкоголизма, выявляется мегалобластная анемия. Другими причинами анемии являются укорочение продолжительности жизни эритроцитов и гастроинтестинальные кровотечения при циррозе печени. У 5 % больных хроническим алкоголизмом развивается нейтропения, что служит одной из причин тяжелого течения инфекций у них
