Клинико-экономический анализ эффективности применения АТА

Клинико-экономический анализ
эффективности АТА-теста для
диагностики гнойно-септических
осложнений в раннем
послеоперационном периоде
Воробьев П.А., Муравский В.А., Давыдова
Т.В., Сытов А.В., Безмельницына Л.Ю.,
Гурачевская Т.С, Шиманович Е.В.
Актуальность проблемы
послеоперационных ГСО
• Частота послеоперационных ГСО в отделениях
хирургического профиля составляет 2-10% несмотря
на проведение антибиотикопрофилактики*;
• Доминируют послеоперационный перитонит,
абсцессы брюшной полости, острые пневмонии, а так
же обширные флегмоны брюшной стенки;
• Часто встречаются нагноения послеоперационной
раны
• ГСО влияют на длительность пребывания в
стационаре, значительно увеличивают затраты на
лечение, могут быть причиной инвалидизации и
летального исхода
*Филатов Н.Н., Храпунова И.А., Матвеев С.И
Проблема гнойно-септических инфекций
в стационарах хирургического профиля
Свойства основного транспортного белка сывороточного альбумина
• За счет изменения структуры сывороточный
альбумин способен переносить жирные кислоты и
другие биологически активные вещества, а также
токсины и молекулы лекарственных препаратов;
• В случае развития в организме патологических
процессов в сыворотке крови в низкой концентрации
появляются специфические белки, влияющие на
структуру альбуминов;
• Изменения структуры обуславливает нарушение
транспортной и детоксикационной функций
альбуминов (Lowenthal et al., 2005), что
обуславливает развитие синдрома эндогенной
интоксикации
Методы диагностики, основанные
на изучении свойств альбумина
• Оценка величины эффективной
концентрации альбумина (ЭКА)
(Родман Г.В. И соавт., Москва, 2000 г.);
• Метод флуоресцентного зонда К-35
(Андреева, Екатеринбург 2003 г., );
• Изучение показателя ЭКА как критерия
эффективности терапии методом
продленной гемофильтрации (Фомин
А.М.и соавт., МОНИКИ, 2012 г.)
АТА-тест - инновационный диагностический метод
оценки структурных и функциональных изменений
основного компонента транспортной системы
крови – альбумина.
В основе метода лежит регистрация
спектров электронного парамагнитного
резонанса (ЭПР) сыворотки крови, в которую
добавляется спиновая метка (16-доксилстеариновая кислота). Специфическое
связывание метки альбумином сыворотки
крови приводит к ее фиксации, спиновая
метка становиться ограниченно подвижной, в
результате чего изменяется ее ЭПР-спектр.
История создания метода
• Метод был разработан на базе НИИ онкологии и
медицинской радиологии Минздрава Белорусской ССР.
• В его совершенствовании приняли участие специалисты
Университетского госпиталя Шарите в Берлине,
Института трансфузиологии и Института Медицинской
физики и биофизики Лейпцигского университета
(Германия), Орегонского университета здоровья и науки
(США). Работы осуществлялись под руководством
Владимира Муравского.
• В Германии прибор и набор реагентов сертифицированы
согласно нормам DIN EN ISO 13485.
• В 2013 г. прибор и набор реагентов зарегистрированы в
Белоруссии и в Российской Федерации
Области применения
• прогнозирование, диагностика и
мониторинг эффективности терапии ГСО;
• оценка динамики злокачественного
процесса;
• оценка качества трансфузионных сред in
vitro
Характеристика основных параметров,
определяемых с помощью АТА-теста
Пок Наименование
Показания
азат параметра
ель
DR Дискриминантный Онкологические
параметр
заболевания
ВЕ
Эффективность
связывания
Норма
Интерпретация
отклонений
1,0-5,5
УЕ
Менее 0 УЕ – высокая
вероятность
наличия
опухоли
0-1 УЕ – возможен
злокачественный рост
Оценка
65-135 % Менее 65% - сниженная
трансфузионных
активность альбумина в
сред
препарате
RTQ Реальное качество Оценка
60-100 % Менее 60% - сниженная
транспорта
трансфузионных
активность
связывания
сред
альбумина в препарате
DTE Детоксикационная Гнойно40-175 % 10-40% - интоксикации
активность
септические
ниже 9% - сепсис
осложнения
ниже 3% - септический
шок
Оборудование и наборы
реагентов
• АНАЛИЗАТОР ЛАБОРАТОРНЫЙ ЭЛЕКТРОННОГО
ПАРАМАГНИТНОГО РЕЗОНАНСА«ЭПР АХМ-09»
(Регистрационное Удостоверение № ФСЗ 2012/12247
от 1 июня 2012г.)
• НАБОР РЕАГЕНТОВ ДЛЯ ОЦЕНКИ
ТРАНСПОРТНОЙ ФУНКЦИИ АЛЬБУМИНА ПРИ
ИНТОКСИКАЦИИ («АТА-тест-Т-20», «АТА-тест-Т80»)
АТА-тест в диагностике ГСО в раннем
послеоперационном периоде
(РОНЦ им.Н.Н.Блохина, 2006 г.)
Характеристика
гнойно- Заключение
септических осложнений (n=17)
8 - сепсис, из них 5 погибли;
Тест
может
использоваться
для
7 - перитонит, эмпиема плевры;
диагностики и мониторинга гнойно-
2 - пневмония
септических осложнений
Промежуточные результаты
исследования «Оценка клинической
и экономической эффективности
АТА-теста для диагностики ГСО в
раннем послеоперационном
периоде»
МОООФИ, РОНЦ им.Н.Н.Блохина, 20122013 гг.
ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ:
Проспективное обсервационное
контролируемое изучение типичной
практики ведения больных после
обширных хирургических
вмешательств, у которых имеется
потенциальная возможность развития
ГСО
КЛИНИЧЕСКАЯ БАЗА:
РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина
КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ В ИССЛЕДОВАНИЕ
• Онкологические больные с хирургической патологией,
получившие плановое оперативное пособие на органах
малого таза, грудной полости, брюшной полости, почках и
крупных суставах;
• возраст от 18 лет и старше;
• ранний послеоперационный период;
• пациент направлен в отделение реанимации/интенсивной
терапии после операции;
• отсутствие гнойно-септических заболеваний в течение 3
месяцев до операции;
• отсутствие печеночной (нормальный уровень билирубина,
трансаминаз, иных показателей клеточного распада) или
почечной недостаточности (нормальный уровень
креатинина и мочевины) в предоперационном периоде
КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ
• возраст менее 18 лет;
• гнойно-септические заболевания в течение
3 месяцев до операции;
• расширенные операции на поджелудочной
железе, печени и желчных протоках;
признаки печеночной и почечной
недостаточности у пациента до операции
КРИТЕРИИ РАЗВИТИЯ ГНОЙНОСЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Обязательные признаки:
• Сочетание лихорадки свыше 38 градусов Цельсия в
течение более суток после операции и лейкоцитоза
свыше 9*10ⁿ, где n=9.
Дополнительные признаки:
• Признаки перитонита;
• Признаки пиелонефрита;
• Признаки пневмонии;
• Признаки иной локальной инфекции;
• Признаки сепсиса;
• Гнойное отделяемое из послеоперационной раны
КОНТРОЛЬ В ХОДЕ ИССЛЕДОВАНИЯ –
ВЗЯТИЕ ОБРАЗЦОВ КРОВИ
Подгруппа А: все больные после
операции, подходящие по критериям
включения и исключения:
• Т1 -в первые 1-2 часа после операции;
• Т2 -через 10-12 часов после операции;
• Т3-через 20-24 часа после операции;
• Т4-в течение 3-х суток после операции;
• Т5-в течение 5-х суток после операции;
• Т6-в течение 7-х суток после операции
КОНТРОЛЬ В ХОДЕ ИССЛЕДОВАНИЯ –
ВЗЯТИЕ ОБРАЗЦОВ КРОВИ
Подгруппа В - при развитии ГСО:
• Забор крови осуществлялся ежедневно с момента
установки диагноза гнойно-септических осложнений,
согласно критериям;
• Максимальный период наблюдения – 14 суток;
• Если купирование воспалительного периода происходил
в более короткий срок, забор образцов завершался после
нормализации клинических и лабораторных показателей
(температура ниже 37С и лейкоцитоз в рамах 9*10ⁿ, где
n=9 в течение 2-3 суток).
Расчет прямых медицинских затрат
•
•
•
•
•
Прямые медицинские затраты на
одного пациента включали в себя
следующие затраты:
медикаментозную терапию;
препараты крови;
парентеральное питание;
медицинские услуги;
«гостиничные» услуги в хирургическом
отделении и отделении реанимации
Источники информации о затратах
•
•
•
•
Медицинские услуги и пребывание в
стационаре:
Тарифы ОМС от 2013 г.;
Регистр медицинских услуг с указанием
условных единиц трудозатрат.
Лекарственные препараты:
Средние цены оптовых поставщиков;
Средние цены по результатам проведенных в
2013 г. государственных торгов.
Результаты
• Средний возраст пациентов – 61,2±12,5
лет, (min – 19 лет, max– 87 лет);
• Медиана показателя — 62 года;
• Соотношение по полу: мужчины — 59%,
женщины - 41%
Онкологические заболевания
включенных в исследование
пациентов из группы (n=104)
Онкологическое заболевание
Число
Число
пациентов, пациентов, %
абс.
Заболевание почек
8
7,7
Заболевание желудка и пищевода
61
58,6
Заболевания кишечника
22
21,2
Заболевания костной системы
6
5,8
Заболевания мужской репродуктивной системы
1
0,9
Сочетание заболеваний ЖКТ с другими
5
4,8
онкологическими заболеваниями
Характеристика ГСО в раннем
послеоперационном периоде (n=11)
• 2 – септический шок на фоне панкреонектоза,
смерть;
• 1 - несостоятельность анастомоза,
медиастинит, смерть;
• 1 –левосторонняя нижнедолевая пневмония,
сепсис, смерть;
• 1 – перитонит, эмпиема плевры;
• 1 - бронхит;
• 2 - нагноение послеоперационной раны;
Показатель DTE в подгруппе пациентов с
гнойно-септическими осложнениями (ГСО)
(n=11) и без них (n=93)
Динамика показателя DTE у пациентов с
ГСО, которые умерли
100
90
Показатель DTE, %
80
70
60
Пациент1
Пациент 2
Пациент 3
Пациент 4
50
40
30
20
10
0
2 12 24
ч. ч. ч.
72
ч.
120 ч.
192 ч.
168 ч.
216 ч.
264 ч.286 ч. 312 ч. 336 ч. 360 ч.
Часы после операции
Динамика показателя DTE у пациентов с ГСО,
которое завершилось выздоровлением
Продолжительность и затраты на
пребывание пациентов в реанимации и
хирургическом отделении
Группа
М
пациентов продолжительно
сть пребывания
в реанимации,
дни/затраты,
руб.
С ГСО
7,5 / 30 375
(n=7)
Без ГСО
(n=93)
3 / 12 150
М
продолжительнос
ть пребывания в
хир. отделении,
дни/затраты, руб.
29 / 31 755
27 / 29 565
Прямые медицинские затраты на
пациента с ГСО и без ГСО
Пациент М затраты
на
медикамент
озное
лечение,
руб.
М затраты
на
медицинск
ие услуги,
руб.
М затраты
на «гостин.
услуги»,
руб.
М
суммарн
ые
затраты,
руб.
Без ГСО
17 026
36 631
41 715
95 372
с ГСО
170 623
48 988
62 130
281 752
Выводы
• В первые сутки после операции у онкологических
больных без ГСО (n=94) показатель DTE был
31,75±13,98 (медиана 30,3 норма 40-175%) и пришел
в норму к 7 суткам
• В первые стуки после операции у онкологических
больных с резвившимися гнойно-септическими
осложнениями (n=11) показатель DTE составил
22,06±13,66 (медиана 18) и к 7 суткам оставался
низким. При летальном исходе – показатель
снижался до значений ниже 10%
• Показатель ниже 30% может являться
прогностическим по отношению к развитию ГСО
Выводы
• Динамика показателя DTE может быть
критерием оценки эффективности
проводимой терапии по поводу ГСО, в
частности, правильности выбора
антибиотика;
• Уровень ГСО может быть критерием
оценки при выборе антибиотика для
проведения антибиотикопрофилактики
Выводы
• Затраты на лекарственную терапию, парентеральное
питание и препараты крови на одного пациента в
подгруппе с ГСО в 10 раз превышали затраты на
пациента без ГСО;
• Затраты на медицинские услуги также были выше в
1,3 раза в подгруппе пациентов, у которых развились
ГСО в раннем послеоперационном периоде.
• Суммарные затраты на ведение одного пациента с
ГСО составили 281 752 руб., что в 3 раза выше, чем
суммарные затраты на одного пациента без ГСО,
которые равны 95 372 руб.
Благодарим за внимание!