непсихотические психические расстройства

А.Э. Мелик-Пашаян
к.м.н., ассистент кафедры психиатрии и
медицинской психологии Ереванского
государственного медицинского
университета им. М.Гераци
E-mail: armelikpashayan@yahoo.com
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ
РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ И
ПОДРОСТКОВ В АРМЕНИИ
(Подобное исследование в
Армении проведено впервые)
Состояние проблемы
До 1990г детская психиатрия в Армении была частью
общей психиатрии. Больные дети и подростки состояли на
учете в республиканском психоневрологическом дспансере для
взрослых. Там же имелось для детей стационарное отделение
на 20 коек.
В 1990г. был организован отдельно республиканский
детский психоневрологический диспансер и открыты кабинеты
детских психиатров в поликлиниках г Еревана.
Однако в 1995г. диспансер был ликвидирован в связи с
социальными переменами. Детская психиатрическая служба
перестала существовать как самостоятельная и была включена
в состав детской неврологической службы.
Достоверных данных о детско-подростковой психиатрической
службы в Армении не существовало.
Цель исследования
•
изучение состояния детских
психиатрических учреждений в Армении
•
изучение распространенности психических
расстройств у детей и подростков в республике
Армения
•
анализ диагностической структуры
психических расстройств у детей и подростков
•
обоснование и разработка принципов
организации и структуры модели
психиатрической помощи указанному
контингенту больных
Пути решения проблемы
•
изучение существующей структуры сети
психиатрических учреждений, оказывающих
стационарную и амбулаторную помощь детям и
подросткам
•
исследование динамики заболеваемости
психическими расстройствами у детей и
подростков за период с 1987 по 1997г.г.
•
анализ социально-демографических
данных
•
изучение показателей инвалидности по
регионам
•
изучение структуры диагнозов психических
расстройств(в соответсвии с МКБ-9), т.к. в
республике еще не используется МКБ-10
Материал и методы исследования
•
использована медицинская документация
детей и подростков психиатрических
учреждений
•
изучены материалы кабинетов педиатров 3
поликлиник (105сл). с целью выявления детей и
подростков с психическими расстройствами в
учреждениях непсихиатрического профиля
•
получены данные о заболеваемости и
инвалидности детей и подростков за период с
1987 по 1997г.г. в информационноаналитическом центре минздрава Армении.
•
на основе указанных материалов
сформирована популяция больных из 799 чел.
•
возраст больных-0-18 лет.
•
обработка статистических данных
проведена по методу Стьюдента.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Структура детской психиатрической службы в Армении
•
в ведении министерства здравоохранения
республики Армения имеются 8 кабинетов
детских психиатров в детских поликлиниках и 6
коек в отделении детской неврологической
больницы города Еревана, в указанных
учреждениях работают 10 детских психиатров
•
в районах и других городах республики нет
детских психиатров
•
данные о психически больных детях и
подростках представляются для анализа в
организационно-методический отдел
республиканского центра психического здоровья
”Норк” (центр для взрослых), находящегося в г.
Ереване
Возрастная характеристика психически
больных детей и подростков
2,1%
42,2%
Рис. 1
55,7%
По возрасту вся популяция разделена на 3 группы: 0-6 лет
(дошколный период), 7-15 лет (школьная дезадаптация, отрыв
от родителей, пубертатный криз), 16-18 лет (психологический
криз созревания). Преобладающее число обратившихся за
психиатрической помощью больных приходится на возраст от
7 до 15 лет (445 чел.-55.7%). Помимо указанных факторов
играют роль и правонарушения, формирование вредных
привычек (наркомания, побеги из дома и.т.д.), совпадающие с
этим возрастом у лиц мужского пола. (Тазлова Р.С., 1998:
Кошкина Е.А., 1998; Бланков А.С., 1996)
Распределение больных с психическими
расстройствами по полу
21,4%
Рис. 2
78,6%
Отмечается выраженное преобладание числа мальчиков (628чел.-78.6%).
О том, что пораженность популяции мальчиков по всем заболеваниям выше,
чем у девочек, свидетельствуют работы многих исследователей (Букреева
Н.Д., 1997; Steinhausen H.C.,1997; Singh H., Sharma C.K., 1989; Steffenburg S.,
Gillberg C., 1986 и др.)
Группы психических расстройств
Все психические расстройства распределены нами в 3 группы:
психозы, непсихотические психические расстройства и
умственная отсталость.
9,0%
Рис. 3
57,3%
33,7%
Как видно из рисунка 3
•
большинство обследованных больных (458чел-57.3%)
страдает умственной отсталостью
•
второе место занимают непсихотические психические
расстройства (269чел-33.7%)
•
третье место-психозы (72чел.-9%).
Распределение больных с
умственной отсталостью по возрасту
1,8%
45,6%
Рис. 4
52,6%
Наименьший процент детей с умственной отсталостью в дошкольном
возрасте свидетельствует о том, что эти расстройства не
выявляются педиатрами, которые наблюдают детей этого
возраста. Между тем Costello E.Y., Ederbrok C., Burns B.Y. (1988),
проведя обследование 789 детей, посещающих своего педиатра,
выявили психические проблемы клинического уровня у 24,7%.
Следовательно, тесный контакт педиатров и детских психиатров
для этого возраста необходим.
Увеличение же выявляемости умственной отсталости в старших
возрастных группах связано с поступлением в школу и
обязательным обследованием при призыве в армию.
Распределение больных с непсихотическими и
психотическими расстройствами по возрасту
1,8%
Непсихотические
психические
расстройства
28,6%
68,1%
Рис. 5
Рис. 6
26,4%
Психотические
расстройства
73,6%
Распределение больных с психическими расстройствами
в зависимости от типа населенного пункта
Рис. 7
29,5%
70,5%
Как видно из рисунка 7, больные с психическими расстройствами
преобладают в городской местности (563чел-70,5%) по сравнению с
сельской (236чел-29,5%).
Более высокие показатели учтенных больных в городской
местности можно считать достаточно обоснованными. В основном в городах
находятся психоневрологические учреждения, и городские жители, по
сравнению с сельскими, имеют относительно лучшее представление о
психических расстройствах, они чаще обращаются в соответствующие
учреждения. Если в городах уделяют определенное внимание психически
больным детям в смысле организации специализированной помощи, то
этого нельзя сказать о службе в сельской местности.
Однако данные разных авторов по этому вопросу разноречивы (Offord D.R.,
Boyle M.H. и др., 1987, Русинов З.Г. 1965, Марьянчик Р.А., 1966, 1970,
Hartslius H. 1972).
Данные о распространенности
психических расстройств в зависимости
от природно-ландшафтного поля.
14,6%
Рис. 8
85,4%
По нашим данным, число учтенных больных в равнинной местности
более, чем в 5 раза превосходит это число в горной местности.
Разница обусловлена состоянием психиатрической службы в этих
областях. В регионах, которые относятся к равнинной местности
(Арташат, Ванадзор), психоневрологическая служба оказалась более
доступной и организованной. В указанных регионах находится имеющий
хороший опыт работы и организованную службу (хотя и для взрослых)
Ванадзорский психоневрологический диспансер, там же функционирует
созданный после землетрясения 1988г. психологический центр “Аралез“.
Имеет значение и близость г. Еревана с детскими психиатрическими
кабинетами.
Показатели распространенности психических
расстройств в зоне землетрясения
10,0%
19,5%
Рис. 9
70,5%
Число учтенных больных в зоне землетрясения составляет 221
чел.(27.6%), т. е. около 1|4 всего изученного контингента.
Соотношения между умственной отсталостью (70,5%),
непсихотическими психическими расстройствами (19,5%) и
психозами (10%) говорят в пользу умственной отсталости.
Между тем, это число больных, при сравнении со сходными
данными литературы, (Meza Y.M., Ben-Noun J.1989, Garret A.B.,
Regier D.A. 1987 и др.) должно было быть намного больше, и в
частности за счет непсихотических психических расстройств в
связи с пережитым тяжелейшим стрессом и с создавшимися
трудными условиями жизни.
Сравнительные данные первой обращаемости
больных в городской и сельской местности
29,4%
Рис. 10
70,6%
Как видно из рис.10, из общего числа первично обратившихся в
психоневрологические учреждения 70.6% (563чел.) составляют
городские жители и 29.4% (236)-сельские. Преобладание городских
жителей обусловлено в основном непсихотическими психическими
расстройствами (214чел.-79,6%). Большую роль играют также, как
было отмечено, менталитет городских жителей и наличие наиболее
организованной психиатрической помощи населению города.
Проблема инвалидности
Одним из основных показателей эпидемиологической
ситуации и качества оказания психиатрической
помощи является инвалидность.
Психические болезни не относятся к ведущим
причинам смерти, но входят в число 10 основных
причин длительной инвалидности (Кочорова Л.В.,
Вишняков Н.И., Незнанов П.Г., Шерешевский А.М.,
2000). Процент психически больных, у которых
снижается
или
утрачивается
трудоспособность,
постоянно увеличивается, поэтому значительность
профилактики инвалидности возрастает, и она
должна осуществляться с самого детства.
Профилактика инвалидности вследствие психических
заболеваний является не только клинико-экспертной
проблемой, но и экономической, связанной с затратой
материальных средств для оказания медицинской
помощи этой категории больным и выплатой им
пенсий.
Показатели инвалидности от
психических заболеваний
по возрастному признаку
22.9
1.9
Рис. 11
75.2
Наши данные свидетельствует о том, что наибольшее число
инвалидов впервые выявляется во 2 возрастной группе (7-15лет).
Основную часть инвалидов составляют больные с умственной
отсталостью (168чел.-52.8%), на втором месте-инвалиды
с
непсихотическими психическими расстройствами (122чел.-38.4%),
и 28 чел.(8.8%) получили инвалидность в связи с психозами.
Общее число инвалидов из 799 случаев равно 318(39.8%).
Распределение показателей инвалидности от
психических заболеваний в городской и
сельской местностях
38.4
52.8
Рис. 12
8.8
Число инвалидов в городской местности равно 233, в сельской
местности-85.
Наибольшее число больных с инвалидностью как в городской,
так и сельской местности составляют больные с умственной
отсталостью: 122 чел. (38.4%) городские жители, 46 чел.
(14.5%)-жители села в общем 168 чел.(52,8%). Далее
следуют больные с непсихотическими психическими
расстройствами-90 чел. (28.3%) в городской местности и 32
чел. (10%) в сельской в общем 122 чел. (38,4%). И 28 чел.
(8.8%) получили инвалидность при наличии психотических
расстройств: 21 чел. (6.6%) из города и 7 чел. (2.2%) из
села.
Динамика показателей инвалидности за
период с 1987 по 1997 г.г.
1400
1200
1000
Рис. 13
800
600
400
200
0
87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97


Обобщая эти данные, надо отметить, что число инвалидов в годы
социально-экономических потрясений увеличивается. Наши
показатели за период с 1987 по 1997 г., т.е. в тяжелейший кризисный
период, противоречат литературе.
Этот график свидетельствует о том, что число больных, у которых
установлена инвалидность, доходит до максимальных показателей в
1992-1996 г.г. (859, 1174, 969, 881, 824). В 1997 г. это число резко
уменьшается дойдя до 117 чел. (в 1987г. у 546 чел.), т.е. намного
меньше, чем даже в 1987г.
Динамика показателей заболеваемости за
период с 1987 по 1997г.г.
8
6
4
Рис. 14
2
0
87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97


За период времени с 1987 г. по 1997 г. показатели заболеваемости
психическими расстройствами, как видно из рисунка 14,
последовательно снижаются до минимума в 1990-91г.г. С 1992 г. по
1994 г. отмечается волна повышения уровня заболеваемости , а затем с
1995 г. показатели заболеваемости устанавливаются на уровне (220
чел. в 1997г.), почти 3 раза уступающем 1987 г. (693чел.), т.е. после
землетрясения 1988 г. число детей и подростков, впервые
обратившихся за психиатрической помощью, резко уменьшается.
Оптимальный период, соответствующий 1992-1994г.г., совпадает со
временем деятельности детского психоневрологического диспансера.
Динамика заболеваемости по 3 группам
психических расстройств с 1987 по 1997г.г.
500
400
300
Рис.15
200
100
0
87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97


На рисунке 15 представлена картина динамики показателей
психозов, непсихотических психических расстройств, умственной
отсталости. Сравнение этих показателей говорит о том, что пик
заболеваемости приходится на 1987 г., а затем эти показатели после
землетрясения начинают снижаться до 1992 г.,
С 1992 по 1994 г.г. (период функционирования детского диспансера)
отмечается некоторое повышение показателей, не доходя однако в
эти тяжелые годы до уровня 1987 г. С 1995г. показатели
заболеваемости вновь снижаются.
Диагностическая характеристика психических расстройств,
их нозологическая структура по возрастным параметрам
Анализ диагнозов психических расстройств у детей и подростков
позволил установить 3 типа: нозологические диагнозы (759чел.-94,9%),
синдромологические характеристики психических расстройств (7чел.0,9%), симптоматические характеристики психических расстройств
(33чел.-4,2%).
Рисунок 16 свидетельствует, что преобладают
4.2
0.9
нозологические диагнозы (759чел.-94,9%)
Рис.16
500
400
94.9
Как видно из рисунка 17, олигофрения
занимает первое место (462чел.60.9%).На втором месте по частоте
диагнозов стоит органическое
поражение центральной нервной
системы 138чел.(18.2%),далее
эпилепсия, неврозы, психопатии и,
наконец, 8 случаев шизофрении.
Рис.17
300
200
100
0
1
2
3
4
5
6
7
40.1
58.7
По
возрасту
наибольшее
число
заболеваний приходится на 7-15 лет
(58,7%), далее следует группа 16-18
лет (40,1%) и в конце 0-16 лет (1,2%).
Рис.18
1.1
Синдромологическая структура
психических расстройств
Синдромологический диагноз в исследованной
популяции поставлен только в 7 (0.9%) случаях, и
каждый синдром установлен почти в единственном
числе.
Хотя диагностирование синдромов не является
особенно затруднительным, однако среди них совсем
не отмечаются такие, как депрессивный синдром,
синдромы анорексии, уходов и бродяжничества,
суицидальное поведение, влечение к наркотикам,
поведенческие расстройства, сведения о которых в
литературе довольно многочисленны (Дмитриева Т.Н.
1984; Бомба Я. 1987; Бланков А.С., 1996; Gould M.S.,
Fisher P., Parides M., Flory M., Shaffer D., 1996; Craig T.Y.
1982 и др.) Эти состояния в Армении нуждаются в
выявлении и изучении.
Симптоматическая
характеристика психических
расстройств


В 33 случаях (4.1%) диагнозы
поставлены в виде моносимптомов.
Среди моносимптомов наибольший
процент приходится на энурез
(16чел.), у 6 чел. отмечает
мастурбация, у 11 чел.невротические страхи , заикание,
тики, нарушения речи


Анализируя формулировку диагнозов,
необходимо остановится на
формулировках нозологических
диагнозов, которые нередко
накладываются друг на друга или
образуют конгломерат нозологий,
синдромов и
симптомов.Например,”развивающаяся
психопатия на фоне резидуального
поражения головного мозга, невроз
навязчивости”и др.
В конечном итоге из 127 диагнозов в 51
случае поставлены такие, которые не
соответствуют никакой классификации.
Заключение
Установлена закономерная связь между состоянием детскоподростковой психиатрической помощи и показателями
заболеваемости и инвалидности на протяжении 10 лет (19871997г.г.) в условиях социально-экономических перемен переходного
периода в Армении. Эти показатели снижены почти в 3 раза.
Выявлена группа риска, включающая возраст от 7 до 16 лет, и
обоснована необходимость организационных мероприятий по
установлению тесного взаимодействия между детскими психиатрами
поликлиник и участковыми педиатрами. Это будет способствовать
ранней выявляемости проявлений психических расстройств у детей.
Проанализирована структура психических расстройств и установлено
3 типа диагнозов: нозологические, синдромологические,
симптоматические.
Отмечено отсутствие диагностики наркоманий, расстройств
поведенческого, эмоционального уровней, ряда невротических
синдромов. Выявлена наибольшая распространенность психических
расстройств на фоне резидуальной органической патологии.
Очевидно, что детско-подростковая психиатрическая помощь в
Армении находится в крайне неблагополучном состоянии, а служба
как самостояттельное единое целое не существует.
Необходимость ее фундаментальной реорганизации, а точнее
организации, несомненна.
Предложено создание на первом этапе центра психического здоровье
детей и подростков с стационаром, дневным стационаром и
диспансерным отделением.