острая надпочечниковая недостаточность
advertisement
ЭНДОКРИННЫЕ РАССТРОЙСТВА А.Е. Карелов Кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии и реаниматологии Медицинская академия последипломного образования Санкт-Петербург ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Осуществляет гуморальную регуляцию Характеризуется многоуровневостью Имеет саморегулирующие контуры, функционирующие по принципу негативной обратной связи Эндокринные расстройства // А.Е.Карелов, СПб МАПО 2 ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА ФУНКЦИИ: Поддержание гомеостаза Регуляция метаболизма Рост и развитие Репродукция Эндокринные расстройства // А.Е.Карелов, СПб МАПО 3 ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Таламус Гипофиз Щитовидная железа Надпочечники Поджелудочная железа Клетки-мишени Эндокринные расстройства // А.Е.Карелов, СПб МАПО 4 ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА Гипергликемическая кома Гипогликемическая кома Эндокринные расстройства // А.Е.Карелов, СПб МАПО 5 ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА Гипертиреоз/тиреотоксический криз Гипотиреоз/мекседематозная кома Эндокринные расстройства // А.Е.Карелов, СПб МАПО 6 НАДПОЧЕЧНИКИ Острая надпочечниковая недостаточность Феохромоцитома Эндокринные расстройства // А.Е.Карелов, СПб МАПО 7 ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ФУНКЦИИ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ Эффекты на метаболизм, в т.ч. для роста Прокоагулянтный эффект Подавляют синтез ДНК, РНК, белков Вызывают катаболизм белков, липолиз Вызывают глюконеогенез, стимулируют усвоение глюкозы, особенно инсулиннезависимыми тканями, Вызывают гипокалиемию Эндокринные расстройства // А.Е.Карелов, СПб МАПО 8 ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ФУНКЦИИ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ Угнетают всасывание и увеличивают экскрецию с мочой ионов кальция Увеличивают экспрессию адренорецепторов и их чувствительность Угнетают процессинг антигенов, выработку антител, цитокинов и пр. Подавляют активность фибробластов, остеобластов Эндокринные расстройства // А.Е.Карелов, СПб МАПО 9 ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ФУНКЦИИ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ Увеличивают число гранулоцитов и снижают числа эозинофилов, моноцитов, лимфоцитов Стабилизируют мембраны Ингибируют фосфолипазу А2, циклооксигеназу, липооксигеназу Стимулируют синтез гистаминазы Эндокринные расстройства // А.Е.Карелов, СПб МАПО 10 ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЭТИОПАТОГЕНЕЗ Первичная ОНН – поражение надпочечников – – – – – – – Сепсис Кровоизлияния Опухолевая инвазия Аутоиммунный процесс Туберкулез Двухсторонняя адреналэктомия Стресс, инфекция при ХНН (гипоплазия и др.) Эндокринные расстройства // А.Е.Карелов, СПб МАПО 11 ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЭТИОПАТОГЕНЕЗ Вторичная ОНН – поражение гипоталамуса/гипофиза – – – – Опухолевое поражение Кровоизлияние Прекращение приема глюкокортикоидов Туберкулез Эндокринные расстройства // А.Е.Карелов, СПб МАПО 12 ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СИМПТОМАТИКА Слабость, боли в животе, тошнота, рвота, сонливость или делирий, пигментация Артериальная гипотензия (гиповолемия, десенсибилизация адренорецепторов) Гипогликемия Электролитные нарушения Эндокринные расстройства // А.Е.Карелов, СПб МАПО 13 ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ДИАГНОСТИКА Уровень кортизола не более 20 нмольл-1 Тест с АКТГ (синактен-депо 2 мг) кортизол через 24 ч > 720 нмольл-1 Анамнестические данные Клиническая картина Лабораторные исследования Эффективность терапии глюкокортикоидами ex juvantibus Эндокринные расстройства // А.Е.Карелов, СПб МАПО 14 ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Гемодинамический шок: – Гиповолемия/геморрагия – Сепсис – Передозировка лекарственных средств – Острая сердечная недостаточность – ТЭЛА Эндокринные расстройства // А.Е.Карелов, СПб МАПО 15 ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Хирургическая патология (перитонит, острый панкреатит и др.) Уремия Порфирия Гипогликемическая кома Эндокринные расстройства // А.Е.Карелов, СПб МАПО 16 ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЛЕЧЕНИЕ Глюкокортикоидные препараты (гидрокортизон или др.) Восполнение ОЦП Катехоламиновая поддержка Эндокринные расстройства // А.Е.Карелов, СПб МАПО 17 ФЕОХРОМОЦИТОМА ЭТИОПАТОГЕНЕЗ Опухоль хромаффинной ткани Гиперсекреция катехоламинов Симптоматическая артериальная гипертензия 1-2% – двухстороннее поражение 5-10% – экстраадреналовая локализация Эндокринные расстройства // А.Е.Карелов, СПб МАПО 18 ФЕОХРОМОЦИТОМА СИМПТОМАТИКА Кризы артериальной гипертензии с тахикардией, головной болью, тремором Покраснение лица и шеи после криза Обильное мочеотделение после криза Эндокринные расстройства // А.Е.Карелов, СПб МАПО 19 ФЕОХРОМОЦИТОМА ДИАГНОСТИКА Клиническая картина Гипергликемия после криза Экскреция ванилилминдальной кислоты с мочой Увеличение надпочечника или изменение структуры Накопление метйодбензилгуанедина, меченного 131I, или накопление 99Тс Эндокринные расстройства // А.Е.Карелов, СПб МАПО 20 ФЕОХРОМОЦИТОМА ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Кризовое течение артериальной гипертензии другого происхождения Эндокринные расстройства // А.Е.Карелов, СПб МАПО 21 ФЕОХРОМОЦИТОМА ЛЕЧЕНИЕ … Гипертонический криз без отека легких Гипертонический криз с отеком легких Нарушения сердечного ритма Хирургическое лечение Эндокринные расстройства // А.Е.Карелов, СПб МАПО 22 ФЕОХРОМОЦИТОМА АНЕСТЕЗИЯ (ПОДГОТОВКА) Контроль артериального давления применением - и -адреноблокаторов Исключение из схемы терапии артериальной гипертензии диуретических препаратов Эндокринные расстройства // А.Е.Карелов, СПб МАПО 23 ФЕОХРОМОЦИТОМА АНЕСТЕЗИЯ (ПРЕМЕДИКАЦИЯ) В премедикацию не включаются м-холинолитики и другие положительные хронотропы Эндокринные расстройства // А.Е.Карелов, СПб МАПО 24 ФЕОХРОМОЦИТОМА АНЕСТЕЗИЯ (МОНИТОРИНГ) Инвазивное АД ЦВД СВ ЭКГ Пульсоксиметрия Эндокринные расстройства // А.Е.Карелов, СПб МАПО 25 ФЕОХРОМОЦИТОМА АНЕСТЕЗИЯ (ИНДУКЦИЯ) Не следует использовать препараты вызывающие симпатическую активацию: эфир, кетамин, антагонисты А1-пуринорецепторов, либераторы гистамина Эндокринные расстройства // А.Е.Карелов, СПб МАПО 26 ФЕОХРОМОЦИТОМА АНЕСТЕЗИЯ (ПОДДЕРЖАНИЕ) Нельзя использовать галотан, либераторы гистамина До наложения зажима на центральную вену надпочечника следует использовать короткодействующие -адреноблокаторы и нитроглицерин После наложения зажима следует быть готовым поддерживать гемодинамику инфузией адреномиметиков Эндокринные расстройства // 27 А.Е.Карелов, СПб МАПО ФЕОХРОМОЦИТОМА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Наблюдение в ОИТ Для поддержания центральной гемодимики используют инфузию адреномиметиков Гипогликемия Острая адреналовая недостаточность Острая сердечная недостаточность Эндокринные расстройства // А.Е.Карелов, СПб МАПО 28 ГИПОФИЗ Несахарный диабет (центральный или гипоталамический) Неадекватная секреция антидиуретического гормона Эндокринные расстройства // А.Е.Карелов, СПб МАПО 29 ГИПОТАЛАМИЧЕСКИЙ НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ ЭТИОПАТОГЕНЕЗ Повреждение гипофиза (функционируют > 20% секреторных элементов) – – – – Аутоиммунный процесс Кровоизлияние Опухолевое поражение Гипофизэктомия Эндокринные расстройства // А.Е.Карелов, СПб МАПО 30 ГИПОТАЛАМИЧЕСКИЙ НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ ЭТИОПАТОГЕНЕЗ Эндокринные расстройства // А.Е.Карелов, СПб МАПО 31 ГИПОТАЛАМИЧЕСКИЙ НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ СИМПТОМАТИКА Полиурия Полидипсия Эндокринные расстройства // А.Е.Карелов, СПб МАПО 32 ГИПОТАЛАМИЧЕСКИЙ НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ ДИАГНОСТИКА Клиническая картина Низкая плотность мочи Эффективность терапии аргинином- вазопрессином ex juvantibus Нормогликемия Эндокринные расстройства // А.Е.Карелов, СПб МАПО 33 ГИПОТАЛАМИЧЕСКИЙ НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Сахарный диабет Почечный несахарный диабет из-за повреждения рецепторного аппарата – Аутоиммунный процесс – Лекарственное воздействие (соли лития, толазамид, демеклоциклин, ацетогексамид, пропоксифен, деметилхлортетрациклин) – Гиперкальциемия и – Гипокалиемия Эндокринные расстройства // А.Е.Карелов, СПб МАПО 34 ГИПОТАЛАМИЧЕСКИЙ НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ ЛЕЧЕНИЕ Удаление внутричерепной опухоли Применение аргинина-вазопрессина Эндокринные расстройства // А.Е.Карелов, СПб МАПО 35 НЕАДЕКВАТНАЯ СЕКРЕЦИЯ АДГ ЭТИОПАТОГЕНЕЗ Рак легкого (овсянноклеточный) Незлокачественное поражение легких (ХОБЛ, пневмония, туберкулез) Повреждение ЦНС Применение наркотиков, нейролептиков, антиконвульсантов, антидепрессантов, цитостатиков, ингибиторы ЦОГ ... Перерастяжение альвеол при ИВЛ Эндокринные расстройства // А.Е.Карелов, СПб МАПО 36 НЕАДЕКВАТНАЯ СЕКРЕЦИЯ АДГ СИМПТОМАТИКА Олигурия Эндокринные расстройства // А.Е.Карелов, СПб МАПО 37 НЕАДЕКВАТНАЯ СЕКРЕЦИЯ АДГ ДИАГНОСТИКА Гипонатриемия Гипоосмолярность Na+ мочи > 20 ммольл-1 Осмолярность мочи > осмолярности плазмы Эндокринные расстройства // А.Е.Карелов, СПб МАПО 38 НЕАДЕКВАТНАЯ СЕКРЕЦИЯ АДГ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОПН ХПН Эндокринные расстройства // А.Е.Карелов, СПб МАПО 39 НЕАДЕКВАТНАЯ СЕКРЕЦИЯ АДГ ЛЕЧЕНИЕ Не разработано Ограничение потребления жидкости с введением хлорида натрия При возможности устранить причину Использование препаратов, снижающих чувствительность почек к АДГ (деметилхлортетрациклин) Эндокринные расстройства // А.Е.Карелов, СПб МАПО 40 ЭНДОКРИННЫЕ РАССТРОЙСТВА А.Е. Карелов Кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии и реаниматологии Медицинская академия последипломного образования Санкт-Петербург
