Semionov Valentina: Принятие решений в паллиативной

реклама
Принятие решений в
паллиативной педиатрии
Семёнов Валентина МД
Отделение боли и паллиативной
помощи,
Университет им. Бен-Гуриона
в Негеве,
Служба государственного
здравоохранения Clalit,
г. Беэр-Шева, Израиль
Израиль
•
•
•
•
•
•
Население 8 млн чел.
75% иудеи
17% мусульмане
2,5% христиане
1,5% друзы
4,0% другие
Паллиативная служба
Негева
Система паллиативной
помощи
Университет БенГуриона – ф-т
здоровья населения
Гос. мед.
служба Clalit
Ma’agan
Помощь на
дому
Консультации
в больнице
Беэр- Kирьят-Гат
Шева Aшкелон
Рaaт
Обучение
Исследования
М/с Клинические Студенты
ординаторы
Цели паллиативной помощи:
• контроль симптомов;
• повышение качества помощи;
• поддержка роли семьи
СТАРАЯ МОДЕЛЬ
внезапный перевод в хоспис
Д
И
А
Г
Н
О
З
Куративное
лечение
Паллиативное
лечение
ПРОДЛЕНИЕ
ЖИЗНИ
ОБЛЕГЧЕНИЕ
СТРАДАНИЙ
С
М
Е
Р
Т
Ь
НОВАЯ МОДЕЛЬ
ИНТЕГРИРОВАННОЙ ПОМОЩИ
Оптимально, если помощь непрерывна и один вид
помощи плавно переходит в другой
Куративная/поддерживающая терапия
Паллиативная помощь
Дебют заболевания Течение болезни
(постановка диагноза)
Смерть
Острое течение
Угроза
жизни
Хроническое
Соотношение понятий
«паллиативная помощь» и
«помощь в конце жизни»
Паллиативная
помощь
Помощь в
конце жизни
Состояние младенца или
ребенка может улучшиться
при обращении к
паллиативной помощи, если
куративное лечение не
помогло остановить
прогрессирование
заболевания.
• Паллиативная помощь является
неотъемлемой частью
медицинской помощи любому
пациенту. Понятие ПП не
тождественно понятию
«помощь в конце жизни».
Облегчение симптомов можно
проводить в ожидании реакции
на куративное лечение.
ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ И
ОБЛЕГЧЕНИЕ СТРАДАНИЯ
В КОНЦЕ ЖИЗНИ У
ОНКОБОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ
ФЕВРАЛЬ 2000 г.
Онкобольные дети
часто страдают от
тяжелого болевого
синдрома и других
симптомов в
последний месяц жизни
Симптомы и их субъективное
восприятие в последний месяц
жизни
Число детей в %
100
80
Встречаемость
Мучительность
симптома
60
40
20
0
Источник: Wolfe J, Grier HE, et al 2000. NEJM
Прогностические факторы симптомов и
место смерти пациента в паллиативной
помощи онкобольным детям в конце
жизни
• Предпочтение в пользу более
агрессивного лечения:
– рост рецидивов;
– более высокая вероятность сильных болей,
тяжелой одышки и смерти в больнице.
Am. Journal of Hospice
& Palliative Medicine
2014
Почему используется
слишком агрессивное
лечение?
Субъекты, влияющие на
решение:
•
•
•
•
•
•
•
Сам пациент
Семья
Общественные организации
Pуководители в области здравоохранения
Журналисты
НКО
Фармацевтические компании
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ассоциации с понятием
«паллиативная помощь»
Помощь в конце жизни
Пассивное лечение
Помощь в терминальной фазе
Психологическая поддержка
Больше человеческого подхода, меньше
медицины
Искусственное приближение смерти?
Убийство при посредничестве врача
(эвтаназия)
Негативизм
Teрминальная стадия
Химиотерапия против только
поддерживающей терапии в
паллиативной помощи онкобольным
детям: предпочтения родителей и
медиков
• В отличие от медиков,
”родители чаще настаивают на
агрессивном лечении на
паллиативном этапе и считают,
что надежда – это важный фактор
при принятии решений
относительно типа лечения“
CMAJ, Nov.22, 2011
Дать надежду?
Как врачи
могут
помочь
пациентам в
принятии
решений
Педиатр должен помочь
родителям ребенка
выразить разочарование,
гнев, горе и боль
Динамика принятия
решений
Как происходит выбор?
• Есть ли выбор на самом деле?
* AND-DNAR *
Цели оказываемой помощи
• Излечение
• Максимальное поддержание функций
организма
• Увеличение выживаемости
• Максимальный комфорт
Чьи это цели?
•
•
•
•
Ребенка
Родителей
Медиков
Кого-то еще?
Что такое паллиативная помощь?
• Что мы имеем в виду под этим
понятием?
• Когда начинается «конец жизни»? За
часы? Дни? Недели? Месяцы до смерти?
В какой момент врачи и пациент
признают, что болезнь не вылечить?????
• Мы сдаемся?
Смена приоритетов
ВЫЖИВАНИЕ ПАЦИЕНТА>
Максимальное функционирование>
Постановка
Комфорт
диагноза
КОМФОРТ > Максимальное
функционирование > Выживание
Смерть
Траектория
паллиативного лечения
Ранняя стадия
Большинство симптомов достаточно
хорошо поддаются контролю
Траектория паллиативного лечения
Более поздняя стадия
Больше симптомов: сложнее поддаются контролю
Больше экзистенциальных вопросов и
психологического страдания
Уровень страдания может стать непереносимым
для пациента
Более интенсивное паллиативное лечение
Облегчение
Устойчивый дистресс
Момент осознания, что у ребенка на
самом деле не было шанса на излечение
Врач - 206 дней
Родители - 106 дней
Wolfe, et al 2000
• Наша цель – качество
жизни ребенка в
оставшееся время, а не
продление жизни без
качества
Tенденции использования агрессивного
лечения на терминальном этапе у
онкобольных детей в Корее, умерших в
2007–2010 гг.
• По результатам этого исследования, по
сравнению с предыдущими, процент
агрессивных вмешательств в конце
жизни у онкобольных детей в Корее
сократился на порядок.
• “ … возможно, в силу нового понимания
значения медицинской помощи в конце
жизни“
Tенденции использования агрессивного
лечения на терминальном этапе у
онкобольных детей в Корее, умерших в
2007–2010 гг.
June 2014
Важно иметь в виду!!!
• Для некоторых родителей настойчивое
поддержание надежды на излечение,
даже в случае минимальной его
вероятности, - это или необходимый для
них механизм психологической защиты,
или вопрос глубоких религиозных или
культурных убеждений.
Резюме
Педиатрическая паллиативная
помощь
 Относительно новая дисциплина, пока
существует мало исследований.
 В практике зачастую исходим из
клинического опыта и паллиативной
практики со взрослыми пациентами.
 Между взрослыми и детьми/молодыми
людьми со злокачественными
заболеваниями существуют очень важные
различия, которые сказываются на
симптомах и важны для симптоматической
терапии.
Скачать