Эфферентные методы лечения во фтизиатрической клинике

Титюхина М.В.
к.м.н.
ТКБ № 7 ДЗ г. Москвы



1/3 населения заражена МБТ
8 млн человек ежегодно заражается
туберкулезом
Около 2 млн ежегодно умирает от
туберкулеза
83,2
90,4
86,0
74
70
57,9
60
50
68,8
65,6
76,1
67,5
66,7
67
,7
80
82
,4
85,2
83
,1
83
,8
88,5
90
83
,2
100
67,8
68,4
68
42,9
40
48
34
30
35,8
20
8,0
10
9,0
12,6
14,6
20,2
17 16,7
15,4
22,1
21,3
21,5
20,6
15,4
21,8
19,9
20,0
19,7
Общая заболеваемость
Заболеваемость среди постоянного населения
Смертность
07
20
06
20
05
20
04
20
03
20
02
20
01
20
00
20
99
19
98
19
97
19
96
19
95
19
94
19
93
19
92
19
19
91
0





В 2009 г. заболеваемость в РФ составила 82,6 на
100 тыс. населения.
Наиболее низкая заболеваемость в ЦФО – 60,5
Наиболее высокая в СФО – 129,2 и ДФО – 148,1
(нет снижения за последние 3 года)
Всего состоит на диспансерном учете 1млн 672,7
тыс. больных активным туберкулезом.
Отмечено снижение смертности с 2006 по 2009 г
с 22,1 до 16,5 на 100 тыс. населения
(соответствует уровню 1972 г)
Заболеваемость туберкулезом
детей и подростков, РФ
(на 100 000 населения соотв. возраста)
36,3
36,5
34,5
36,5
35,9 37,3
35,9
36
37,4
36,3
35,8
32,2
25,5
22,6
17,9
17,0
13,1
18,6
15,9
16,4
16,4
2003
2005
2007
14,2
14,7 15,2
10,5
8,6
1987
7,5
7,7
1989
1991
1993
1995
1997
Дети
1999
2001
Подростки
2009




Специфическая химиотерапиия (от 4 до 6-7
антибактериальных препаратов)
Патогенетическая терапия (витамины,
иммуномодуляторы, гормоны,
физиотерапевтические методы, ЭМЛ)
Хирургическое лечение
Лечебное питание



Основной компонент лечения туберкулеза–
длительная и непрерывная этиотропная терапия
В 2008 г. в среднем по РФ эффективность
основного курса лечения впервые выявленных
больных составила 58%
и у 44% больных с рецидивом заболевания

Распространение туберкулеза с множественной
лекарственной устойчивостью (МЛУ), которая
имеет тенденцию к росту.

Низкая приверженность пациентов к лечению

Плохая переносимость химиопрепаратов



В 2009 г зарегистрировано 62 345 ВИЧинфицированных. Из них 9 253 больны
туберкулезом.
К началу 2010 г. в РФ зарегистрировано ВИЧинфицированных, больных туберкулезом 20 755
чел.
Удается сохранить режим ПТТ у 43,7%, без ВИЧ
у 65,2%



Токсико-аллергические реакции (не разделяя их по
механизму развития) с кожными проявлениями (сыпь,
зуд, отек), с-м Лайела, геморрагический васкулит (от
58,8% до 78,8% с препаратами резерва).
симптомокомплекс «плохой переносимости»
химиотерапии: тошнота, появляющаяся после приема
противотуберкулезных препаратов, возможна рвота,
«неустойчивый» стул или диарея, плохой аппетит и сон,
эмоциональная неуравновешенность. При этом клиникобиохимическое исследование крови не регистрирует
каких-либо отклонений показателей от нормальных
величин.


лабораторные проявления ТАР (лейкопения,
агранулоцитоз, анемия, повышение АЛТ, АСТ,
ЩФ, билирубина), не сопровождающиеся
клиническими проявлениями ( до 39,6%)
Появление или обострение сопутствующей
патологии (со стороны органов ЖКТ) – 26,7%


Ликвидировать нежелательные побочные
реакции по возможности не отменяя ХТ
Восстановить ХТ в максимально короткие
сроки.

Частота развития поражений печени и
гепатобилиарной системы у больных
туберкулезом легких по данным разных авторов
колеблется от 5% до 72%.
I стадия
Образование активных промежуточных
метаболитов (окислительные реакции с
участием цитохрома Р450)
II стадия
Связывание метаболитов с различными
субстратами, которые выделяются с
мочой и желчью






Возраст
Нутритивный статус
Доза и длительность приема препарата
Лекарственные взаимодействия
Фоновое заболевание печени
Функция почек
(по данным прижизненного морфологического исследования биоптатов печени. Адамович Н.В.,
1985 г)






Хр. активный гепатит – 18%
Хр. персистирующий гепатит – 23,1%
О. лекарственный гепатит – 12,8%
Неспецифический реактивный гепатит-9,4%
Туберкулез печени – 1,7%
Дистрофические и фиброзные изменения печени –
28,2%
При этом лекарственная этиология поражения установлена у 36,8%
больных.
22
48
больных
(цитолиз)
26
Цитолиз
Холестаз
Печ-кл.нед-ть
1
2
3
• Противотуберкулезная терапия от 2 недель до 6
месяцев
• Отмена химиотерапии и проведение
консервативного лечения гепатита в течение от 2
недель до 1,5 месяцев
• Лечение в отделении гравитационной хирургии
крови




Лечебный мембранный плазмаферез (3-5 сеансов)
Глюкокортикоиды (преднизолон) 30-60 мг в/в
после сеанса ПА
Урсосан 10-15 мг/кг (по показаниям)
Нутриэн-гепа 250-500 мл в сутки
Минимальные отклонения
функциональных печеночных тестов
от нормы не исключают наличия у
пациента тяжелой патологии печени
и вправе рассматриваться как
проявление лекарственного
поражения печени, которые требуют
коррекции лечения
Применение специализированной смеси для
энтерального питания (Нутриэн гепа)
позволяет своевременно и полноценно
восстанавливать белковые потери, связанные
с нарушением белково-синтетической
функции печени и проведением лечебного
плазмафереза и предупредить развитие БЭН
у больных с лекарственным поражением
печени.
Эффективность лечения больных с любой
патологией конечно зависит от
способности организма к самостоятельной
компенсации наступивших изменений и
репарации тканей в итоге, но когда у врача
есть желание и возможность
своевременно воспользоваться всеми
возможными методами патогенетической
терапии, то успех ему обеспечен.