Лихорадка денге

Завозные арбовирусные
инфекции в Приморском крае
АКТУАЛЬНОСТЬ
В настоящее время более 2,5 млрд человек
(40% населения планеты) подвергается
риску заражения лихорадкой денге.
Ежегодно заболевает от 50 до 100 млн
человек (ВОЗ, 2010)
 Около 500000 требуют госпитализации
умирает 2,5%. Ежегодно на территорию
Европы, России завозится лихорадка денге.
Описаны случаи завоза в Москву, СПетербург, Омск, Новосибирск,
 Хабаровск и др.

Распространенность денге


В 2008 г. в Америке, Юго-Восточной Азии и Западной
части Тихого океана было зарегистрировано более 1,2
миллиона случаев заболевания, а в 2010 году более 2,3
миллиона (по официальным данным, представленным
ВОЗ государствами-членами). В 2010 году местная
передача денге была впервые зарегистрирована во
Франции и Хорватии. . В 2012 году вспышка денге на
островах Мадейра, Португалия, привела более чем к 2
000 случаев заболевания, а завезенные заболевания
были выявлены в 10 других странах Европы. В 2013
году случаи заболевания были зарегистрированы во
Флориде (Соединенные Штаты Америки) и в провинции
Юньнань, Китай.
Денге зарегистрирована в 125 странах планеты, а
заболеваемость лихорадкой денге за последние 50 лет
возросла в 30 раз.
Заболевания диагностируемые у путешественников
(N=58.908) сеть GeoSentinel (44 сайта).
Диарея – 54,6%
Острая вирусная
23,1%
Острая бактериальная 11,8%
Острая паразитарная
Лихорадки, трансмиссивные инфекции
– 20%
Системное лихорадочное
заболевание
14,3%
Малярия
2,5%
Денге
2,4%
Риккетсиозы Лейшманиозы
0,8%
5,4%
Неспецифическая
6,4%
Хроническая
5,9%
Синдром разраженной 2,0%
кишки
Заболевания респираторной
системы – 16,9%
Беспокойство/усталость
2,7%
Инфекции мочевыделит.
системы
1,6%
ОРВИ
ЗППП (ВИЧ, сифилис,
гонорея и др.)
1,1%
Инфекции верхних 4,6%
дых. путей
Пневмония
11,3%
1,0%
ЛИХОРАДКА ДЕНГЕ – ОСТРАЯ ВИРУСНАЯ ПРИРОДНООЧАГОВАЯ БОЛЕЗНЬ С ТРАНСМИССИВНЫМ
МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЯ.
РАСПРОСТРАНЕНА В СТРАНАХ ТРОПИЧЕСКОГО И
СУБТРОПИЧЕСКОГО ПОЯСА. РАЗЛИЧАЮТ ДВЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
ФОРМЫ: КЛАССИЧЕСКУЮ И ГЕМОРРАГИЧЕСКУЮ.




Классическая лихорадка денге характеризуется
двухволновой лихорадкой, артралгией, миалгией,
экзантемой, полиаденитом, лейкопенией и
доброкачественным течением болезни.
Код по МКБ-10 А90
Геморрагическая лихорадка денге (шоковый синдром
денге) характеризуется развитием
тромбогеморрагического синдрома, шока и высокой
летальностью. Код по МКБ-10 А91
Переносчики заболевания
Ae. aegypti
Ae. albopictus
Ae. polynesiensis
Ae. scutellaris
6
Цикл
Вирус  Переносчики  Жертвы
Флавивирус возбудитель болезни
Комары и москиты основные
переносчики и
промежуточные
хозяева вируса
Из организма комара
вирус попадает к
людям
Возбудитель болезни, вирус ЛД, попадает в организм человека в тот момент, когда
комар сосет кровь
Распространение инфекции непосредственно связано с количеством комаров,
зараженных этим вирусом.
РАСПРОСТРАНЕНИЕ ДЕНГЕ В
ВОСТОЧНОМ ПОЛУШАРИИ (WHO, 2010)
Лихорадка денге в регионах РФ
Год
Регион
Количество
2014
Свердловская область
1
2010
Воронежская область
1
2011
Ярославская область
2
2013
Томская область
4
2013
Челябинская область
4
2010-13
Санкт-Петербург
25
2012-13
2009-13
2011-14
2012
2012-13
Приморский край
Москва
Новосибирск
Омск
Хабаровск
18
130
34
1
15
Количество приморцев, выехавших за
рубеж в 2012 г. (846103 ), 2013 г. (854329)









Китай – 641255
Ю. Корея – 93746
Таиланд - 34032
Япония – 26483
Гонконг – 20758
Вьетнам - 7067
США – 410
Канада – 22
Европа - 4
Деловая – 32220
 Туризм – 591512
 Частная – 89828
 Обслуживающи
й персонал –
131953
 Другие - 590

Завозные случаи инфекционных
болезней у жителей Приморского края
2012 год
Лихорадка
денге - 8
Чикунгунья - 1
Малярия (vivax)
-1
2013 год
Лих-ка
денге - 10
Малярия (троп) - 1
Корь – 1
Краснуха - 1
Марсельская лихка – 1
ПТИ - 4
Следы от укусов комаров
72,2% отмечали УКУСЫ КОМАРОВ и при поступлении у некоторых
пациентов выявляли следы в местах укусов даже на 5-9-й дни болезни.
Распределение по полу, возрасту
(средний возраст – 37 лет)
Сезон завоза
Страны - экспортеры
Распределение по степени тяжести
94,4%
Характеристика лихорадки (7,09±0,2 дн.)
Лихорадка денге
Температурная кривая
39.5
39.2
39
38.9
38.5
38.2
38
38
37.8
37.8
37.5
37
37
36.6 36.6
36.5
36
35.5
35
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
19.01.2012 20.01.2012 21.01.2012 22.01.2012 23.01.2012 24.01.2012 25.01.2012 26.01.2012
Характеристика сыпи (n=18), 3-6 д. б-ни
Пятнисто-папулезная сыпь
Геморрагическая сыпь (петехии)
ДЕНГЕ ГЛ
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
положительная «проба жгута»
«Проба жгута» считается положительной в случае появления
после наложения жгута 20 и более петехий на 1кв. дюйм
Геморрагическая форма лихорадки денге
•Повышение температуры до 39-40ºС,
сохраняющуюся в течение 7 дней
•Появление признаков тромбогеморрагического
синдрома: петехии, кровоизлияния в местах
инъекций, носовые кровотечения
•Увеличение печени
•Тромбоцитопения (менее 100·109/л), повышение
гематокрита на 20%
•Развитие шока (А/Д 90/50 мм рт ст)
Диагностика
ПЦР положительная, ИФА – 1:1600
ЛИХОРАДКА ДЕНГЕ
Клинические проявления
Кровавая рвота ("vomito negro")
у больных в период разгара
лихорадки денге
(Фото prof Eyckmans)
НАПРАВИТЕЛЬНЫЕ ДИАГНОЗЫ (ККБ№2,
ВЛАДИВОСТОК)
Диагноз
Абсолютное кво
Относительное
к-во
ОРВИ, грипп
8
44,5%
Лихорадка Денге
8
44,5%
Острый гастроэнтерит
1
5%
Острый сепсис
1
5%
18
100%
Всего
ДЕНГЕ ГЛ
ВЕРИФИКАЦИЯ ДИАГНОЗА
 Изоляция
Dengue virus:
культура клеток комаров и др.
+ МФА (метод флюоресцирующих антител)
 PCR
 ИФА
/ ELISA (anti-Dengue-IgM, затем
anti-Dengue-IgG
 Позитивные эндотелий-тесты и
критерии ИТШ
ИЗОЛЯЦИЯ DENGUE VIRUS (1 случай), НИИЭМ
ПЦР – 9 случаев
Культура клеток мышей сосунков
Позитивные результаты заражения культуры клеток кровью больного:
флюоресценция клеток, инфицированных Dengue virus
СЕРОДИАГНОСТИКА ДЕНГЕ
Метод ИФА/ELISA
Более интенсивная окраска
лунки свидетельствует о более
высоком уровне аnti-Dengue-IgM
в исследуемом образце
сыворотки крови.
ELISA plate
Положительная в 18 случаях, титр IgM 1:800-1600
Иммунохроматография
обнаружение IgG и IgM к
вирусу денге, NS1 антигена
вируса денге (до 10 дня
клинических проявлений) в
сыворотке крови пациента
• Методом иммунохроматографии выявлен антиген
NS1 вируса Денге у 5 больных
36
Лечение
 Антивирусной терапии нет
 Глюкокортикостероиды не показаны
 Назначение ацетаминофена (но не салицилатов или
ибупрофена, т.к. это ухудшает функцию тромбоцитов
 Регидратация (пероральная и|или внутривенная) в
зависимости от степени выраженности
обезвоживания
 Профилактическое назначение тромбомассы
стабильным пациентам с тромбоцитопенией не
является необходимым
 При развитии кровотечения- переливание крови
 Свежезамороженная плазма при нарушении
гемостаза
Выводы




Лихорадка денге характеризовалась острым
началом, лихорадкой постоянного типа в течение 7
дней, редко температура была двухволновой.
Лихорадке сопутствовали симптомы общей
интоксикации (артралгии, миалгии,
ретроорбитальные боли)
С большой частотой регистрировались экзантема,
гиперемия зева
Из лабораторных показателей отмечались
лейкопения. относительный лимфоцитоз,
тромбоцитопения, цитолитический синдром.
Завозной случай лихорадки
Чикунгунья во Владивостоке
«
Эндемичные регионы мира. Лихорадка Чикунгунья
Восточная Африка
Танзания, Бенин, Бурунди, Кения, Уганда
Западная Африка
Северная и Южная
Африка
Центральная
Африка
Юго-Восточная
Азия
Нигерия, Сенегал
Китай
Ближний Восток
Регион Индийского
океана
Гуангдонг
Европа
Италия, Франция ??
Египет ? ЮАР, Зимбабве ?
ЦАР, Конго, Габон, Камерун
Камбоджа, Восточный Тимор, Индия, Лаос,
Малазия, Мьянма, Пакистан, Филиппины,
Шри-Ланка, Тайвань, Таиланд, Вьетнам,
Сингапур, Индонезия
Йемен
Коморы, Мадагаскар, Мальдивы, Маврикий,
Реюньон, Майотта, Сейшеллы.
Больные лихорадкой Чикунгунья возвратились после посещения
Мальдивских островов (2), острова Реюньон (1), Индии (1), Индонезии
(2) и Сингапура (1). «ЗАВОЗНЫЕ СЛУЧАИ АРБОВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ В РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ» Ларичев В.Ф. и др., 2012 ЗАВОЗНЫЕ СЛУЧАИ АРБОВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ В
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ «Эпидемиология и инфекционные болезни»
«Появление после 50-летнего отсутствия эффективного переносчика
(Aedes aegypti) на юге России является серьезной биологической
угрозой эпидемическому благополучию страны в случае завоза
возбудителей арбовирусных инфекций» В.П. Сергиев, 2011,«Журнал
Инфектологии»
Больная Б., 42 лет, 7.11.12 – 15.11. 2012 - инфекционное
отделение ККБ №2 г. Владивосток
с 22.10. по 31.10. 2012 г. отдыхала в Индонезии
(о. Бали)
Лихорадка
Экзантема
Артралгии
Артралгии: лучезапястные, коленные суставы,
голеностопные
Отеки вокруг суставов,
передвигается с трудом
Сыпь
озноб
3.11
31.10
t=38,7-38,1С°
госпитализация
7.11.12
5.11
t=37,5-37,1С°
15.11
t=нормальная
IgM к вирусу Чикунгунья в ИФА (MAC
ELISA) – титр 1: 1600 - 84-й день болезни
На коже туловища, конечностях
геморрагическая сыпь (07.11.12)
Л.- 5,0х10/6; СОЭ-40 мм/ч;АЛТ135 ед. и АСТ -85 ед. от 7.11.
Экзантема при лихорадке
Чикунгунья
Dr. Ph. Parola Lecture at ASTMH meeting 2009
Dr. Ph. Parola Lecture at ASTMH meeting 2
Поражения суставов при лихорадке Чикунгунья
Больная Б., 42 лет, 15.11.12 – 28.11. 2012 ревматологическое отделение ВКБ №2 г. Владивосток
Первичный антифосфолипидный синдром, серопозитивный, антитела В2 к гликопротеиду, лихорадка, артралгии. Гиперлипидемия.
Артралгии: лучезапястные, коленные суставы, голеностопные
Отеки вокруг суставов, передвигается
с трудом
15.11
28.11
t=нормальная
IgM к вирусу Чикунгунья в ИФА (MAC
ELISA) – титр 1: 1600 - 84-й день болезни
Гормоны, НПВС
Л.- 5,0х10/6; АЛТ- 135 ед. и
АСТ -85 ед. от 09.10.
Диагноз:
Болезнь, вызванная вирусом Чикунгунья
тяжелого течения (МКБ-10, A92.0)
Острое начало болезни, выраженный интоксикационный синдром
(температуры до 38,7ºС);
Появление на 4 день болезни обильной пятнисто-папулезной сыпи,
затем геморрагической,
Болей в области суставов рук, ног, невозможностью
самостоятельно передвигаться;
Гиперферментемия
Данных эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичном
регионе мира);
Данных серологического исследования (высокий титр антител
класса М к вирусу Чикунгунья в сыворотке крови на 84 день
болезни);
В периоде реконвалесценции в течение 9 месяцев – артралгии, прием
гормонов 7 месяцев.
В настоящее время самочувствие хорошее.
Дифференциальная диагностика лихорадок
Чикунгунья и денге (Fabrice Simon et al.,2011)
Чикунгунья
симптомы
Денге
Лихорадка
выражен
интоксикационный
синдром
выражен
интоксикационный
синдром
Сыпь
(появление)
Часто с 1 по 4 день
болезни
Обычно с 5 по 7 день
болезни
Ретроорбитальн
ые боли
Редко
Характерно
Артралгии
Резко выражены
Менее характерны
Артриты
Характерны с отеком
окружающей ткани
Не характерны
Миалгии
Характерны
Характерны
Теносиновиты
Характерны
Не характерны
Гипотония
Возможна
Характерна, обычно на 5-7
дни болезни
Благодарю за внимание!