рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз и другие.

ЛЕКЦИЯ №10.
Медленные инфекции
ЦНС Рассеянный
склероз, боковой
aмиотрофический
склероз и др.
Лектор проф.Рахимбаева Г.С.
“Slow infections”
or Prion diseases
Цель лекции:

Изучить этиологию, патогенез, клинику,
диагностику и лечение наиболее часто
встречающихся клинических форм
медленных инфекций ЦНС –
Рассеянного склероза, Бокового
амиотрофического склероза и др.
Согласно классификации,
Алперса (1971 г.)
вирусные
инфекции
персистентные
острые
латентные
хронические
медленные инфекции
Alpers classification (1971 y.)
Virus infection
persistent
latent
chronic
Slow
infections
acute
В 1835 г. Крувайлер впервые
описал клиническую картину рассеянного
склероза, который был выделен в
самостоятельную нозологическую форму Шарко в
1866 г.
 В 1889г. он же описал клинику БАС.
 В 1920-30гг. появились описания клинической
картины болезни Крейцфельда-Якоба.
 В 1933г. Давсон описал клиническую картину
подострого склерозирующего панэнцефалита,
впервые высказал его вирусную этиологию.
 В 1953г.Джон-Мак-Артур описал клинику
болезни Куру.

К медленным нейровирусным
инфекциям относятся:
• 1. Болезнь Куру
• 2. Болезнь Крейцфельда-Якоба
• 3.Подострый склерозирующий
панэнцефалит
• 4. Рассеянный склероз
• 5. БАС
Основываясь на главных
отличительных признаках этих
заболеваний, Зигурдсон (1954)
предложил термин "медленные
инфекции", характеризующиеся:
1. Продолжительным инкубационным
периодом.
 2. Затяжным прогрессирующим течением
(до нескольких лет), приводящим к
смерти.
 3. Поражением преимущественного
одного органа или одной системы.
 4. Узким кругом восприимчивых хозяев.

Basing on the main clinical features,
Zigurdson (1954) suggested term “slow
infections", which is characterized
with its:
1. prolonged incubation period.
 2. prolonged progressive tendency
(several years),with high mortality.
 3. predominately suffer one organ of the
nervous system.
 4. susceptibility to infection.

Causative agent:
PRION .
is an infectious agent composed of
protein in a misfolded form. This
is in contrast to all other known
infectious agents, which must
contain nucleic acid(either DNA,
RNA, or both). The word prion,
coined in 1982 by Stanley B.
Prusiner, is a portmanteu derived
from the words protein and
infection.
КУРУ СПОНГИОФОРМНАЯ
(губкообразная)
ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ,
ДРОЖАТЕЛЬНАЯ
БОЛЕЗНЬ
 Куру- хроническое, прогрессиру-
ющее, смертельное, эндемическое
заболевание.
 Характеризуется диффузной
дегенерацией нейронов головного
мозга, базальных ядер и спинного
мозга, пролиферацией глии.
 Возникает губчатый внешний вид
коры.
Возбудитель мельчайшая
белковоподобная
частница (пирон).
Куру эндемична для небольшой области
Папуа, Новой Гвинеи.
 Передается при употреблении в пищу
инфицированного мозга человека (при
ритуальном каннибализме).
 Инфекция
может попасть через
поврежденную кожу, конъюнктиву,
через стенку кишок у детей.


Инкубационный
период от 5 до
10 лет.

Incubation period is
5-10 years
Клиническая картина
 Общеинфекционные
симптомы.
 Прогрессирующая пирамидная,
экстрапирамидная симптоматика,
атаксия.
 Психомоторное возбуждение,
сопровождающееся неудержимым
смехом, который сменяется
агрессивным состоянием.
Смерть
наступает в
течение одного года.
 Лечение
симптоматическое
БОЛЕЗНЬ
КРЕЙТЦФЕЛЬДТА ЯКОБА
Creutzfeld-Jacobs
disease
 Это
редкое заболевание.
Отнесено к группе спонгиоформных
энцефалопатий,
встречающихся у человека и
животных, вызываемых вирусами замедленного действия.
Инкубационный
период от 11 до
20 месяцев.
Клиника
 Быстро
прогрессирующие нарушения:
пирамидные и экстрапирамидные
симптомы.
 Заболевают лица обoего пола в
среднем возрасте.
 Начальные признаки болезнипровалы памяти, алексия, головокружение, неустойчивость при ходьбе,
отсутствие инициативы, эйфория.
Во второй фазе:
 дрожание рук
 атаксия
 симптомы экстрапирамидных и
пирамидных нарушений
 смешанные гиперкинезы
 миоклонические подергивания
 расстройство зрения
 речи
 быстро нарастающая деменция.
В третьей (терминальной)
фазе:
 нарушения глотания;
 децеребрация;
 флексорная контрактура;
 эпилептические припадки;
 деменция;
 маразм.
Болезнь
продолжается
от 10 мес. до 2 лет и
заканчивается
смертью.
Лечение
Лечения нет. Проводят
симптоматическую терапию.
При миоклонии используют
бензодиазепины: клоназепам,
1,5-2 мг\сут. в 3 приема
внутрь, диазепам 1,5-3,0
мг\сут. в 3 приема в сутки.
РАССЕЯННЫЙ
СКЛЕРОЗ
(sclerosis disseminata)
MULTIPLE
SCLEROSIS
Определение
Рассеянный склероз- хроническое
прогрессирующее демиелинизирующее
заболевание, характеризующееся:
 многоочаговостью поражения белого
вещества ЦНС
 ремиттирующе-прогредиентным
течением
 вариабельностью неврологических
симптомов
 преимущественным поражением лиц
молодого возраста.
Эпидемиология
На
сегодняшний день в
мире
насчитывается
около 3 млн. больных
рассеянным склерозом
По распространённости
Рассеянный
склероз
Зона высокого
риска
Зона среднего
риска
Зона низкого
риска
В настоящее время в
возникновении
рассеянного склероза
придают значение ряду
факторов.
Вирусы кори
 Респираторные вирусы
 Аденовирусы
 Вирусы простого герпеса
 Эпидемический паротит

Патогенез:
В возникновении рассеянного склероза
имеет значение синергическое действие
ряда персистирующих вирусных агентов
при ведущей роли вируса кори.
 Заболевание
развивается
у
лиц
с
генетически
обусловленной
неполноценностью иммунной системы на
фоне
определенного метаболизма в
определенных географических условиях.

Хроническое течение болезни
связано с постоянной
антигенной стимуляцией
вирусными белками, а также с
механизмами аутоиммунитета.
Pathological anatomy
There are disseminated foci of demyelination in the
central nervous system (brain and spinal cord),
sometimes with destruction of axons as well.
Local, reactive gliosis is found at the sites of
older foci. Thus, “sclerosis” develops at
“multiple” locations, giving the disease its
english name.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
Макроскопически в разных отделах
головного и спинного мозга
обнаруживаются "склеротические
бляшки", имеющие вид пятен
серовато-розового цвета различной
величины.
Характерные признаки
Склеротическая
бляшка
Активная
(острая)
Хроническая
Хроническая с
обострением
Локализация:
 спинной
мозг
 мозговой ствол
 зрительные нервы
 субэпендимарный слой
боковых желудочков
 зрительные бугры
 кора
Фазы развития
склеротической бляшки :
 периаксиальный
процесс
(распад миелина)
 очищение области бляшки от
продуктов распада
 репаративная фаза с
образованием "склероза" ткани
Клиническое
проявление рассеянного
склероза отличается
чрезвычайным
полиморфизмом.
Классификация
1.Церебральная форма
 Зрительная
(ретробульбарный
неврит)
 Гиперкинетическая
 Корковая
 Мозжечковая
 Стволовая
 Стволо-мозжечковая
2.Спинальная форма
 Пояснично-крестцовая
(тазовые нарушения)
 Псевдотабетическая
(нарушения глубокой
чувствительности)
 Синдром БроунСекара
 3.Церебро-спинальная
форма
течение
острое
подострое
хроническое
Хроническое течение
 ремиттирующе
- прогрессирующее
 прогрессирующе
- ремиттирующее
 прогрессирующее
 медленно
 быстро
(без ремиссии)
прогрессирующее
прогрессирующее
Начало заболевания
Клинические
симптомы
типичные
атипичные
Ранние и типичные признаки
рассеянного склероза:

Двигательные расстройства

Неврит зрительных нервов

Нарушения функции тазовых органов

Мозжечковые расстройства

Триада Шарко- нистагм, интенционное
дрожание, скандированная речь
Клинические симптомы
Триада Шарко- нистагм,интенционное
дрожание, скандированная речь
 Пентада Марбурга --//-- +отсутствие
брюшных рефлексов, побледнение
височных половин сетчатки
(офтальмоскопия)

Критерии диагностики
Начало болезни в молодом возрасте
 Полиморфизм клинических
проявлений
 «Мерцание» симптомов даже на
протяжении суток
 Волнообразное течение болезни
 Наличие клинических диссоциаций

Диагностический
алгоритм
1. Клиническая картина
2. Офтальмологическое обследование
3. МРТ головного и спинного мозга
4. Исследование вызванных
потенциалов головного мозга
5. Наличие олигоклональных IgGсвязей в ликворе
Спинно-мозговая
жидкость
изменения выявляют почти у 90%
больных.
 в 50% обнаруживается плеоцитоз
 почти у 75% больных
повышен
уровень гамма - глобулинов
 содержание
общего белка
часто
увеличено, но не превышает 100
мг%(при этом более 12% от общего
белка приходится на долю IgG)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА
 невротические
расстройства
 опухоли спиного мозга
 мозжечковые заболевания
 инфаркт мозга
 рассеянный энцефаломиелит
Лечение
патогенетическое
симптоматическое
Десенсибилизирующие средства
 Иммунодепрессанты
 Иммуностимулирующие средства
 Средства, нормализирующие обмен
веществ
 Средства, регулирующие ликворокровообращение
 Средства, нормализирующие
вегетативные дисфункции, мышечный
тонус

БОКОВОЙ
АМИОТРОФИЧЕСКИЙ
СКЛЕРОЗ
Боковой амиотрофический
склероз (БАС)
 тяжелое
хроническое
прогрессирующее заболевание;
 характеризующееся системным
поражением центрального и
периферического двигательного
нейронов;
 впервые выделен Шарко в 1869г.
Этиология и патогенез
БАС-первичный дегенеративный
процесс, истинная причина
которого ещё неизвестна. Имеются
основания предполагать, что
заболевание относится к группе
медленных инфекций, вызывается
вирусом.
Локализация
дегенеративных изменений

боковые столбы и передние рога
спинного мозга

кора головного мозга, подкорковые
образования

мозжечок

ствол мозга
Патанатомическая
характеристика
 Клетки
уменьшены, приобретают
округлую или овальную форму.
 Погибающие нервные клетки окружены
олигодендроцитами и макрофагами.
 На месте погибших клеток разрастаются
глиальные элементы.
 Значительные изменения
обнаруживаются и в белом веществе
мозга.
Клиника
 Спастический
паралич
конечностей
 Вялый паралич конечностей
 Мышечные атрофии
 Бульбарные симптомы
 Первые симптомы БАС
регистрируются в возрасте
40-60 лет.
 Болеют в основном мужчины.
Клинические формы БАС
 Шейно-грудная
 Пояснично-крестцовая
 Бульбарная
 Высокая
(церебральная)
Клиника шейно-грудной
формы
Патологические изменения
локализуются:

в передних рогах;

боковых столбах спинного мозга;

в шейных;

верхних грудных сегментах.
Клиника шейно-грудной
формы
Начало заболевания:
1.Поражение верхних конечностей в виде
слабости и атрофий мышц;
2.Фибриллярные и фасцикулярные подергивания
мелких мышц рук, распространяющиеся на
мышцы всех конечностей, плечевого пояса,
грудной клетки.
3.Подергивания могут появиться за несколько
месяцев и даже лет до возникновения других
симптомов заболевания.

Клиника шейно-грудной
формы




Характерно:
сочетание амиотрофии и повышения тонуса
по спастическому типу;
высокие сухожильные и надкостничные
рефлексы и патологические знаки;
При нарастании амиотрофий могут
снижаться и исчезать вначале спастичность и
патологические рефлексы, затем
сухожильные рефлексы.
Брюшные рефлексы сохраняются.
Клиника шейно-грудной
формы
Проводниковыми симптомами являются:

признаки
пирамидной недостаточности в
нижних конечностях (высокие коленные,
ахилловы рефлексы, клонусы, патологические
рефлексы) без чувствительных нарушений.

В дальнейшем патологический процесс
может распространяться в восходящем
направлении и вовлекать мозговой ствол.
Клиника пояснично-крестцовой
формы
Характеризуется наличием патологических
изменений в переднероговом аппарате и
боковых столбах поясничного утолщения
спинного мозга.
 Заболевание
начинается
с
нижних
конечностей, нарастают атрофия мышц,
слабость, рефлексы повышаются, затем
быстро снижаются и угасают.

Клиника пояснично-крестцовой
формы
В
дальнейшем процесс принимает
восходящее направление.
 Вначале
вовлекается
шейное
утолщение, а затем и ствол мозга.
 По
сравнению
с
другими
пояснично-крестцовая форма по
течению самая продолжительная.
При бульбарной форме
Патологический процесс локализуется в
области продолговатого мозга, а также
верхних шейных сегментов спинного мозга.
 Изменения наиболее выражены в ядрах
языкоглоточного (IX), блуждающего (X),
подъязычного (XII), добавочного
(XI)
нервов.
 Реже поражаются ядра других двигательных
черепно-мозговых нервов.

Клиника бульбарной формы
Клиническая картина начинается:
 дизартрии;
 дисфагии;
 поперхивания;
 атрофии мышц языка;
 круговой мышцы рта;
 пареза мягкого неба и надгортанника;
 фибрилляций в мышцах языка.
Клиника бульбарной
формы
Затем присоединяются
переднероговые амиатрофии и
пирамидная недостаточность. Эта
наиболее тяжелая форма, так как
поражение жизненно важных центров,
распологающихся на уровне
продолговатого мозга, рано приводит к
летальному исходу.
Лечение
До настоящего времени
этиологического лечения БАС
не существует, используются
симптоматические средства.
Витамины группы В, Е
 В комбинации с ферментными препаратами
поджелудочной железы (панкрептин).
 Широко применяют биогенные
стимуляторы
 Анаболические гормоны
 Антихолинэстеразные препараты
 Умеренный массаж, общеукрепляющие
средства

Прогноз
во всех
случаях БАС
неблагоприятный
Подострый
склерозирующий
панэнцефалит
При гистологическом исследовании обнаруживается:
 диффузное
разрастание
волокнистой глии в белом
веществе полушарий и подкорковых ганглиев
 сочетающееся с демиелинизацией
нервных
волокон
различной степени.
Клиника



заболевание начинается незаметно
и
развивается постепенно в позднем детском
или юношеском возрасте (13-19 лет).
определяется сочетанными эмоциальноинтеллектуально-мнестическими
и
двигательными расстройствами.
На ранней стадии могут формироваться
психоорганический
синдром,
расстройство сознания, кататонические и
истероформные проявления.
Характеризуется экстрапирамидной
патологией:
 гиперкинезы;
 ригидностью из-за резкого повышения мышечного тонуса или
генерализованных гиперкинезов;
 больные могут стать обездвиженными.
 Продолжительность от 4-5 мес. до 11,5 лет с летальным исходом.
Стадии ПСПЭ:
1.



Психические нарушения:
Депрессивные
расстройства витального
характера с моторной и
идеаторной
заторможенностью.
Прогрессирующие мнестические и интеллектуально
мнестические
нарушения,
формирующие тяжелый психоорганический
синдром
Полиморфные генерализованные несудорожные
и
судорожные
эпилептические припадки,
постоянные парциальные припадки типа
кожевниковской эпилепсии.
Вторая стадия развёрнутых
неврологических симптомов:
 разнообразные
генерализо-ванные
крупноразмашистые
гемибаллические, хореоформные
или атетоидные гиперкинезы
 повышение мышечного тонуса по
пластическому типу.
Третья (финальная) стадия
 гипергидроз
 гипертермия
 кахексия
Диагностика
ЭЭГ
Анализ
ПЭГ
ликвора
Лечение:





Преднизолон до 120 мг\сут. в сочетании с
анаболическими
гармонами
(ретаболил,
неробол) и другими корректорами.
Синактен-депо, канакорт, кенолог-40, урбазон,
Цитостатики (циклофосфан, метатрексат).
Дегидратирующая терапия (маннитол, лазикс,
диакарб, триампур и др.).
Симптоматическое лечение - миорелаксанты и
ганглиоблокаторы, при судорожном синдроме
- антиконвульсанты.
Контрольные вопросы по теме:




1.Дайте определение Рассеянного склероза?
2.Вкаких климатических зонах чаще
наблюдается заболеваемость рассеянным
склерозом?
3.Укажите основные клинические формы
бокового амиотрофического склероза?
4.Назовите основные принципы лечения
бокового амиотрофического склероза?
СПАСИБО
ЗА
ВНИМАНИЕ!