ПНЕВМОНИИ

Пропедевтика внутренних болезней
Основные легочные синдромы.
Пневмонии. Плевриты.
К. мед. н., доцент
КОЛОМИЕЦ С.Н.
Что такое синдром ?
Syndromos (греч); syndromus (лат)совместный бег
 Syndroma (греч) - стечение

Синдром – сочетание симптомов,
обусловленных единым
патогенезом
Синдром = болезнь
Синдромы при заболеваниях легких***





Бронхобструктивный синдром***
Синдром легочного уплотнения***
Синдром жидкости в плевральной полости ***
Сидром гипервоздушности легких***
Синдром дыхательной недостаточности***
***-частые
Синдромы при заболеваниях легких**
Синдром легочной гипертензии**
 Сидром легочного сердца (острого и
хронического)**
 Синдром смещения средостения**

** -менее частые
Синдромы при заболеваниях легких*





Синдром наличия воздуха в плевральной
полости*
Синдром полости в лёгком*
Респираторный дистресс синдром*
Синдром гипервентиляции*
Синдром немого легкого*
*- редкие
Эпонимические синдромы
Синдром Пикквика
 «Розовые пыхтельщики»
 «Синие отёчники»

Синдром лёгочного уплотнения
Значительное уменьшение или полное
исчезновение воздушности легочной ткани
на определенном участке легочной
ткани
Воспалительная инфильтрация
Инфаркт
легкого
инфекционного
Пневмония
неинфекционного
пневмотиты
Tbs инфильтрация
Невоспалительная инфильтрация
С-R, Ателектаз
Гипо
вентиляция
Застойная
сердечная недостаточность
ПНЕВМОНИИ - определение

группа различных по этиологии, патогенезу
и морфологической характеристике острых
очаговых инфекционно-воспалительных
заболеваний легких с преимущественным
вовлечением в патологический процесс
респираторных отделов (ПАРЕНХИМЫ) и
обязательным наличием
интраальвеолярной
воспалительной экссудации .
Заболеваемость пневмонией




В возрасте до 50 лет составляет 5-13 человек на
1000 населения (из них в стационар попадает не
более 2 человек)
У пожилых и старых достигает более 17 на 1000
В США ежегодно амбулаторная пневмония
поражает 3,3 млн человек, причем половина из
них госпитализируется
Летальность при неосложненной пневмонии
составляет 2-5%, а при осложненной повышается
до 10%
Классификация
В настоящее время придерживаются этиопатогенетической
классификации (рубрификации)
1. Внебольничные пневмонии - составляют
большинство пневмоний.
Диагноз ставится в случае, если больной заболел
дома.
2. Внутрибольничные (нозокомиальные)пневмонии.
(причина-эндогенная инфекция, пневмония
диагностирована как минимум, через 48 часов после
поступления в больницу.
3. Аспирационные пневмонии (аспирация желудочного
содержимого и флоры, только не бензиновые)
4. Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета
(врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция и т.д.).
Типичные возбудители пневмоний
Внебольничная
 Первичная: Streptococcus pneumoniae
 Вторичная: Staphylococcus aureus;
Haemophilus influenzae;
Внутрибольничная:
грамнегативные этеробактерии;
Staphylococcus aureus и др.
 Аспирационная: анаэробы
 Иммунодефицит: Pneumocystis carini

Этиология




Бактериальные (пневмококк, но с годами его
роль снижается с 70% до 37-55%, гемофильная
палочка 15-18% стафилококк Staphiloccocus
aureus, стрептококк - чаще зеленящий
стрептококк, Клебсиелла , Legionella,)
Микоплазменные пневмонии обуславливают от 8
до 30 % случаев
Вирусные пневмонии
Другие причины ( микотические пневмонии (
Candida, Actinomyces), аллергические пневмонии,
простейшие )
Основные задачи при обследовании
пациента с подозрением на пневмонию



Установить источник инфекции
 Внебольничная пневмония
 Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония
 Аспирационная пневмония
 Пневмония на фоне иммунодепрессии
Уточнить фон (сопутствующие заболевания)
Оценить тяжесть состояния пациента
Клиническая картина крупозной пневмонии

Синдром уплотнения легочной ткани
(усиление голосового дрожания, притупление
перкуторного тона, жесткое дыхание,
рентгенография подтверждает - инфильтрация)

Признаки воспаления - лихорадка,
признаки интоксикации, острое развитие

Болевой синдром - обусловлен
заинтересованностью плевры, (ярко выражен)

Явления бронхита и дыхательной
недостаточности – экспираторная одышка,
кашель, мокрота (слизистая, слизисто-гнойная,
иногда «ржавая»)
Pneumonia crouposa ( стадии по Дмитренко)
Стадии
течения
Характер
экссудата
I. Hyperaemia
Гиперемия
II. Exudatio
Экссудация
III. Hepatisatio
Опеченение
IV. Resolutio
Разрешение
V. Resorbtio
Рассасывание
Общий
статус
Перкуссия
Озноб t 40ºC
Sol
Жидкий
экссудат
Febris
continua
Gel
Желатинизац
ия экссудата
Растворение
экссудата
Переход снова
в Sol
Sol
Crisis
tº нормальная
/субфебрильна
я, пот, общая
слабость
Аускультация
Пальпаци
я
Нормальное
везикулярное
дыхание
Голосовое
дрожание не
изменено
Незначительн
ое укорочение
с
тимпанически
м оттенком
Бронховезикулярное
дыхание
Crepitatio indux
afferectus plurae
Тупой
бедренный
звук
Бронхиальное
дыхание,
бронхофония усилена
Притупленотимпанически
й звук
Ослабленное
бронхиальное
дыхание, Crepitatio
redux, звонкие
влажные
мелкопузырчатые
хрипы
Легочной звук
Везикулярное
дыхание, много
мелких и
среднепузырчатых
влажных хрипов
Мокрота
Ржавая
мокрота
Голосовое
дрожание
усилено
слизистогнойная
мокрота
Клиническая картина очаговой пневмонии

Вероятность выявления синдрома
уплотнения легочной ткани зависит от
размеров очага и глубины его залегания
(решающее значение имеет рентгенография)


Болевой синдром выражен не резко
Интоксикация выражена умеренно
(заболевание развивается исподволь, постепенно)

Явления бронхита выражены (именно с
бронхита и начинается развитие данного
заболевания)
Дополнительные методы диагностики


Рентгенография
Анализ мокроты ( бактериологическое,
цитологическое исследование, общие анализ, исследование
на ВК)


Общий анализ крови:
бактериальные пневмонии - нейтрофильный
лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренно
СОЭ;
вирусные пневмонии - нормальный уровень
лейкоцитов, характерен лимфоцитоз.
Исследование функции внешнего дыхания
- имеет значение при затяжном процессе.
Критерии тяжелой пневмонии
рентгенологическое
поражение двух долей на одной стороне или
одного-двух сегментов в обоих легких,
увеличение размеров рентгенологической инфильтрации на 50 % в
течение 48 ч;
лихорадка (более 38,5 °С), тахипноэ (более 40 дыханий в мин);
нарушения сознания.
гемодинамические нарушения: тахикардия (ЧСС более 120 в мин),
коллапс, сердечная недостаточность, шок (систолическое АД менее 90
мм рт. ст., а диастолическое - ниже 60 мм рт. ст.),
Деструктивные процессы в зоне поражения;
плеврит, миокардит, сепсис или дисфункция нескольких органов;
олигурия
лабораторные сдвиги: уровень лейкоцитов менее 4000;
анемия (Нb ниже 90 г/л);
возраст старше 65 лет;
Осложнения пневмоний

Органы дыхания - острая дыхательная недостаточность,
проявляется одышкой, выраженным цианозом

Сердечно-сосудистая система - острое легочное
сердце, острая сосудистая недостаточность (коллапс, шок),
миокардиты

Нервная система - острые психозы (у лиц, имеющих в
анамнезе алкоголизм, часто развивается делирий), менингиты




ЛОР-органов - отит, мастоидит
Сепсис (чаще у ослабленных лиц)
Токсическая почка,
Токсический гепатит
Лечение пневмоний.



Этиологическое (антибактериальная терапия)
патогенетическое
симптоматическое
Синдром наличия жидкости в плевральной полости
ТРАНССУДАТ
ЭКССУДАТ
Пневмония
Сердечная недостаточность
туберкулез
Цирроз печени
Нефротический синдром
Инфаркт легкого
Опухоли первичные
Опухоли вторичные
Системные заболевания соединительной.ткани
Плеврит
Воспаление плевры (инфекционное или
неинфекционное) с образованием выпота
(экссудативный) или – реже – с
отложением фибрина (сухой)
 Как правило – вторичен


По данным некоторых авторов плевральные
сращения, которые являются свидетельством
перенесенного плеврита обнаруживаются при
вскрытие у 48% лиц погибших от несчастных
случаев
ЭТИОЛОГИЯ

Инфекционные : туберкулез (20-50%)
бактериальный, грибковые , паразитарные

Асептические:
карциноматозный (40%) ,
ферментативный (острый панкреатит),
аллергические, системные заболевания
соединительной ткани, посттравматические ,
ожоговые, уремические, лучевая терапия
КЛАССИФИКАЦИЯ




по этиологии:
инфекционные
неинфекционные
по характеру экссудата: фибринозные,
серозно-фибринозные, серозные, гнойные,
гнилостные, геморрагические,
эозинофильные, хилезный
по течению : острый, подострый,
хронический
по распространенности : диффузный,
осумкованный
КЛИНИКА
синдром сухого плеврита
 синдром выпотного плеврита
 синдром эмпиемы плевры
 синдром основного заболевания

Клиника сухого плеврита:




боли при дыхании, кашле, при наклоне в
противоположную сторону
субфебрильная лихорадка особенно по
вечерам; потливость
Объективно: дыхание поверхностное,
учащенное, положение больных вынужденное
(лежит на больном боку, чтобы уменьшить
боль).
При физикальном исследовании наряду с
симптомами основного заболевания будет
прослушиваться локализованный или
обширный шум трения плевры.
Экссудативный плеврит
 Одышка, сухой или со скудной мокротой
кашель (рефлекторный)
 чувство тяжести в той или иной
половине грудной клетки
 При осмотре цианоз, набухшие вены
шеи, выбухание межреберий,
пораженная половина отстает при
дыхании.
 При пальпации ограничена экскурсия,
голосовое дрожание не проводится.
 При перкуссии бедренная тупость
 При аскультации дыхание не проводится
1 - экссудат (притупление легочного звука вплоть до абсолютной «бедренной» тупости);
2-треугольник Раухфуса- Грокко (притупление легочного звука);
3 - треугольник Гарлянда (ясный перкуторный звук);
4 - верхняя граница выпота в. виде параболической линии (линия Соколова - Дамуазо).
Методы исследования при плевритах
Исследование плеврального содержимого




Определение физико-химических свойств :
количество, цвет, прозрачность, удельный
вес, количество белка , (проба Ривальта),
уровень глюкозы
Цитологическое исследование
Иммунологическое
При необходимости — микробиологическое
Отличия транссудата от экссудата:
1. Удельная плотность: транссудат < 1015 1020 < экссудат.
2. Белок: трассудат < 2,5 - 3,0% < экссудат.
3. Проба Ривальта: в 100 мл
дистилированной воды капается 2-5
капель уксус. к-ты. Если образуется
осадок - экссудат. Экссудат более богат
клетками, в трассудате клеток очень
мало.