Современные механические методы удаления бронхиального

Харитонов М.А., Иванов В.В.
Современные механические
методы удаления
бронхиального секрета
Докладчик: Заместитель главного пульмонолога МО РФ.
д.м.н. профессор Харитонов Михаил Анатольевич
г. Москва
20 марта 2015 г.
Показатели заболеваемости по Х классу
в 2011-2013 гг. (в ‰)
Класс Х. Болезни органов дыхания
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
183
163
129
2011
2012
2013
Военнослужащие по призыву
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
36
32
31
2011
2012
2013
Военнослужащие по контракту
Структура заболеваний органов дыхания среди
военнослужащих по призыву в ВС РФ в 2013 году (%)
1.2
пневмонии
29.7
29.6
острый бронхит
39.5
ОРИ дыхательных путей
ХНЗЛ + прочие
Эпидемиология
 Согласно
данным
официальной
статистики РФ (Минздрава РФ). В 2012 г. в
РФ было зарегистрировано 657643 случая
заболевания ВП. Эти цифры не отражают
истинной заболеваемости ВП в РФ,
которая согласно расчетам достигает 1415‰, а общее число больных ежегодно
превышает 1,5 млн. человек.
 В США ежегодно регистрируется 5-6 млн
случаев ВП, из них около 1 млн человек
требуют госпитализации в стационар.
В 2013 году пневмонией в ВС РФ переболели 17280
военнослужащих, в том числе:
15893 военнослужащих по призыву
(в 2012 году – 17629 больных)
1387 военнослужащих по контракту
(в 2012 году – 3221 больных)
Показатели заболеваемости пневмонией
в 2011 - 2013 гг. (в ‰)
100
90
80
70
60
50
55
56
47
40
30
20
10
0
2011
2012
2013
Военнослужащие по призыву
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
9
4
2011
4
2012
2013
Военнослужащие по контракту
Летальность от внебольничной
пневмонии
 В Вооруженных Силах РФ (0,005 – 0,01%)
 Среди
лиц молодого и среднего возраста без
сопутствующих заболеваний (1–3%)
 Среди пациентов, требующих госпитализации в
ОАРИТ, летальность доходит до 22%
 Среди
пожилых
пациентов,
требующих
госпитализации
 в ОАРИТ, летальность – до 46%
Расходы на лечение
 Больные с тяжелой ВП нуждаются в длительном
стационарном лечении и требуют достаточно
дорогостоящей терапии.
 В США больные с тяжелой ВП в ОРИТ проводят в
стационаре в среднем 23 дня (пациенты с нетяжелой
ВП, госпитализированные в общие палаты - 6 дней).
 Расходы на их лечение составили 21144 доллара
США против 7500 долларов США, соответственно.
Пневмония – воспалительное заболевание
паренхимы легких, которое
проявляется
консолидацией
пораженной
части;
альвеолярное пространство заполняется
экссудатом,
клетками
воспаления
и
фибрином.
Чучалин А.Г. 2014 г.
Патогенез внебольничной пневмонии
Этиологический
фактор (бактерии,
вирусы).
Дисфункция рестнитчатого
эпителия, нарушения
мукоцилиарного клиренса
Адгезия бактерий к клеткам
бронхиального дерева
Колонизация в эпителий,
повреждение мембраны клеток
Выработка эндо- и экзотоксинов
Нарушение легочной ткани,
повреждение и других органов и
систем
Сопутствующие факторы
риска
(хронические болезни,
курение и др.).
Перечень нозологических форм сопровождающих
нарушением мукоцилиарного клиренса.
Острый бронхит;
Пневмония;
Хроническая обструктивная болезнь легких;
Хронический гнойный необструктивный
бронхит;
Абсцессы легких;
Бронхоэктатическая болезнь;
Бронхиальная астма;
Муковисцидоз.
Современные методы очистки
дыхательной системы
Активная
(эндоскопическая санация):
 аспирация
содержимого
бронхов;
 промывание и последующее
эндотрахеальное введение в
бронхи лекарственных веществ;
 микродренирование трахеи и
бронхов
(чрескожная
микротрахеостома).
Пассивная:
 постуральный
дренаж
и
перкуссионный массаж;
 ингаляционная небулайзерная
терапия
с
применением
муколитиков
и
бронхолитиков;
 вибрационнокомпрессионный
массаж
грудной клетки.
Бронхоскопия
 Бронхоскопическое исследование позволяет
помимо диагностических манипуляций
(забор
содержимого
бронхов
на
цитологическое, бактериологическое, микологическое
исследование)
провести
санацию трахео-бронхиального дерева.
 Осуществить внутрибронхиальное введение
лекарственных
препаратов
(антибактериальные, муколитические
и
противовоспалительные препараты).
Современные методы очистки
дыхательной системы
Активная
Пассивная:
 постуральный
дренаж
и
(эндоскопическая санация):
перкуссионный массаж;
 аспирация содержимого бронхов;
 промывание
и
последующее
небулайзерная
эндотрахеальное введение в бронхи  ингаляционная
терапия
с
применением
лекарственных веществ;
 микродренирование
трахеи
и муколитиков и бронхолитиков;
бронхов
(чрескожная
микротрахеостома).
 вибрационно-компрессионный
массаж грудной клетки.
Постуральный дренаж и перкуссионный массаж
Современные методы очистки
дыхательной системы
Активная
Пассивная:
 постуральный
дренаж
и
(эндоскопическая санация):
перкуссионный массаж;
 аспирация содержимого бронхов;
 промывание
и
последующее
небулайзерная
эндотрахеальное введение в бронхи  ингаляционная
терапия
с
применением
лекарственных веществ;
 микродренирование трахеи и бронхов муколитиков и бронхолитиков;
(чрескожная микротрахеостома).
 вибрационно-компрессионный
массаж грудной клетки.
Небулайзерная терапия
Современные методы очистки
дыхательной системы
Активная
Пассивная:
 постуральный
дренаж
и
(эндоскопическая санация):
перкуссионный массаж;
 аспирация содержимого бронхов;
 промывание
и
последующее
небулайзерная
эндотрахеальное введение в бронхи  ингаляционная
терапия
с
применением
лекарственных веществ;
 микродренирование
трахеи
и муколитиков и бронхолитиков;
бронхов
(чрескожная
микротрахеостома).
 вибрационно-компрессионный
массаж грудной клетки.
Система очистки дыхательных путей
«The Vest» модель 105 США
Пневмовибрационная система Vest включает
автоматизированный компрессор и специальный
жилет с пневмо ячейками, одеваемый пациентом
на область грудной клетки (как обычный жилет).
Воздействие аппарата оказывает на мокроту
разжижающее воздействие, снижая вязкость
мокроты и ускоряя ее выведение.
Продолжительность одной процедуры составляет
15-20 минут.
Пульмонологический аппарат для
физиотерапии «ВКВ-01» Россия
Аппарат ВКВ-01 предназначен для
компрессионного и вибрационного
массажа грудной клетки при
лечении заболеваний органов дыхания
в условиях специализированных и
общетерапевтических стационаров,
амбулаторно-поликлинических
учреждений.
Ожидаемые лечебные эффекты
физиотерапевтического аппарата ВКВ-01:
 восстановление проходимости бронхиального дерева в результате






механического (вибрационного) отделения мокроты от стенок бронхов
и активизации ее пассажа из дыхательных путей;
восстановление мукоцилиарного клиренса;
нормализация
газообмена
и
улучшение
кровотока
плохо
вентилируемых отделов лёгких;
стимулирование процесса регенерации в тканях лёгких
активация
бронходилатации
в
результате
воздействия
на
рефлексогенные зоны диафрагмы;
уменьшение сроков лечения и более длительное состояние ремиссии
тренировка дыхательной мускулатуры.
Стойка аппарата
Стойка аппарата предназначена для обеспечения работы
вибраторов и компрессионных поясов и управления режимами
компрессионно-вибрационного воздействия.
Комплект компрессионных поясов
Компрессионные
пояса
позволяют
осуществлять
компрессионное воздействие на грудную клетку пациента.
Высокочастотный вибратор
ВЧ вибратор предназначен для обеспечения высокочастотного
воздействия на грудную клетку пациента.
Низкочастотный вибратор:
Предназначен для обеспечения низкочастотного воздействия на
грудную клетку пациента. Вибратор закрепляется на
компрессионном поясе с помощью специальной пряжки.
Комплект шлангов:
Шланги обеспечивают подачу сжатого воздуха высокого и
низкого давления на вибраторы и компрессионные пояса.
Комплект масок:
Маски двух размеров по 10 штук.
Комплект датчиков:
10 датчиков.
Cхема с низкочастотным
вибратором
Cхема с высокочастотным
вибратором
Показания к применению ВКВ-терапии:
 Пневмония;
 Хроническая обструктивная болезнь легких;
 Хронический гнойный необструктивный бронхит;
 Абсцессы легких;
 Бронхоэктатическая болезнь;
 Бронхиальная астма;
 Муковисцидоз.
Противопоказания
 Острые инфаркт миокарда и головного мозга, в том числе с выраженными гемодинамическими и










неврологическими нарушениями в нестабильной стадии, гипертония, нарушение сердечного ритма
в отдаленном периоде;
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА);
Легочное кровохарканье;
Буллезная эмфизема легких;
Экссудативный плеврит (различной этиологии);
Повреждения грудной клетки, кожных покровов с нарушением целостности последних;
Острые инфекционные заболевания;
Туберкулез легких в активной фазе;
Спонтанный пневмоторакс, травматический гемопневмоторакс;
Патология позвоночника в грудном и шейно-грудном отделе (остеохондроз, спондилез,
осложненный протрузией и грыжами дисков, остеопороз);
Злокачественные заболевания любой локализации.
С учетом
высокой заболеваемости
внебольничной
пневмонией
военнослужащих МО РФ нами было
проведено клиническое исследование по
оценке эффективности вибрационнокомпрессионного
воздействия
на
грудную клетку (с помощью аппарата
«ВКВ-01») в комплексном лечении
больных пневмонией.
Дизайн исследования
В 1-й клинике (терапии усовершенствования врачей) обследовано 80 больных внебольничной
пневмонией в период с декабря 2013 по ноябрь 2014 гг.
Пациенты рандомизированы
на 2 группы по 40 человек
40 больных – основная группа с ВКВтерапией
14 больных – с
тяжелым течением
ВП
26 больных –
с нетяжелым
течением ВП
40 больных – контрольная группа, получавшая
стандартную терапию
10 больных –
с тяжелым
течением ВП
30 больных –
с нетяжелым
течением ВП
Характеристика больных в исследуемых группах:
Показатель
Количество больных (чел)
Нетяжелая ВП
1 группа
2 группа
Тяжелая ВП
1 группа
2 группа
26
30
14
10
21±1,9
22±2,3
21±1,4
21±1,6
3,1±1,2
2,9±1,5
5,2±1,9
5,5±1,6
2,3±0,9
2,1 ±0,8
4,8±1,4
4,2 ±1,3
Двусторонняя ВП (%)
10
15
70
75
Этиология бактериальная (%)
70
75
65
70
Вирусно-бактериальная
40
45
60
55
Неустановленной этиологии
30
25
35
30
Сопутствующие заболевания (% от
общего количества больных в
подгруппе)
10
10
15
20
Средний возраст (лет)
День госпитализации от начала
заболевания (день)
Объем поражения легочной ткани,
(количество сегментов
Примечание: * - р < 0,05 – при сравнении с контрольной группой.
Длительность клинических признаков
заболевания у больных с нетяжелой ВП (сутки)
Показатель
1 группа (n=26)
2 группа (n=30)
Проявления СОИИ
4,6±1,8
7,2±1,2*
Лихорадка
4,9±2,0
6,2±1,8*
Одышка (ЧДД >22/мин)
3,5 ±2,2
3,5 ±1,5
Кашель с мокротой
6,1±1,4
8,6±1,3*
Сухой кашель
5,1 ±1,4
6,2 ±1,7
Сухие хрипы (свистящие, жужжащие)
5,1 ±1,7
6,1 ±1,9
Влажные хрипы:(мелкопузырчатые)
5,5 ±1,4
7,5 ±2,0*
Примечание: * - р < 0,05 – при сравнении с контрольной группой.
Длительность клинических признаков заболевания
у больных с тяжелой ВП (сутки)
Показатель
1 группа (n=14)
2 группа (n=10)
Проявления СОИИ
8,3±2,4
12,2±2,2*
Лихорадка
9,1±2,5
13,1±2,8*
Одышка (ЧДД >22/мин)
6,5 ±2,2
9,5 ±1,5*
Кашель с мокротой
10,2±1,4
14,6±1,3*
Сухой кашель
8,1 ±1,4
9,1 ±1,7
Сухие хрипы (свистящие, жужжащие)
6,3 ±1,3
7,1 ±1,5
Влажные хрипы (мелкопузырчатые)
9,3 ±1,7
12,2 ±1,4*
Нарушения гемодинамики
7,2±1,5
10,3±1,8
Крепитация
3,7 ±0,6
7,1 ±1,8*
Примечание: * - р < 0,05 – при сравнении с контрольной группой.
Лабораторные данные у больных ВП
при поступлении в стационар
Показатель
Нетяжелая ВП
Тяжелая ВП
1 группа
2 группа
1 группа
2 группа
Лейкоциты *109/л
16±3,8
15±2,9
20±2,6
21±3,4
П/я
нейтрофилы,%
10±1,8
10±2,5
12±2,5
12±1,8
СОЭ, мм/ч
19±3,4
19±2,9
32±3,8
31±3,6
СРБ, мг/л
5±2,1
4±1,8
7±3,4
7±3,2
Фибриноген, г/л
4±1,1
4±1,6
5±2,1
5±2,3
Лабораторные данные у больных ВП на
10 сутки лечения
Показатель
Нетяжелая ВП
Тяжелая ВП
1 группа
2 группа
1 группа
2 группа
Лейкоциты*109/л
10±2,7*
12±3,6
12±3,4*
15±3,1
П/я
нейтрофилы, %
7±2,3
9±1,7
9±1,6
10±1,5
СОЭ, мм/ч
12±2,7*
16±2,3
16±2,1*
20±3,4
СРБ, мг/л
4±2,7
4±2,4
5±3,0
6±2,3
Фибриноген, г/л
3±1,2
4±1,1
5±1,2
5±2,1
* - р < 0,05 – при сравнении с контрольной группой.
Лабораторные данные у больных ВП на
17 сутки лечения
Показатель
Нетяжелая ВП
Тяжелая ВП
1 группа
2 группа
1 группа
2 группа
Лейкоциты *109/л
7±2,3
7±3,9
10±2,1
13±3,6*
П/я
нейтрофилы, %
3±1,2
4±1,5
5±1,2
5±2,2
СОЭ, мм/ч
6±1,2
7±4,1
8±3,5
15±3,7*
СРБ, мг/л
2±1,4
3±1,1
3±1,2
3±1,5
Фибриноген, г/л
3±0,6
3±1,2
3±1,1
4±1,3
* - р < 0,05 – при сравнении с контрольной группой.
Количество отделяемой мокроты у больных ВП (мл)
Сеансы
ВКВ - терапии
Нетяжелая ВП
1 группа
2 группа
1 группа
2 группа
1
8 ±1,7
8 ±1,5
11 ±2,9
10 ±2,4
2
8,5 ±1,7
9 ±1,5
12 ±2,9
10,7 ±2,4
3
11±1,6
11±1,4
12,1 ±2,7
12 ±2,3
4
12 ±2,1
11 ±2,0
14,5±2,3
12,5 ±2,1
5
17,5 ±1,9*
11,5 ±1,9
21 ±2,9*
14 ±2,4
6
18,7 ±2,7*
12,8 ±2,0
25,8±2,1*
14,8 ±2,5
7
20 ±1,8*
13 ±1,6
30,5±1,9*
16,5 ±1,9
8
13,5 ±2,2*
12,5 ±2,2
22,5±1,4*
13,5±1,8
9
11,7 ±2,8*
11,1 ±2,1
19,3±2,6*
11,3±2,6
10
8 ±1,4
9 ±1,5
15±2,6*
9,4±2,9
* - р < 0,05 – при сравнении с контрольной груп
Тяжелая ВП
Динамика спирометрических показателей у
больных с нетяжелой ВП, %
1 группа
93
95
*
94
90
90
*
*
2 группа
85
85
85
80
80
75
70
ЖЕЛ
ФЖЕЛ
до лечения
ОФВ1
после лечения
* - p<0,05 достоверное изменение показателя в динамике лечения в группе.
Динамика спирометрических показателей у
больных с тяжелой ВП, %
1 группа (ВКВ)
** **
**
90
80
86
84
90
71
74
71
2 группа (контроль)
*
70
60
50
40
30
20
10
0
ЖЕЛ
ФЖЕЛ
до лечения
•
•
ОФВ1
после лечения
*- p<0,05 достоверное изменение показателя в динамике лечения в группе,
* - р < 0,05 – при сравнении с контрольной группой.
* *
Сроки разрешения инфильтрации легочной ткани и
длительность лечения у больных с нетяжелой ВП (сутки)
17
15
18
*
16
*
14
14
12
10
1 группа
10
2 группа
8
6
4
2
0
сроки разрешения инфильтрации
длительность лечения
* - p<0,05 достоверное изменение показателя в сравнении между группами
Сроки разрешения инфильтрации легочной ткани и
длительность лечения у больных с тяжелой ВП (сутки)
29
24
30
*
*
24
25
20
18
1 группа
15
2 группа
10
5
0
сроки разрешения инфильтрации
длительность лечения
* - p<0,05 достоверное изменение показателя в сравнении между группами
Выводы:
 Использование
вибрационнокомпрессионного воздействия на грудную
клетку
в
комплексном
лечении
внебольничной
пневмонии
улучшает
дренажную функцию бронхов путем
стимуляции экспекторации мокроты и
ускорения элиминации инфицированного
бронхиального секрета.
Выводы:
 Сеансы
вибрационно-компрессионного
воздействия способствуют улучшению
вентиляционной способности легких у
пациентов внебольничной пневмонией,
что
проявляется
более
ранним
существенным приростом показателей
ЖЕЛ, ФЖЕЛ и ОФВ1. Данный эффект в
наибольшей степени реализуется у
пациентов
с
тяжелым
течением
заболевания.
Выводы:
 Применение физиотерапевтического аппарата
для
компрессионно-вибрационного
воздействия на грудную клетку у больных с
внебольничной пневмонией способствует
более быстрому регрессу клинических
симптомов,
ускорению
клиникорентгенологического
разрешения
инфильтрации легочной ткани, нормализации
лабораторных показателей и уменьшению
сроков госпитализации (в среднем на 5 дней).
Спасибо за внимание!