Запорожский государственный медицинский университет Кафедра госпитальной хирургии ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ

Запорожский государственный
медицинский университет
Кафедра госпитальной хирургии
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ
СРЕДОСТЕНИЯ И ДИАФРАГМЫ
Зав. каф.: академик НАМН и член-корр.
НАН Украины, проф. Никоненко А.С.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
широко распространенное заболевание.
Различают врожденные и приобретенные ГПОД.
Врожденными грыжами занимаются детские хирурги.
Приобретенные грыжи наиболее распространены среди лиц
старше 40-50 лет. Формированию грыжи способствуют такие
возрастные изменения тканей как : снижение эластичности
фиксирующих связок пищевода, ослабление тонуса мышц
диафрагмы, пищевода и кардиального отдела желудка.
Расхождение мышечных ножек диафрагмы приводит к
неполному смыканию пищеводного отверстия. Повышение
внутрибрюшного давления способствует засасыванию
желудка через слабое отверстие в грудную полость.
Повышению внутрибрюшного давления способствуют
метеоризм, запоры, поднятие тяжестей, ожирение и т.д.
Грыжи бывают двух типов.
Скользящие , или осевые (аксиальные)
диафрагмальные грыжи. При этом типе
диафрагмально-пищеводная мембрана не
повреждена. В процессе формирования грыжи через
диафрагмальное отверстие последовательно
выпячиваются абдоминальный отдел пищевода,
кардиальный отдел желудка, дно желудка и т.д.
Возникшее вследствие этого выпячивание над
диафрагмой называется скользящей грыжей.
Подавляющее большинство диафрагмальных грыж
именно этого типа (60-70%).
Пролабирующие , или параэзофагеальные
грыжи.
Имеется дефект в пищеводно-эзофагеальной
мембране. При этом в грудной полости
находится истинный брюшинный грыжевой
мешок. В тяжелых случаях, при тотальном
нарушении функции кардии при каждом
сокращении желудка его содержимое поступает
не только в12-перстную кишку, но и в пищевод.
Регургитация ощущается больным не только в
положении лежа, но и при наклонах туловища в
низ.
Клиническая картина ГПОД отличается
разнообразием и нередко протекает под
маской других заболеваний.
При скользящей грыже (часто протекает
бессимптомно):
 при возникновении рефлюкс-эзофагита
(воспаление слизистой пищевода как следствие
заброса пищи из желудка) появляется изжога,
особенно после еды. Интенсивность изжоги
усиливается при наклонах или в
горизонтальном положении,
 отрыжка жидким содержимым происходит
вследствие обильного слюноотделения
рефлюкс (обратный заброс пищи из
желудка в пищевод) может происходить
ночью во время сна и приводить к
аспирационной пневмонии, развивающийся
вследствие рефлюкс-эзофагита стеноз
приводит к укорочению пищевода и
дисфагии, диафрагмальной грыже часто
сопутствует желчнокаменная болезнь и
девертикулез (триада Сейнта).
Параэзофагеальной грыжей (болеют
чаще люди пожилого возраста)
почти всегда частично имеется скользящая
грыжа, развивается перемежающаяся
дисфагия (временное нарушение функции
глотания), после еды возникают боли в
следствие растяжения внутригрудной
порции желудка пищей, вследствие
давления желудка на сердце развиваются
кардиальные симптомы, при раздражении
диафрагмального нерва появляется икота.
При поздней диагностике ГПОД
развиваются осложнения
При скользящей грыже:
 эзофагит (воспаление слизистой
пищевода) и образование стриктуры ,
 дисфагия,
 хроническая кровопотеря, анемия,
 аспирационная пневмония.
При поздней диагностике ГПОД
развиваются осложнения
При параэзофагеальной грыже:
ущемление желудка, гангрена желудка,
желудочный клапан, изъязвления желудка.
Для постановки диагноза
необходимо:
при скользящей грыже:
 эндоскопия верхних отделов желудочнокишечного тракта,
 рентгеноскопия желудка (Trendelenburg)
при параэзофагеальной грыже:
 рентгенография грудной клетки (при
которой можно обнаружить уровень
жидкости и газа в плевральной полости),
 рентгеноскопия желудка (Trendelenburg)
Оперативное лечение
Оперативному лечению из-за высокого риска
осложнений подлежат все параэзофагеальные
грыжи, а так же осложнения скользящих грыж:
рефлюкс-эзофагит в виде кровотечений, язв и
стриктур.
Из операций наиболее признаной является
фундопликация (Ниссена), которая заключается в
подшивании мобилизованного дна желудка
вокруг пищевода, что предупреждает развитие
рефлюкса.
Оперативное лечение
До недавнего времени из-за большой травматичности
ранее проводимых операций (большой разрез,
послеоперационные осложнения, длительный
послеоперационный период) предпочтение
отдавалось консервативной терапии, которая давала
временный эффект.
На сегодняшний момент ввиду широкого внедрения
новых технологий данная операция выполняется
эндоскопически через несколько проколов. Сроки
пребывания в стационаре в течение 1-2 суток,
отсутствие болевого синдрома, быстрый период
реабилитации и полное выздоровление вывело
хирургическое лечение ГПОД на первое место.
Гастроэзофагеальная
рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
относится к наиболее распространенным
заболеваниям желудочно-кишечного тракта
и сравнима по частоте с язвенной и
желчнокаменной болезнями.
Гастроэзофагальный рефлюкс - это заброс
кислого желудочного содержимого в
нижнюю треть пищевода.
Примерно в 10% случаев кислый рефлюкс комбинируется
со щелочным, то есть в пищевод одновременно
забрасывается и желудочное содержимое, и содержимое
двенадцатиперстной кишки.
Когда пища поступает в желудок, в сфинктере нижней трети
пищевода повышается давление, и он препятствует
обратному забросу. Если же давление в нижнем
пищеводном сфинктере по разным причинам становится
ниже нормального, это является предпосылкой для
рефлюкса - заброса содержимого желудка в пищевод.
Рефлюкс развивается у тучных людей, у любителей поесть,
особенно на ночь, у злоупотребляющих алкоголем, кофе,
злостных курильщиков. В результате длительного
рефлюкса развиваются воспалительные изменения в
пищеводе, самым распространенным из которых является
эзофагит .
Эзофагит - воспаление слизистой оболочки
пищевода - обнаруживается с помощью
эндоскопического исследования. Признак
неблагополучия пищевода - всем знакомая
изжога.
Опасность гастроэзофагальной рефлюксной
болезни у нас еще не осознали в полной мере, и
за медицинской помощью обращаются, когда
уже развиваются осложнения. В западных
странах, где за последние годы число больных с
тяжелыми рефлюксами возросло в 2-3 раза, к
этому относятся очень серьезно.
Статистика заболеваемости в США, Европе и
России.
По данным ряда авторов, распространенность
ГЭРБ достигает среди взрослого населения
50%. В странах Западной Европы и США
широкие эпидемиологические исследования
свидетельствуют о том, что 40-50% лиц
постоянно (с различной частотой) испытывают
изжогу - основной симптом ГЭРБ.
В последенее время в странах Европы и США
число пациентов с тяжелыми рефлюксэзофагитами увеличилось в 2-3 раза. В связи с
этим среди гастроэнтерологов появилось
выражение, о том, что ХХ век это век язвенной
болезни, а ХХI век - век рефлюкс-эзофагитов.
Такое явление вызывает вполне оправданную
тревогу среди специалистов. Среди тех, кому
было проведено эндоскопическое исследование
верхних отделов пищеварительного тракта, в 1216% случаев выявляется эзофагит различной
степени выраженности. Развитие стриктур
пищевода отмечено в 7-23%, кровотечения - в 2%
случаев эрозивно-язвенного эзофагита.
В ходе проходившей в мае 2001 г. недели
гастроэнтерологии в Атланте, США, были
представлены исследования общественного
мнения в Европе, сделанные на основе опроса
более 5000 жителей Франции, Германии, Италии,
Швеции и Великобритании. Результаты
исследования показали, что изжога мешает
жизнедеятельности 60% европейцев, из них 48%
опрошенных ответили, что изжога мешает
приёму пищи, у 16% были из-за этого проблемы
со сном, у 9% - с работой, у 12% - с занятиями
спортом. Ещё 10% из них заявили, что из-за
изжоги у них возникали неудобства во время
романтических встреч.
Российские исследования, проведенные в
рамках программы ВОЗ MONICA ("Мониторинг
заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний и уровней их факторов
риска") в Новосибирске, показали сопоставимую
с вышеприведенными данными частоту ГЭРБ.
Изжогу испытывают 61,7% мужчин и 63,6%
женщин, причем 10,3% и 15,1% - часто или
постоянно. Большинство из них не
догадываются, что это - наиболее
распространённый симптом
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
При этом заболевании нарушается порядок
поступления пищи из пищевода в желудок, а
содержимое желудка, наоборот, вместе с
кислотой может забрасываться обратно в
пищевод. У 15-20% больных ГЭРБ развивается
так называемый "пищевод Баррета"
(структурные изменения в строении слизистой) состояние, рассматриваемое как предраковое.
Именно поэтому врачи во всем мире в
последние годы особенно озабочены
своевременным выявлением и лечением ГЭРБ и
предупреждают своих пациентов о
необходимости профилактики и правильного
лечения заболевания и его осложнений.
Причины возникновения ГЭРБ
ГЭРБ относят к кислотно-зависимым
заболеваниями, поскольку основной причиной
возникновения является чрезмерное
воздействие на стенки пищевода соляной
кислоты. Это может произойти из-за нарушения
работы нижнего пищеводного сфинктера мышечного "кольца", регулирующего
поступление пищи из пищевода в желудок, а
также по целому ряду других причин: из-за
нарушения химических свойств слизи и слюны,
снижения тонуса мышц пищевода, повышения
внутрибрюшного давления, нарушения моторики
желудка и т.д.
Симптомы
Характерные симптомы
гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни - изжога, отрыжка, срыгивание,
болезненное и затрудненное глотание.
Особенно мучительно их проявление по
ночам.
Одним из наиболее характерных
симптомов ГЭРБ является боль в
эпигастральной области (чуть ниже
проекции солнечного сплетения),
появляющаяся вскоре после еды и
усиливающаяся при наклонных
Часто источник болей может
локализоваться в области грудной клетки,
имитируя сердечные боли. При этом, в
подавляющем большинстве случаев
(более 70%) при детальном
инструментальном обследовании (ЭКГ,
затем ФЭГДС) выявляется патология
пищевода - ГЭРБ и дискинезия пищевода.
Кроме того, при ГЭРБ, так же как и при
стенокардии, боли могут быть следствием
физического напряжения.
В настоящее время доказано, что целый ряд
бронхолегочных и ЛОР-заболеваний фактически
являются осложнениями РБ. Среди них:
хронический кашель, пневмонии, фарингиты,
злокачественные поражения гортани и глотки,
голосовых связок, эрозии зубов, прочее. По
данным ряда зарубежных авторов, причиной
необъяснимого кашля в 10% случаев является
РБ. При этом кашель чаще всего бывает
длительным (от 1 года до 5 лет), сухим (без
отхождения мокроты). Этот кашель может быть
единственным проявлением РБ и пациенты
могут связывать его возникновение с простудой.
Лечение
Неосложненный рефлюкс-эзофагит нужно
начинать лечить на основе анамнеза
заболевания и клинической картины
комбинацией диетических рекомендаций и
препаратов, снижающих кислотность.
Если все консервативные усилия в
лечение ГРЭБ оказались
малоэффективными или не
эффективными, в этих случаях показано
оперативное лечение.
В современной медицине существует два
основных вида оперативного (хирургического)
лечения пищеводных грыж. Классическим
хирургическим пособием при рефлюксной
болезни считается операция по Ниссену-Розетти
(1956), выполняемая так называемым "открытым
способом", при котором производится
лапаротомия - вскрытие брюшной полости.
Существует и другой, более современный
способ хирургического лечения рефлюксной
болезни - эндоскопический, при котором вся
операция проводится через несколько
"проколов" в передней брюшной стенке.
Специальные инструменты вводятся в брюшную
полость через небольшие (до 0,5 см) проколы и
операция проводится под визуальным
контролем миниатюрной видиокамеры,
введенной в брюшную полость через
дополнительный прокол. Существует несколько
типов эндоскопических операций, выполняемых
при данном заболевании, основной задачей
которых является формирование искусственного
сфинктера путем "окутывания" нижнего отдела
пищевода верхними отделами желудка - так
называемая "фундопликация".
Самой распространенной среди подобного рода
операций является фундопликация по Ниссену.
Самой распространенной среди подобного
рода операций является фундопликация по
Ниссену.
Эта операция дает превосходные результаты вылечивает рефлюксную болезнь и исключает
пожизненный прием препаратов, снижающих
кислотность.
Быстрый период реабилитации и полное
выздоровление, наряду с отсутствием болевых
ощущений и сокращением сроков пребывания
пациента в стационаре до 1-2 дней, выводит
данный вид хирургического лечения ГРЭБ на
первое место.
Хирургическая анатомия
средостения
Границы средостения образованы:
сзади- позвоночным столбом, спередигрудиной, с боков- медиастинальной
плеврой, снизу-диафрагмой. К верху
средостение без четких границ
переходит в область шеи.
В целях облегчения определения той
или иной локализации средостение
разделяется в хирургии на два отдела
Хирургическая анатомия
средостения
В верхнем средостении различают переднюю
и заднюю части.
В нижнем средостении-переднюю, среднюю и
заднюю части
Граница между верхним и нижним
средостением проходит на высоте IV грудного
позвонка.
Границей между передней и задней частями
верхнего средостения служит трахея
Опухоли средостения связаны с
диагностической
полипрагмазией (А.И.Трухалев).
Их легче оперировать, чем
достаточно точно
диагностировать до операции
Диагностика опухолей и кист
средостения
Пневмомедиастинография
Медиастиноскопия
Томография средостения в двух проэкциях
КТ
МРТ
Опухоли средостения
Струма (верхнее переднее и нижнее среднее
средостение)
Опухоли и кисты вилочковой железы:
переднее (верхнее и нижнее) средостение
Солитарные лимфомы и системные
заболевания лимфатических узлов: область
бифуркации трахеи и средняя часть нижнего
средостения
Киста перикарда: нижнее переднее и нижнее
среднее средостение, чаще всего в области
кардио-диафрагмального угла
Опухоли средостения
Гастроэнтерогенные кисты: в верхней части
среднего и заднего средостения
Липомы, фибромы, ксантомы (псевдооухоли)
переднее средостение
Бронхогенные кисты: верхняя часть среднего
средостения
Тератоидные опухоли и саркома - не имеют
типичной локализации
Показания к операции при
миастении
Абсолютные:
Истинная миастения, протекающая по типу
генерализованной, скелетно-мышечной,
глоточно-лицевой форм тяжелой и средней
тяжести
Сочетание миастении с опухолью вилочковой
железы
Неуклонное прогрессирование заболевания
несмотря на проводимое лечение
Миастения, протекающая с расстройством
дыхания и глотания
Показания к операции при
миастении
Относительные:
Легкая форма миастении,
локальные в том числе глазная
Длительность заболевания более
5 лет.
Противопоказания
к операции при миастении
Миастенический синдром
Миастения с неоперабельной
опухолью
Пожилой возраст
Тяжелые сопутствующие заболевания
(сердечно-сосудистые, легких, печени,
почек и др.)
Когда решается вопрос об операции у больного с
миастенией необходимо помнить, что есть миастения,
как отдельная нозологическая единица, а есть
миастенический синдром, при котором имеются
симптомы очень напоминающие миастению, но это не
миастения (энцефалит, боковой амиотрофический
склероз, рассеянный склероз, некоторые гормонально
активные опухоли легких, желудка, гениталий). Если
перед нами пациент среднего возраста, прежде чем
решить вопрос об операции удаления вилочковой железы
необходимо исключить патологию указанных выше
органов, а также провести дифференциальную
диагностику с заболеваниями, дающими клиническую
картину несколько похожую на миастению.
Выбор метода операции при миастении основывается на точной
диагностике: данных клинического исследования, результатах
электромиографии, компьютерной томографии, прозериновой
пробе. Имеются наблюдения, которые указывают, что если при
проведении прозериновой пробы, все симптомы миастении
исчезают, то и после операции тимэктомии, все признаки
миастении исчезнут. И наоборот, если при проведении
прозериновой пробы многие миастенические симптомы не
исчезают, а только ослабевают, эффект операции также не будет
полным.
Если у больного миастения обусловлена опухолевым
образованием в вилочковой железе, операция тимомтимэктомии
показана во всех случаях и чем быстрее будет сделана, тем лучше.
За исключением тех случаев, когда имеем дело с больным
великовозрастным.
У тех больных, у которых миастения вызвана
неопухолевым процессом, имеется
гиперплазия элементов вилочковой железы,
персистирующий тимус, к вопросу назначения
больного на операцию подход должен быть
индивидуальным. Больные с
генерализованной формой миастении,
скелетно-мышечной, глоточно-лицевой при
наличии признаков прогрессирования
заболевания, несмотря на проводимое
лечение, должны быть назначены на
оперативное лечение.
С этими же формами миастении, но медленно
прогрессирующими, когда лекарственная терапия
оказывает хороший полный эффект, некоторое время
больных можно на операцию не назначать, проводить
лекарственную терапию. Но опять -таки нельзя упускать
время благоприятное для выполнения операции.
Считается, что если операция выполнена в срок до 5 лет
от начала заболевания результаты хирургического
лечения хорошие, а если позже - результаты хуже. У
больных с легкими формами миастении, а особенно с
локальными формами, например с глазной формой,
также с операцией можно не торопиться. Таких больных
только с глазными симптомами можно наблюдать годами,
проводя лекарственную терапию.
Значительно больше наблюдается тяжелых
генерализованных форм миастении, с
неуклонным прогрессированием процесса,
иногда с очень быстрым течением, без
ремиссий. В этих случаях миастенические
симптомы плохо компенсируются
антихолинэстеразными препаратами и
другими видами терапии, наступают тяжелые
дыхательные расстройства, нарушения
глотания, иногда и нарушения сердечной
деятельности. Несмотря на тяжесть состояния
таким больным показана операция.
В настоящее время на миастению ученые смотрят
как на заболевание с нарушением функции многих
желез внутренней секреции (нарушение функции
гипофиза, щитовидной железы, надпочечников,
половых желез, гипоталамуса и др.), а отсюда и
эффект тимэктомии будет зависеть от того, функция
каких желез внутренней секреции больше нарушена.
И если больше нарушена функция вилочковой
железы эффект операции будет заметным. При
определении показаний к операции надо учесть, что
преимущественно болеют миастенией молодые
женщины. Во время месячных наблюдается усиление
миастенических симптомов. Поэтому операцию
тимэктомии надо производить в первую половину
цикла.
Дивертикулы пищевода
Фаринго-эзофагеальные (ценкеровские,
пограничные) дивертикулы - располагаются
на уровне перстневидного хряща
Дивертикулы бифуркационного уровня располагаются в месте пересечения
пищевода с левым главным бронхом на
передней стенке пищевода
Эпифренальные дивертикулы - обычно
располагаются на задне-правой стенке
пищевода на 2-11 см выше диафрагмы