Варианты развития острой дыхательной недостаточности у

Варианты развития острой
дыхательной недостаточности
у пострадавших с переломами
длинных трубчатых костей
Выполнил интерн Чарторижский Е.В.
Руководитель к.м.н. Грицай А.Н
Случай № 1
Пострадавший:
Демченко Константин Николаевич, 27 лет.
Первичный диагноз:
Политравма. ЗЧМТ. Сотрясение головного
мозга. Закрытый оскольчатый перелом
средней трети левой бедренной кости со
смещением отломков. Закрытый перелом
проксимального эпифиза первой пястной кости
со смещением отломков. Ссадины правого
коленного
сустава.
Постгеморрагическая
анемия средней степени тяжести.
Анамнез:
15 сентября 2012 года, управляя
мотоциклом, был сбит легковым
автомобилем, после чего «скорой помощью»
был доставлен в Выборгскую центральную
районную больницу.
Помощь на месте:
1. иммобилизация левой нижней конечности
2. обезболивание
В ЦРБ:
Исследования:
Клинический анализ крови: Эр 3,95×1012/л; Hb 108 г/л; L 10,3×109/л;
Тц 166×109/л; СОЭ 18 мм/ч.
Биохимический анализ крови: глюкоза 8,3 ммоль/л.
Общий анализ мочи: без особенностей.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 85/мин, неполная блокада правой ножки пучка
Гисса.
УЗИ органов брюшной полости: без патологии.
Рентгенография левого бедра: многооскльчатый перелом со смещением
отломков костей.
Манипуляции:
15.09.12 – наложение скелетного вытяжения.
17.09.12 – снятие скелетного вытяжения, наложение транспортной
иммобилизации
Лечение:
Симптоматическая терапия
Инфузионно-дегидратационная терапия
Рентгенография левого бедра на
момент поступления в клинику ВПХ
В клинике ВПХ:
17.09.12 (2 сутки)
Снятие лестничной шины.
Наложение скелетного вытяжения
Рентгенография костей черепа, грудной клетки, таза: без
видимой патологии.
18.09.12 (3 сутки)
УЗИ органов брюшной полости, магистральных сосудов
ног, плевральной полости: патологии органов брюшной
полости не выявлено, нарушений кровотока по
магистральным сосудам ног не выявлено, плеврального
выпота не найдено.
Лечение в отделении:
Инфузионная терапия
 Обезболивание
 Улучшение реологии крови: гепарин 5
тыс. ЕД 4 раза в сутки п/к.

19.09.12 (4 сутки с момента травмы)
3:30
Психомоторное возбуждение: галлюцинации, бред
Введено: 10 мг сибазона с целью седации, без
значительного эффекта
Состояние тяжёлое. Обусловлено:
 периодом развития ранних инфекционных
осложнений
 кровопотерей
 развитием энцефалопатии неясной этиологии
В связи с развившимся осложнением, пострадавший
переведён в отделение реанимации.
Узи сосудов нижних конечностей: без
патологии.
 Анализ на нейтральные жиры: наличие
жировых глобул, диаметром 20 мкм, >
7 в поле зрения.
 АЧТВ 1,2
 ВСК 8’

Объективно:
Сознание ясное, неадекватен. Зрачки D=S, на свет
реагируют.
Кожные покровы сухие, бледно-розовой окраски,
мелкопятнистая петехиальная сыпь на верхней половине
груди и шее, появилась на 4 сутки с момента травмы (2
сутки с момента транспортировки в клинику ВПХ).
Дыхание самостоятельное, жёсткое, выслушиваются сухие
проводные хрипы над всей поверхностью лёгких.
Гемодинамика стабильная, пульс 102 уд. в мин., АД 130/70.
Диурез достаточный.
Перистальтика отчётливая.
20.09.12 (5 сутки с момента травмы/3
сутки в клинике)
Операция:
Лечебно-транспортная
иммобилизация перелома левой
бедренной кости в спице-стержневом
аппарате
Динамика лабораторных показателей
Показатель
15.0 17.09 19.09 20.09 21.09 24.09 26.09 28,09
9(1) (3/1) (5/3) (6/4) (7/5) (10/8) (12/10) (14/12)
Лейкоциты
(×109/л)
10,3 10,3
6,8
5,1
7,6
8,3
11,9
11,9
2,97
2,09
2,17
2,63
2,45
2,61
106
91
64
67
76
70
80
Гематокрит
0,29
0,25
0,18
0,18
0,23
0,22
0,22
Тромбоциты 166
(×109/л)
149
181
211
170
329
429
471
Эритроциты 3,95 3,41
(×1012/л)
Гемоглобин
(г/л)
108
Температурная кривая в динамике
39,2
39,0 0С
38,7
38,4
38,0 0С
38,5
38,0
38,6
38,4
38,1
37,0 0С
36,8
36,0 0С
17.09 18.09 19.09 20.09 21.09 22.09 23.09 24.09 25.09 26.09
27.09
Газовый состав крови
Показатель
19.09 (3/1) 20.09
(4/2)
21.09 (5/3) 22.09
(6/4)
23.09 (7/5)
Индекс
1,15
оксигенации
1,4
1,8
2,4
1,9
Р О2
60
70
73
82
77
Р СО2
40,9
48
36
41,6
37
рН
7,43
7,36
7,49
7,42
7,47
Шкала диагностики СЖЭ
по Гуманенко Е. К., Борисову М. Б., 2001г
(При значении индекса 20 баллов и более СЖЭ диагностируется с
точностью 89, 3%)
№ Критерии
Балл
1
9
Петехии
2 РаО2/FiО2 менее 140
6
3
4
Жировые глобулы в плазме крови размером более 7 мкм
или более 5 глобул в поле зрения
4 Состояние сознания по шкале Глазго менее 5 баллов
2
5 Нарушение психики
2
6 Величина альвеолярного мёртвого пространства более
18%
7
7
5
Внезапное снижение гематокрита менее 0,28 л/л
8 Снижение тромбоцитов менее 160 ×109 /л
6
9 Повышение температуры тела более 38,50С
2
Лечение:
1.
2.
3.
•
•
•
•
•
•
Оперативное.
Респираторная поддержка режимом СPAP, эпизоды
высокочастотной вентиляции лёгких с постепенным
переходом на инсуфляцию кислородом.
Медикаментозное лечение, направленное на:
ликвидацию гиповолемии
восполнение ОЦК - трансфузионная терапия: 5 доз эрит.
массы, 2 дозы СЗП.
профилактику гнойно-септических осложнений:
цефазолин 4гр/сут.
улучшение реологии крови: гепарин 1 тыс. ЕД/час.
патогенетическая терапия: эссенциале 10 мл 6 раз в
сутки.
обезболивание
Вывод

У больного с изолированной травмой
бедра в период ранних осложнений
имело место развитие признаков
острой дыхательной недостаточности
на фоне жировой эмболии (смешанной
формы)
Случай № 2
Пострадавший:
Котов Виктор Николаевич, 45 лет.
Первичный диагноз:
ТСТ головы, груди, живота, конечностей.
ЗЧМТ, ушиб головного мозга тяжёлой степени.
Закрытая травма груди с множественными
переломами рёбер. Закрытая травма живота с
иннерционными
разрывами
брюшины.
Закрытый оскольчатый перелом правой
бедренной кости в нижней трети. Закрытый
перелом левого надколенника.
Анамнез:
25.10.12 г. сбит легковым автомобилем.
Выполнено: Диагностичекая лапароскопия
(25.10), наложение КСТ на правую бедренную
кость (25.10), наложение трахеостомы (29.104 сутки).
Дважды был переведён на отделение (5.11-10
сутки, 8.11-13 сутки), но в виду наростания
дыхательной недостаточности был
переведён в ОРИТ (6.11-11 сутки,10.11-15
сутки)
19.11.12 (24 сутки)
Состояние тяжёлое. Тяжесть обусловлена
явлениями дыхательной недостаточности на
фоне пневмонии. Сознание ясное. Кожные
покровы бледные, тёплые, сухие. Дыхание
самостоятельное, через ТСТ с инсуфляцией
увлажненного кислорода 8л/мин, на этом фоне
SpO2= 99%. Гемодинамически устойчив АД
120/70, пульс 100, по кардиомонитору
синусовый ритм. Живот мягкий, перистальтика
выслушивается,
диурез
адекватный.
 У больного сохранялось тяжёлое
состояние, но на фоне положительной
динамики (регрессии явлений
дыхательной недостаточности)
принято решение о выполнении
остеосинтеза правой бедренной кости
пластиной
 ОАР по ASA: III/2, риск ТЭО: высокий
IIIb.
 Анестезия: общая ингаляционная с
ИВЛ.
В раннем послеоперационном периоде:
Учитывая тяжесть состояния больного,
сопутствующие осложнения принято решение о
продлении вентиляции для профилактики
дыхательных расстройств. Через 3 часа после
выполнения оперативного вмешательства
отмечаются явления нестабильной
гемодинамики (АД 80/60, пароксизм
фибрилляции предсердий, ЧСЖ 170 в минуту),
нарушение газообмена (SpO2 80%, pO2 70, pC02
50,pO2/FiO2 1,2, pEtCO2)
Газовый состав крови
Показатель
20.11
21.11
22.11
23.11
24.11
Индекс
оксигенации
1,2
2,1
2,0
2,1
2,2
Р О2
65
80
83
87
85
Р СО2
50
46
43
40
40
7,29
7,34
7,37
7,4
7,39
33
36
39
33
38
рН
pEtСО2
Проводилась дифференциальная диагностика с
синдромом жировой эмболии, инфарктом,
инфекционно-токсическим шоком (как реакция на
смену антибиотиков)
Анализ на нейтральные жиры: отрицательный
КФК-МВ: отрицательный
Тропониновый тест: отрицательный
ЭКГ: без очаговых изменений
ЭХО-КГ: ФВ 55%
АЧТВ 1,0
ВСК 4’30’’
УЗИ сосудов нижних конечностей: флотирующий
тромб левой поверхностной бедренной артерии.
Динамика лабораторных показателей
Показатель
19.11
20.11
21.11
22.11
23.11
Лейкоциты
(×109/л)
10,3
16,9
11,5
12,8
9,3
Эритроциты
(×1012/л)
2,55
2,34
3,11
2,88
3,4
Гемоглобин
(г/л)
73
66
86
83
99
Гематокрит
23
20
27
26
31
Тромбоциты
(×109/л)
300
315
292
305
342
Динамика показателей
свертываемости крови
Показатель
19.09
20.09
21.09
22.09
23.09
24.09
АЧТВ
1,0
1,0
2,9
2,7
1,7
3,5
ВСК
5’
4’30’’
9’
10’
11’
15’
Заключение КТ 22.11 (через сутки)
Флотирующие тромбы на уровне
бифуркации левой ЛА,
распространяющиеся на верхне- и
нижнедолевые ЛА, сегментарные ЛА с
обтурацией 50% просвета.
 КТ-картина двусторонней ТЭЛА

Лечение
1. Оперативное (тромбэктомия, клипирование общей
подвздошной вены, решение вопроса о постановке CAVAфильтра)
2. Респираторная поддержка: аппаратом SV-I, в режиме SIMV
c переходом на поддержку давлением, спонтанное
дыхание.
3. Инотропная поддержка: Адреналин в дозе 70 нг/кг/мин
3. Улучшение реологии крови: гепарин 2 т. ЕД/час, под
контролем ВСК и АЧТВ
4. Антиферментная терапия: гордокс 1млн ед в сутки
5. Антибактериальная терапия: амикацин 2г в сутки, инванз
2г в сутки
Спасибо за внимание!