Иммунокомпрометированный пациент

Иммунокомпрометированный
пациент:
дискуссионные вопросы
Заведующая кафедрой
клинической лабораторной диагностики,
аллергологии и иммунологии ГомГМУ
профессор Новикова И.А.
Наиболее достоверные признаки
неэффективной работы ИС
Высокая подверженность инфекциям:
 Частые острые инфекции
 Склонность к вялому затяжному течению
инфекционно-воспалительных процессов
 Тяжелое течение инфекций
 Инфекции, вызываемые
низковирулентными возбудителями
• Всегда ли неэффективная работа ИС
обусловлена ИД (дефект в иммунной системе)
• Как заподозрить собственно иммунодефицит
• Должен ли клинический ИД подтверждаться
иммунолабораторными данными
• Какова тактика лечащего врача при наличии у
пациента клинических признаков ИД
• В каких случаях показана ммуномодулирующая
терапия
Основные причины неэффективного
функционирования ИС у детей
•
•
•
•
•
•
•
Аллергические реакции
Высокая микробная нагрузка
Нарушения питания, энзимопатии
Анатомические дефекты в различных органах
Хронические заболевания
Ятрогенные факторы
Физиологическая
недостаточность
ИС
(новорожденные)
• Дефекты в иммунной системе
Основные причины неэффективного
функционирования ИС у взрослых
• Ятрогенные факторы (иммуносупрессия)
• Хронические
заболевания
(метаболические
расстройства, хроническая почечная и печеночная
недостаточность, АИЗ, опухоли и др.)
• Нарушения питания
• Аллергические реакции
• Анатомические дефекты в различных органах
• Высокая микробная нагрузка
• Физиологические причины (возраст, беременность)
• Дефекты в иммунной системе (вторичные – ВИЧ,
лифопролиферативные заболевания; первичные)
Причины алиментарно обусловленной
иммунологической недостаточности
 Белково
энергетическая
недостаточность
 Гиповитаминоз
 Дефицит микроэлементов
 Ожирение
Роль аллергических реакций
• 20-40% ЧДБ (рецидив. ринит, бронхит и т.д.) выявлен
аллергический ринит и/или бронхиальная астма
• 70-80% детей с дигнозом ЧДБ имеют подтвержденную
пищевую аллергию (элиминационно-провокационные
тесты). Обострение респираторных инфекций при
применении «причинных» продуктов (яйцо, молоко,
злаки)
• У детей с аллергическим ринитом в 82% случаев из
слизистой носа выделяются патогенные возбудители
(чаще S. aureus)
•
Возрастные особенности иммунитета
Новорожденные и дети раннего возраста - незрелость
факторов неспецифической защиты, клеточного и
гуморального
иммунитета.
Повышенная
восприимчивость к инфекциям различного генеза.
Пожилой возраст - недостаточность преимущественно
клеточного иммунитета (преобладание Th2 над Th1)
Повышенная чувствительность к вирусным инфекциям,
микроорганизмам
с
внутриклеточным
типом
паразитирования (микобактерии).
Частота встречаемости ПИД
Заболевание
Нарушения гуморального
иммунитета:
- ОВИД
- Селективный дефицит IgA
- Болезнь Брутона
Частота
встречаемости
Возраст диагностики
1:10000 – 1:50000
>2 лет, чаще 20-30 лет
1:300 – 1:700
>4 лет
1:50000 – 1:100000
>6 мес
Т-клеточные и
комбинированные дефекты:
- Тяжелый комбинированный 1:100000 – 1:500000
ИД
- Синдром Вискотта-Олдрича
?
<6 мес
<6 мес
Частота встречаемости ПИД (продолжение)
Заболевание
Частота
встречаемости
Возраст
диагностики
- Атаксия - телеангиэктазия
?
>5 лет
- Х-сцепленный гипер-IgM
?
Варьирует
1:200000
Чаще <5 лет,
реже 20-30 лет
Варьирует
Любой возраст
Дефекты фагоцитоза:
- Хронический грануломатоз
Дефекты комплемента
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Настораживающие признаки ПИД у
детей
4 или более случаев отита в течение 1 года
2 или более случаев синусита в течение 1 года
2 или более случаев пневмонии в течение 1 года
2 или более инфекций внутренних органов, включая
септицемию
Неадекватная прибавка веса и роста
Применение антибиотиков в течение 2-х и более месяцев без
значительного эффекта (при условии правильного назначения)
Необходимость внутривенного применения антибиотиков для
достижения эффекта при инфекциях
Рецидивирующие тяжелые абсцессы кожи и внутренних органов
Персистирующие грибковые поражения кожи и различных
органов
ПИД в семейном анамнезе
Первичные иммунодефициты у взрослых:
настораживающие признаки
 4 и более инфекций уха и органов дыхания, требующих
назначения антибактериальных средств, в течение 1
года
 Два или более свежих эпизодов инфекций приносовых
пазух в течение 1 года (при отсутствии аллергии)
 Один и более случаев пневмонии ежегодно
 Хроническая диарея с потерей веса
 Повторяющаяся потребность во внутривенном введении
антибиотиков для купирования инфекции
 Персистирующий кандидозный стоматит или грибковые
поражения кожи (или другой локализации)
 Тяжелые абсцессы кожи или внутренних органов
 Первичный иммунодефицит в семейном анамнезе
Алгоритм выявления и ведения ИДС
Клиника ИН
Тяжелая (настораживающие признаки)
Средней тяжести
Клинико-лабораторное обследование
Другие причины
исключены
Консультация
иммунолога
Выявлены провоцир. факторы
Клинико-лабораторный
мониторинг
Общая схема оценки иммунного статуса при
подозрении на ПИД в РНПЦ РМ и ЭЧ
1. Количество Т-клеток, В-клеток, NK,
субпопуляций
Т-клеток
(иммунофенотипирование)
2. Содержание IgA, IgM, IgG, IgЕ в
сыворотке (турбидиметрически)
3. Определение активности фагоцитов
(фагоцитоз, НСТ-тест)
4. Определение С3, С4 (по запросу)
Иммунофенотипирование
Лейкоциты х 109/л , лимфоциты %,
лимфоцитарные ворота /CD45+CD14-/
Субпопуляции
лимфоцитов
Маркеры
дифференцировки
Референтный интервал
Т-лимфоциты
CD3+
Т-хелперы/индукторы
CD3+CD4+
35,4-46,6
Т-цитоксические
CD3+CD8+
20,8-26.8
ИРИ
CD3+CD4+/
CD3+CD8+
1,4-2,1
В-лимфоциты
CD19+
9,1-12,4
66-75
Естественные киллеры CD3-CD16+CD56+
8,8-17,1
Т-регуляторы
CD3+CD4+CD25+
1,6-5,8
γδТ-клетки
СD3+ γδТсR
4,6-2,8
Т-клетки
активированные
CD3+HLA-DR+
0,8-2,3
Формирование группы практически
здоровых лиц
Анкетирование
n=127
Опрос
127 – 66 = 61
•Хронические инфекции, инвазии
•Аутоиммунные заболевания
•Аллергические заболевания
•Опухоли
•Проф. вредности
•Прием ГКС, антибиотиков
и другие факторы
Общий анализ крови
61 – 21 = 40
Иммунофенотипирование
Соответствие параметров ИС пациентов с ВИН
(n=400) референтным значениям
% наблюдений
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
55
53
52
39
28
20
24
20
12
4
3
CD3+
<5%
39
11
6
3
2
CD3+4+
5% - 25%
22
21
23
8
CD3+8+
25% - 75%
Узкий диапазон
Широкий диапазон
18
8
18
8
CD19+
75% - 95%
5
CD3-16/56+
>95%
Нормальные значения субпопуляционного
состава лимфоцитов
Содержание в %
Параметр
CD3+
Центральное
значение
70,3
Интервал нормы
25-75
5-95
66,0–75,0
57,4–79,9
CD3+4+
41,5
35,4–46,6
30,4–54,5
CD3+8+
23,9
20,8–26,8
17,0–34,0
CD19+
10,9
9,1–12,4
6,5–16,2
NK
13,8
8,8–17,1
5,6–24,3
• Иммунотропная терапия - назначение с
лечебной или профилактической целью
средств, оказывающих неспецифическое
воздействие на различные звенья
иммунной системы, изменяя силу,
характер и направленность иммунных
реакций.
Иммуностимуляторы
(иммуномодуляторы,
иммунокорректоры) назначают с целью
повышения
эффективности
функционирования иммунной системы,
поэтому наличие клинических признаков
иммунологической
недостаточности
является
основным
показанием
к
иммунокоррекции !
•
•
•
•
•
•
•
Ятрогенные факторы (иммуносупрессия)
Хронические заболевания
Нарушения питания
Аллергические реакции
Анатомические дефекты в различных органах
Высокая микробная нагрузка
Физиологические
причины
(возраст,
беременность)
• Дефекты в иммунной системе (вторичные – ВИЧ,
лифопролиферативные заболевания; первичные)
Выбор правильной тактики: общие подходы
•
•
•
•
Адекватная базисная терапия
Сочетание иммуномодуляции с другими
способами коррекции иммунореактивности
(питание,
образ
жизни,
закаливание,
экстраиммунные воздействия – витамины,
физиотерапия и др)
Учесть наличие и характер сопутствующих
заболеваний
Учесть характер течения процесса (вяло
текущий
или
с
частыми
тяжелыми
обострениями)
Варианты применения ИМ и
ожидаемый результат
• Введение ИМ в комплекс базовой
терапии при обострении – улучшение
непосредственного результата лечения
основного заболевания (сокращение
сроков госпитализации, длительности
обострения и т.д.)
• Монотерапия ИМ в период ремиссии
заболевания - удлинение ремиссии
ИМ в составе базовой
терапии
Хронические инфекции со склонностью
к вялому течению
2. Эпизоды
острых
инфекций
у
имунокомпрометированных пациентов
1.
ИМ в виде монотерапии
1. Хроническая инфекция с тяжелыми
обострениями
2. Хронические вялотекущие инфекции
(после базовой терапии в сочетании с
ИМ)
Выбор иммуномодулятора:
общие положения
• Производитель?
• Как давно препарат на рынке (нашем
или зарубежном)?
• К какой группе относится и принцип
действия иммуномодулятора?
• Параллельные клинические эффекты
Выбор иммуномодулятора
Бактериальн
ые
Интерферон
ыи
индукторы
интерфероно
в
Вялотекущие
ХРИ
Рибомунил,
бактериальные
и
бронхомунал,
имудон, вирусные (обострение,
ИРС-19,
пирогенал, ремиссия),
с
ликопид ….
выраженной реакцией –
в ремиссию
Интерферон, кипферон,
генферон, виферон,..
Циклоферон,
неовир,
амиксин, арбидол …
ХРИ вирусной природы
(продрома или начало
рецидива),
лучше
короткими курсами
Иммунорегул Тималин, тимоптин …. Вялотекущие
ХРИ
яторные
Имунофан, имунорикс … любой природы (лучше
пептиы
в базовую терапию)
Миелопид, серамил …
Препараты
Полиоксидоний …
ХРИ с выраженной
комплексного Инозин
реакцией
пранобекс
действия
(гроприносин)…
ХРИ вирусной природы
Контроль эффективности
иммунокоррекции
При включении ИМ в базисную
терапию – уменьшение длительности
заболевания
При назначении ИМ в ремиссии
заболевания
–
число
случаев
инфекции в течение 2-3 месяцев,
тяжесть обострения, потребность в
антибиотиках
для
купирования
обострения
Побочные эффекты
иммуностимулирующей терапии
• Токсичность
(особенно
препараты
цитокинов и интерферонов)
• Сенсибилизация организма
• Иммуносупрессия
–
препараты
интерферонов, индукторов интерферонов,
препараты
тимуса.
Поэтому
для
профилактических целей они не должны
использоваться.
• Гиперактивация иммунной системы
Общий алгоритм иммунокоррекции
Иммуномодуляторы не применяются:
• Эпизоды острых инфекций у
практически здоровых людей
• Изменения в иммунограмме без
клинических проявлений
Общий алгоритм иммунокоррекции
Хроническая (рецидивирующая) инфекция:
• ИМ назначает лечащий врач по клиническим
показаниям без предварительной оценки
иммунного статуса
• Тактика назначения (обострение, ремиссия)
выбирается в зависимости от характера
течения заболевания
• Выбрать необходимую группу препаратов
• Выбрать подходящий препарат (с учетом
характера основного и сопутствующих
заболеваний, доверия, стоимости и т.д.)
БЛАГОДАРЮ
ЗА ВНИМАНИЕ !!!