Современные подходы к терапии остеопороза

Современный взгляд на
остеопороз: по материалам
последних клинических
рекомендаций
Н.В.Торопцова
8 октября 2013г.
Москва
ОСТЕОПОРОЗ
XIII класс «Болезни костномышечной системы и
соединительной ткани»
М80.0-М81.9
Заболевание скелета,
для которого характерно
снижение прочности
кости и повышение
риска переломов
NIH Consensus Development Conference on Osteoporosis: Prevention, Diagnosis and Therapy,
JAMA 2000, 287: 785-795.
СЕГОДНЯ:
•Каждый пятый житель России
(30,7 млн. человек –
8,56 млн муж. и 22.14 млн
жен)– в пенсионном возрасте.
•Каждый восьмой россиянин
(12,9% жителей страны) - в
возрасте 65 лет и старше,
женщины составляют более
двух третей (68,7%).
Эпид. данные
30% жен и 24% муж
14 млн чел!!!
Возрастно-половая
структура населения
Возраст, лет
Мужчины
1500
1000
500
Женщины
500
1000
1500
Тыс. человек
перепись 2002 г.
www.gks.ru
100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
0
0
на 1 января 2010 г.
КЛИНИЧЕСКИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ДИАГНОСТИКЕ,
ПРОФИЛАКТИКЕ И
ЛЕЧЕНИЮ ОСТЕОПОРОЗА
Клинические рекомендации
• Систематически
разработанные утверждения,
помогающие врачу и
больному принимать
правильные решения в
определенных клинических
обстоятельствах
Современные КР используют принцип
доказательной медицины
Основа доказательной медицины
• рандомизированные клинические
исследования
• высококачественные когортные
исследования или исследования случайконтроль
• систематические обзоры
• мета-анализы
Ранжирование по уровню доказательности
Уровень
рекомендаций
Демонстрация доказательств
А
высококачественный мета-анализ,
систематический обзор РКИ или крупное
РКИ
В
систематический обзор когортных
исследований или «случай-контроль»
С
когортное исследование или «случай
контроль» или контролируемое
исследование без рандомизации
D
описание серии случаев или
неконтролируемое исследование или
мнение экспертов
Бащинский С.Е., 2003
Клинические рекомендации
- это такой документ, где детально,
точно и недвусмысленно
прослеживается связь между каждым
утверждением и научными данными,
а научные факты первенствуют над
мнениями экспертов.
Доказательная медицина нужна врачу.
Зачем?
•
•
Лечение и профилактика
должны быть действительно
эффективными
Выбор лекарственного
препарата врачом
не должен зависеть от
активности производителя
Диагноз остеопороза у женщин в постменопаузе
и мужчин ≥50 лет устанавливается:
•при выявлении сниженной МПК методом двухэнергетической
рентгеновской абсорбциометрии (DXA денситометрия)
ОСТЕОПОРОЗ
ТЯЖЕЛЫЙ ОСТЕОПОРОЗ
Т <-2.5 SD
Т < -2.5 SD + перелом(ы)
•перенесенный при минимальной травме или спонтанный перелом
(за исключением переломов пальцев или черепа, нехарактерных для остеопороза) при
исключении других причин перелома
•решение о начале лечения остеопороза может быть принято также
на основе подсчета 10-летнего абсолютного риска перелома проксимального отдела бедра
либо основных остеопоротических переломов (проксимального отдела бедра, дистального
отдела предплечья, позвоночника и шейки плеча) с помощью метода FRAX.
www.shef.ac.uk
Вероятный ОП М81.8
Рентгенография грудного и
поясничного отделов позвоночника в
боковой проекции
Показания к проведению:
 боли в спине в сочетании с одним из признаков
(D):
– дебют боли в возрасте старше 50 лет
– указание на падение с высоты собственного роста или
подъём тяжести у больного с вероятным остеопорозом
– связь с предшествующей травмой
– возраст старше 55 лет
– длительный прием ГКС
 снижение роста на 2 см и более за 1-3 года или на
4 см и более по сравнению с возрастом в 25 лет
(B),
 выраженный грудной кифоз (D),
 низкая МПК при денситометрии (D).
Лабораторное обследование пациента
с подозрением на остеопороз должно
включать:
– клинический анализ крови
– определение кальция, фосфора, общей щелочной
фосфатазы и креатинина в сыворотке крови (D)
• Исключить другие причины вторичного
остеопороза (D):
 25(ОН) D
 Тестостерон у мужчин
 общий белок и фракции электрофорезом у
больных с переломом позвонка
Общие рекомендации по ведению
больных с остеопорозом
• Рациональное питание с увеличением потребления
продуктов, богатых кальцием и витамином D,
белком (1-1,2г/кг)(D)
• Поддерживать адекватную физическую активность
и по возможности выполнять физические
упражнения с нагрузкой, соответствующей
состоянию здоровья (В)
• Прекращение табакокурения и ограничение
алкоголя (D)
• Принятие мер по уменьшению риска падений (D)
• Обучение пациентов (повышение мотивации
пациентов к выполнению лечебно-диагностических
мероприятий) (В)
Медикаментозная терапия
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА
Нормализация или улучшение профиля маркеров костного
метаболизма – промежуточный параметр
Увеличение минеральной плотности кости – промежуточный
параметр
Снижение частоты переломов – клинический исход
Улучшение качества кости
(гистоморфологические исследования)
Улучшение качества жизни больных
(физическая активность, болевой синдром)
Препараты патогенетического лечения
остеопороза
Бисфосфонаты:
Первого выбора
Алендронат
Ризедронат
Ибандронат
Золедроновая к-та
Стронция ранелат
Деносумаб
Второго выбора
Профилактика
Активные метаболиты
витамина D(при почечной
остеодистрофии, в возрасте ≥65 лет
при клиренсе креатинина <60мл/мин)
Кальций и витамин D
ЗГТ
Золедроновая к-та
Механизм действия антиостеопоротичских
препаратов
Терапия
Стронция ранелат
Бисфосфонаты,
Деносумаб,
ЗГТ
Marcelli C. Revue du Rhumatisme 2005;72:S23-S24
Промежуточный параметр
эффективности лечения остеопороза –
маркеры костного обмена
Бисфосфонаты (Алендронат)
Медиана относительных изменений от
исходных (%)
Стронция ранелат
Месяцы
0
*
20
-10
bALP
10
0
24
***
-20
bALP
-30
-10
-20
12
**
30
*
**
sCTX
-60
-30
**
12
***
-50
**
-40
-40
-70
-80
24
месяцы
***
***
***
sCTX
***
***
***
***
***
(p < 0001)
Rizzoli R, et al. Osteoporos Int. 2010;21(S1):S28 (Abstract P107)
* P<0.05, **P<0.01, ***P<0.001 vs. baseline
Промежуточный параметр эффективности
лечения остеопороза – средний прирост МПК за
1 и 3 года лечения различными препаратами
Позвоночник (%)
Бедро
(%)
Алендронат
4,9 / 6,8
3 / 4,2
Ризедронат
4 / 5,9
1,8 / 3,1
Ибандронат
4,6 / 6,6
2,2 / 3,3
Золедроновая
кислота
3,7 / 6,7
2,8 / 4
Стронция ранелат
4 / 14
3 / 8,3
Деносумаб
5,3 / 9,2
3,5 / 6
Уровень доказательности
противопереломного действия различных
патогенетических препаратов в ходе
проведения 3-х летних исследований
Препарат
Переломы
позвонков
Периферические Перелом бедра
переломы
Алендронат
А
А
А
Ризедронат
A
A
B
Ибандронат
А
B
-
Золедроновая
кислота
A
A
A
Стронция ранелат
А
А
B
Деносумаб
А
А
А
Актив. метаб. D
В
В
-
Мониторирование
эффективности лечения
• оценка эффективности проводимого
патогенетического лечения проводится с помощью
аксиальной DXA денситометрии через 1-3 года от
начала терапии, но не чаще чем 1 раз в год
• для динамической оценки рекомендуется
использовать DXA аппарат одного и того же
производителя
• периферическая DXA денситометрия не может
использоваться для мониторирования
эффективности лечения
• лечение эффективно, если МПК увеличилась или
осталась на прежнем уровне
• изменение маркеров костного обмена через 3-6 мес
лечения
ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ
ОСТЕОПОРОЗА
 Необходимость длительного применения
препаратов (от 3-5 до 10 лет и более)
 Патогенетическое лечение должно проводиться
на фоне приема препаратов кальция и витамина D
• Требуется мотивация пациента принимать
антиостеоопоротическое лечение, т.к.
продолжающаяся потеря костной массы по
денситометрии или новый перелом кости могут
свидетельствовать о плохой приверженности
пациента рекомендованному лечению
Длительный эффект по снижению частоты
переломов позвонков за 10 лет терапии
Кумулятивная частота
(%)
40
Кумулятивная частота
(%)
Пациентки, получавшие
стронция ранелат
10 лет
30
40
 RR: - 35%
30
NS
20
10
20
20.6%
18.5%
0
P=0.016
28.2%
20.6%
10
0
Период 0-5 лет
n=216
Период 5-10 лет
n=216
Reginster JY et al. Oral communication OC32, Friday March 25, 16.10-16.20
Плацебо*
n=458
Стронция ранелат
n=216
*Placebo from TROPOS matched using FRAX
Длительный эффект по снижению частоты
периферических переломов за 10 лет терапии
Кумулятивная частота
(%)
30
Кумулятивная
частота(%)
Пациентки, получавшие
стронция ранелат
30
 RR: - 38%
10 лет
20
20
NS
20.2%
10
13.7%
10
P=0.023
13.7%
12.9%
0
0
Период 0-5 лет
n=233
Период 5-10 лет
n=233
Reginster JY et al. Oral communication OC32, Friday March 25, 16.10-16.20
Плацебо*
n=458
Стронция ранелат
n=233
*Placebo from TROPOS matched using FRAX
Прием препаратов кальция и витамина D
По данным ФГБУ «НИИ
ревматологии" РАМН у женщин
старше 50 лет, проживающих в
Москве, дефицит витамина D
встречается в 65% случаев, а
недостаточность D – в 15%
Торопцова Н.В., 2007
76% мужчин и 68% женщин получают
с пищей менее 1/2 нормы
Статус витамина D
≥30нг/мл
20 - <30нг/мл
10 - <20нг/мл
<10нг/мл
– норма
– недостаточность D
– умеренный дефицит D
– выраженный дефицит D
Препараты кальция и витамина Д

монопрепараты
(Кальций –сандоз Форте,
Витакальцин, лактат Са,
глюконат Са, Аква Д3,
Вигантол)
 комбинированные
препараты Са и витамина
Д (Са-Д3 Никомед, Са Д3
Витрум, Натекаль Д3,
альфадол Са)
 многокомпонентные
препараты (Кальцемин,
Кальцемин Адванс,
Остеомаг)
Содержание элементарного
Ca в некоторых солях и его
биоусвояемость
Название
соли
кальция
Доля
Са
(мг/г
соли)
Биоусвоя
емость
(%)
Всасыван
ие Са
(мг/г соли)
Карбонат
400
27
108
Цитрат
210
35
74
Лактат
190
29
55
Глицерофосфат
191
19
36
Глюконат
90
20
18
Хлорид
270
0,1
0,3
Мета-анализ влияния дополнительного
комбинированного приема витамина D и кальция в
сравнении с плацебо в РКИ на риск переломов
Результаты: Комбинированный прием кальция и витамина Д
снижает риск переломов
Chung M et al. Ann Intern Med, 2011;155:827-838)
Риск падений в зависимости от
терапии препаратами витамина D
и кальция
подгруппа
Кол-во РКИ
ОШ(95%ДИ)
Витамин D vs
плацебо
10
0,97(0,84-1,11)
Витамин D + Са vs
плацебо
10
0,83(0,72-0,93)*
M.H.Murad [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2011. – Vol. 96. – P. 2997–3006.
Исход лечения
Эффективность
Способность
приносить
изменения к
лучшему или
терапевтический
эффект данного
курса лечения
+
Безопасность/
переносимость
Определяется как
отсутствие нежелательных
побочных
эффектов/осложнений, а
также уменьшение
восприимчивости к
лекарственному средству,
вызванное постоянным
применением
Пейер Дж, и др. Биомедицина и фармакотерапия 2007;61:191-193.
+
Соблюдение
рекомендаций
Отражает схему
поведения,
определяющую
насколько точно
пациенты следуют
советам врача при
приеме лекарства
(длительность и
регулярность)
Несоблюдение рекомендаций врача
приводит к увеличению риска
возникновения перелома
низкий
Риск перелома относительно уровня
высокий
соблюдения рекомендаций
p < 0.0001
p = 0.0002
Увеличение риска
перелома
1,4
p = 0.12
1.09
1,2
1.18
1.21
от 50 до <80%
<50%
1
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
>90%
высокий
от 80 до 90%
Уровень соблюдения рекомендаций
Хьюбрехтс КФ, и др. Костная ткань. 2006;38:922-928.
низкий
Сведения на основании исследования 38,000 женщин из
базы данных
Приверженность при различных
режимах дозирования
“Лекарства не работают
у людей, которые их не
принимают”
C. Everett Koop, M.D.
Профилактика остеопороза
• адекватный прием кальция с пищей
800
750
729
665
650
791
700
765
Кальций (мг)
850
600
0
1 год
2 года
3 года
1
0,63
Кальций
(карбонат
и цитрат) 500мг
• Витамин
При
недостаточном
потреблении
кальция с пищей
0,5
0,16
0,12
D3
200МЕ
необходимы
добавки кальция
и витамина D
0
Магний
40мг
Медь
1мг адванс и витамина D
-0,5
Продолжительность
приемакальцемин
кальция
-0,18
-0,42
контроль
Цинк
7,5мг
-1
зависит
от
того,
сохраняется
ли риск развития ОП или
Марганец
1,8мг
-1,5
их
дефицита
Бор
250мкг
-1,63*
-2
Л1-Л4
ШБ
ОПБ
Профилактика остеопороза
• женщинам моложе 60 лет в постменопаузе с целью
профилактики ОП может назначаться ЗГТ
независимо от наличия климактерических симптомов
при условии низкого риска сердечно-сосудистых
осложнений (A).
• Вопрос о назначении и длительности ЗГТ решается
гинекологом индивидуально для каждой пациентки с
учётом противопоказаний и возможного риска
осложнений (D).
• у пациенток с остеопенией может применяться
золедроновая кислота 1 раз в 2 года (В)
Фармакологические вмешательства у
больных, принимающих пероральные ГК
Показания для назначения антиостеопоротического лечения у
женщин в постменопаузе и мужчин 50 лет и старше, которым
проводится или планируется длительная (3 мес и более) терапия
пероральными ГК, является любой из следующих критериев:
•
•
•
•
Возраст 70 лет и старше (A)
Низкоэнергетические переломы в анамнезе или на фоне приема ГК (A)
Высокие дозы ГК (≥ 7,5 мг/сут) (D)
При измерении МПК Т-критерий ≤ -1,5 стандартных отклонений (B)
 Препаратами первого выбора являются алендронат, ризедронат,
золедроновая кислота (A)
 Препаратом второго выбора является альфакальцидол (A)
 При отмене глюкокортикоидной терапии возможно прекращение
лечения противоостеопоротическими препаратами (D). Если
длительная терапия глюкокортикоидами продолжается, лечение
остеопороза тоже должно быть продолжено (D).
Заключение
• Наличие перелома – абсолютное показание к
лечению ОП
• В настоящее время имеется большой выбор
противоостеопоротических препаратов
• Наш выбор препарата должен основываться
не только на его доказанной эффективности и
безопасности, но и удобстве применения для
конкретного больного с целью обеспечения
приверженности его лечению
Спасибо за внимание !