Лекция 08 Хронические заболевания гепатобиллиарной с..



Дискинезии желчевыводящих путей. Этиология,
патогенез, клиника, диагностика, лечение,
профилактика.
Хронические гепатиты. Этиология, патогенез,
клиника, диагностика, лечение, профилактика.


а) гипотоническая, гипокинетическая
б) гипертоническая, гиперкинетическая.


1. Болевой
2. Диспепсический

Болевой сидром - острый, приступообразный,
кратковременный (5-15 мин.)
Болевой симптом почти постоянный, тупой,
ноющий, периодически усиливается. Ощущение
тяжести, дискомфорт в правом подреберье






снижение аппетита;
горечь во рту;
тошнота, редко рвота;
изменение испражнений;
а) при гипотонической - склонность к запорам;
б) при гиперкинетической - к поносам.



продолжительность болезни больше года;
почти постоянный болевой синдром,
периодическое усиление боли возникает при
употреблении жирной пищи, после физической
нагрузки;
боль тупая, ноющая, сжимающая, может быть
дискомфорт в правом подреберье;



болезненность при пальпации в правом подреберье,
положительные пузырные симптомы, печень
увеличена в размерах;
выраженный диспепсический синдром (снижения
аппетита, тошнота, запоры);
ультразвуковое исследование: увеличенный в
размерах желчный пузырь, уменьшения его
поперечника после стимулирующего завтрака
меньше, чем на 40 %.




продолжительность болезни до 1 года;
болевой синдром возникает на фоне отрицательных
эмоций, физической перегрузки, после употребления
холодной пищи или напитков;
острая кратковременная, приступообразная боль в
правом подреберье, колющего, режущего характера;
хорошее самочувствие между атаками боли;



болезненность при пальпации в правом
подреберье, пузырные симптомы
слабоположительные, печень редко увеличена в
размерах;
диспепсический синдром - склонность к поносам;
ультразвуковое исследование: уменьшение в
размерах желчного пузыря, в первую очередь его
поперечника, после употребления
стимулирующего завтрака больше чем на 50 %.




Диета № 5;
Желчегонные препараты (холеретики и холекинетики). После 1-2
курсов показана фитотерапия.
Физиотерапия:
- электрофорез с 2-5 % раствором сернокислой магнезии на правое
подреберье, № 7-10;
- процедуры электростимуляции: диадинамические импульсы,
электростимуляция правого диафрагмального нерва, курс лечения
5-7-10 сеансов;
- синусоидальные модулированные импульсы аппаратом
"Амплипульс-4";
- электростимуляция правого диафрагмального нерва, 5-7-10
процедур.
4. Лечебная физкультура.



Диета № 5
Спазмолитические препараты: платифилин,
папаверин, но-шпа, метеоспазмил, экстракт
валерьяны.
Холеретические желчегонные препараты:
холагон, алохол, холензим, циквалон,
гидрохолеретики.


Физиотерапия:
- индуктотермия на правое подреберье, 10 процедур,
через день;
- переменное магнитное поле (ПЕМП) на правое
подреберье, 10 процедур, ежедневно;
- аппликации парафина и озокерита на правое
подреберье, 10 процедур на курс;
- электрофорез с лечебными средствами (2 %
раствор натрия бромида, 0,5-1% раствор новокаина, 1
% раствор папаверина гидрохлорида, 0,05 % раствор
платифиллина, 1 % раствор но-шпы);
- лазеротерапия.
Лечебная физкультура

Хронический гепатит- воспалительнодистрофическое поражение печени, которое
длится свыше 6 месяцев и проявляется болевым,
диспепсичесим, интоксикационным,
холестатическим синдромами с признаками
функциональной и гепатоваскулярной
недостаточности.





В мире переболели вирусными гепатитами свыше 2
млрд. людей;
Носителями гепатита В (HBV) есть больше 350 млн.
человек;
Около 3 % население планеты - носители вируса
гепатита С (HС).
По частоте поражения населения вирусные гепатиты
возглавляют второе место после гриппа и ОРЗ.
Хронические гепатиты с разной частотой
трансформируются в цирроз печени.
1)
2)
Вирусы – В, С, D, F, G, TTV
Герпес-вирусы.
Сопутствуют развитию заболевания:
бактериальные и паразитарные болезни;
токсические поражения печени;
наследственная склонность.
Инфицирование вирусами гепатита, которые передаются
парэнтеральным путем
↓
Персистенция вирусов (репликация) в организме больного:
- Недостаточность синтеза интерферона в гепатоцитах;
- ↓т-клеточной и макрофагальной звеньев иммунитета,
иммунного ответа;
- Существование мутантных вирусов гепатита
↓
Деструкция паренхимы печени, воспаление и
иммунологические изменения в мезенхиме; нарушение
микроциркуляции, развитие холестаза
↓
Фиброз.
Формы хронического гепатита:
1. Хронический вирусный гепатит В, С, D, F, G, TTV
2. Аутоиммунный гепатит.
3. Хронический медикаментозно-индуцированный
гепатит.
4. Токсический гепатит.
5. Алкогольный гепатит.
6. Криптогенный гепатит.
Активная фаза:
а) минимальная (АлАТ превышает нормальный
уровень до 3 раз);
б) умеренная (АлАТ превышает нормальный уровень
до 10 раз);
в) выраженная (уровень АлАТ превышает нормальный
уровень больше чем в 10 раз).
2.
Неактивный гепатит
1.
0- нет фиброза;
1- слабо выраженный перипортальный фиброз;
2- умеренный фиброз с порто-портальными септами;
3- выраженный фиброз с порто-центральными
септами;
4- цирроз печени.
Хронический вирусный гепатит В, активная фаза,
минимальная активность, фиброз отсутствует.
Выделяют болевой, диспепсический,
интоксикационный и холестатический синдромы




у части больных может быть острый гепатит В в
анамнезе;
клиника: интоксикационный синдром
(утомляемость);
повышение активности трансаминаз;
наличие маркеров гепатита В в сыворотке крови:
в репликационной фазе - HBsAg, HBeAg, HBVДНК, анти- HBсIgМ; в ткани печени- HBсAg; в
интегративной фазе - HBsAg, анти-HBеІgG,
анти-HBсІgG в сыворотке крови; HBсAg- в
ткани печени




данные анамнеза: частые переливания препаратов
крови, кровезаменителей; оперативные
вмешательства, парентеральные введения наркотиков;
частое амбулаторное и стационарное лечение и
применение инъекционных препаратов;
клиника: продолжительная утомляемость;
внепеченочные проявления мембранопролиферативный гломерулонефрит,
тиреоидит, артрит, синдром нейропатии;
повышение уровня АлАт в сыворотке крови;
наличие маркеров гепатита С в репликативной фазе в
сыворотке крови (HCV-РНК, анти- HCV ІgM).
1.
2.
3.


Режим.
Диета.
Этиотропная терапия (направленная на
угнетение репликации вирусов, их
элиминацию).
Различают три основных вида интерферона:
α, β та γ.
Наиболее эффективным в лечении гепатитов
есть α-интерферон (до 20 субтипов).
1.
2.
3.
Интрон А (α2b-интерферон), выпускается во флаконах по
3 и 5 млн МЕ в виде порошка, которые растворяют в 1
мл стерильной воды для инъекций.
Виферон – рекомбинантный α2-интерферон
(реаферон+антиоксиданты Е та С). Форма выпуска –
свечи: виферон – 1 содержит 150000 МЕ ИФН, виферон2 – 500000 МЕ, виферон-3 – 1000000 МЕ, виферон-4 –
2000000 МЕ.
Пегасис (пегинтерферон альфа-2а)
Шприц-тюбик с готовым раствором, одна фиксированная
доза в неделю, независимо от веса тела. Флаконы по 135
мкг та 180 мкг (разовые дозы)
Этиология
гепатита
Доза
Пути
введения
Гепатит В
По 5 млн. МЕ/м2 от 3 в/м, п/к
до 7 раз в неделю, в
зависимости от
переносимости
6 мес.
Гепатит С
По 3 млн. МЕ/м2 3
раза в неделю
12-18 мес.
в/м, п/к
Длительность
лечения
Возраст Препарат
больного
Первые 10
дней лечения
После 10-дневного
курса
До 7
лет
виферон-2
(500000 МЕ)
по 1 свече 2
раза в сутки с
интервалом 12
часов
по 1 свече 2 раза в
сутки с интервалом 12
часов, 3 раза в
неделю, через день, 612 мес.
После
7 лет
виферон-3
(1000000 МЕ)
- // -
- // -
Примечание: длительность лечения зависит от динамики
клинико-лабораторных показателей
-
-
Гепатит В: интерферон+ламивудин.
Гепатит С:
интерферон+рибавирин.
4. Иммуномодуляторы (циклоферон, амизон)

1) Циклоферон - индуктор интерферона
иммунокомпетентными клетками. Выпускается в виде
12,5 % (0,25 г) водного раствора в ампулах по 2 мл или
в флаконах по 0,25 г порошка и в таблетках по 150 мг.
Применяют в/м, в/в, перорально один раз в сутки, в
дозе 6-10 мг на кг массы тела.

Схемы лечения зависят от нозологии.
При хроническом вирусном гепатите В и С
применяют схемы № 4 и № 5.

Схема № 4: доза препарата 6-10 мг/кг массы 1 раз на
день в/м на 1,2,4,6,8,10,12,14,16,18 день,
дальше переходят на поддерживаемые дозы - 6 мг/кг
массы 1 раз в 5 дней на протяжении 3-х месяцев.
Курсовая доза составляет 7 г.


Схема № 5: циклоферон назначается в дозе 6
мг/кг массы 1 раз в день на 1,2,4,6,8 дни, дальше
через 48 часов 5 и через 72 часа 5 инъекций,
всего 15 инъекций. Если сохраняется
репликационная и цитолитическая активность,
лечение продолжается на протяжении 3-х
месяцев, препарат вводится с интервалом 72
часа.
1) Гепатопротекторы с эссенциальными фосфолипидами
(эссенциале, липин, лиолив)
 2) Гепатопротектори растительного происхождения:
гепабене, холивер, хофитол, легалон, ЛИВ-52,
гепатофальк-планта.

3) Тиотриазолин - синтетический гепатопротекторный и кардиопротекторный препарат.

4) Урсофальк - действующее вещество
урсодезоксихолевая кислота.



6. Антиоксиданты: аевит, витамины Е, С.
7. Энтеросорбенты (карболонг, карбосфер, СКН,
ентеросгель, силикс и прочие).
8. Бактерийные препараты (линекс, ацидофилюс,
бифиформ, симбитер, хилак, хилак-форте.



Основное направление лечения - иммуносупрессивная терапия:
Преднизолон по 1-2 мг/кг массы тела на протяжении 4-6 недель
(к достижению эффекта) с постепенным снижением на 1,25 мг
(1/4 таблетки) каждые 3-4 дня, к поддерживаемой дозе.
Поддерживаемая доза может назначаться на 1-3 года, а иногда пожизненно.
При неэффективности кортикостероидов или при наличии
противопоказаний к ним назначается азатиоприн по 1,5-2,5
мг/кг массы тела в сутки на протяжении 1 месяца, дальше дозу
снижают до 1 мг/кг массы тела в сутки и дают от 1 до 3-х лет, в
зависимости от клинического течения болезни.
Преднизолон+азатиоприн назначают при
неэффективности первых двух схем. Принцип
остается предыдущим: полная доза препаратов к
достижению стойкого эффекта с постепенным
снижением к поддерживаемым дозам, которые
применяются от 1 до 3 лет или пожизненно.



период реконвалесценции;
период частичной ремиссии;
период стойкой ремиссии.