П.А.Воробьев Президент Общества фармакоэкономических

П.А.Воробьев
Президент Общества
фармакоэкономических исследований
Проблемы экономической
оценки медицинских
технологий в онкологии
Особенности «онкологических»
медицинских технологий
• Затраты на онкологическую помощь растут
быстрыми темпами
• Все большее число технологий становиться
таргетными - жизнеспасающими
• Все большее число технологий становится
сиротскими – не проходят клинических испытаний
• Одновременно существуют технологии с
неочевидными по конечным точкам эффектами
• Затраты в основном покрываются из
консолидированных (бюджет, страховка)
источников
Некоторые вопросы
• Как сделать доступными новые
технологии – прежде всего лекарства - для
больных быстро?
• Как оценивать эффективность?
• Как контролировать затраты?
• Как выбирать приоритеты?
Некоторые ответы
Как сделать доступными новые технологии – прежде
всего лекарства - для больных быстро?
•Оценка медицинских технологий – регистры, QALY
•Стандартизация медицинских технологий –
клинические рекомендации, протоколы ведения
больных
•Возмещение затрат на медицинские технологии –
реимберсмент, прайсинг, разделение рисков
Итак, затраты на 1 QALY
• Наиболее перспективный показатель пользы
затрат
• Отражает клиническую и экономическую
составляющие
• Отражает мнение как пациента (оценка
качества жизни), так и общества (ценностные
суждения)
• Позволяет сравнивать разные медицинские
технологии, что обеспечивает рациональное
расходование ресурсов
Какое значение является пороговым?
• исчисляются как примерно равные затратам на 1 QALY
пациента, получающего гемодиализ = 50 000 USD на 1 QALY
Опубликованные пороговые затраты
Страна
Валюта
Пороговая сумма в местной
валюте
Пороговая сумма в
Euro
США
USD
50 000-100 000
36 600-73 200
Швеция
SEK
500 000
54 000
Великобритания
GBP
30 000
44 500
Австралия
AUSD
42 000-76 000
26 200-47 400
Канада
CND
20 000-100 000
13 700-68 700
Нидерланды
EURO
20 000
20 000
Новая Зеландия
NZD
20 000
11 200
* Conversion to Euro based on exch rates august 1, 2007.
Л.Аннеманс, 2008
6
Список технологий по затратам на QALY –
профилактика инсульта
• Внебольничный мониторинг мерцательной аритмии
по сравнению со стандартной практикой – 13 000 USD
за QALY
• Ежедневный прием 80 мг аспирина среди женщин 4094 лет с впервые выявленным диабетом по сравнению
с отсутствием приема аспирина – 15 000 USD за QALY
• Имплантируемый каротидный стимулятор по
сравнению с неэффективным лечением резистентной
гипертонии у лиц старше 50 лет – 66 000 USD за QALY
Что будем выбирать?
https://research.tufts-nemc.org/cear4/default.aspx
Затраты на QALY
при лечении
множественной
миеломой
Предпосылки для расчета затрат на QALY
• В основу расчетов положено исследование качества
жизни больных множественной миеломой (2009,
МОООФИ), данные об эффективности лечения
(добавленные годы жизни) – из литературы
• Пациенты получают (i) стандартное лечение, (ii) либо
терапию бортезомибом, (iii) либо комбинацию
леналидомида и дексаметазона
• Продолжительность лечения – 4 месяца
• Учитываются затраты на ведение больного в
соответствии со стандартом медицинской помощи
Продолжительность жизни больных
• Больные, получающие лечение
леналидомидом+дексаметазоном,
проживут 29 месяцев
• Больные, получающие лечение
бортезомибом, проживут 26
месяцев
Качество жизни по ВАШ
• Леналидомид – 0,68
• Бортезомиб – 0,60
Расчет QALY
• QALY при применении Леналидомида:
2,4 лет * 0,68 = 1,6 QALYs
• QALY при применении Бортезомиба:
2,1 лет * 0,60 = 1,2 QALYs
• QALY = количество лет, которое проживет
пациент * качество жизни
Затраты на ведение 1 пациента с
множественной миеломой
• Затраты на лечение больных согласно
стандарту медицинской помощи:
5 180 462,13 руб.
• Затраты на лечение больного бортезомибом:
7 089 673,76 руб.
• Затраты на лечение больного комбинацией
леналидомид+дексаметазон:
8 935 136,72 руб.
Инкрементальный показатель затрат на один
дополнительный год качественной жизни
(QALY) по сравнению со стандартной терапией:
• Для леналидомида в комбинации с
дексаметазоном:
–9 686 982,95 руб. или 215 266,29 €
• Для бортезомиба:
–11 364 354,94 руб. или 252 541,22 €
Оценка качества жизни по визуально-аналоговой
шкале при разных заболеваниях
Баллы
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
0,59
0,57
0,5
0,6
0,69
заболевания
ХПН
Гемофилия
Рассеянный склероз
Множественная миелома
Системное головокружение
Показатель QALY при гемофилии, анемии у
пациентов с ХПН на диализе, множественной
миеломе
Затраты на 1 QALY больного с гемофилией
(потребление всех ресурсов
здравоохранения)
При адекватной профилактической терапии
101 955 605 руб. / 26,2 QALY = 3 891 435 руб.
При неэффективной терапии (по требованию)
19 196 889 руб. / 4,5 QALY = 4 265 975 руб.
Расчет QALY у больных с анемией при ХПН на
гемодиализе
Средняя продолжительность жизни
пациентов на гемодиализе составляет 5 лет
(по данным нашего анкетирования)
QALY (Эральфон)= 0,6223*5= 3,112
QALY (Рекормон) = 0,591*5= 2,955
QALY (Эпрекс)= 0,585*5= 2,925
QALY (Эпокрин)= 0,558*5= 2,79
Затраты на 1 QALY пациентов с
ХПН на гемодиализе
Наименование
препарата
Общие затраты на QALY
5 дополнительных
лет жизни
Затраты на QALY
Эпрекс
7 602 550 руб.
2,925
2 599 162 руб.
Эпокрин
7 082 590 руб.
2,79
2 538 563 руб.
Рекормон
7 415 350 руб.
2,95
2 509 424 руб.
Эральфон
7 462 930 руб.
3,112
2 298 114 руб.
Расчет затрат на ведение 1 пациента с системные
головокружением на протяжении 16,1 лет (медицинские услуги
+ лекарства) (руб.)
Бетавер - 3 508 + 2 085 = 5 593 в месяц
*12 = 67 116 руб. в год * 16,1 лет
= 1 080 567 руб.
Бетасерк - 2 603 + 2 978 = 5 581 в месяц
*12 = 66 972 руб. в год * 16,1 лет
= 1 078 249 руб.
Расчет затрат на QALY
Бетавер
Бетасерк
Затраты (руб.)
за 16,1 лет
1 080 567
1 078 249
Среднее число
QALY
11,1
11,3
Средние
затраты на
QALY
97 348 руб.
95 420 руб.
Критика индикатора «затраты на QALY»
• Дискриминация по возрасту и тяжести заболевания –
выигрывают молодые и здоровые, которые
потенциально могут прибрести больше QALY (можно
ввести коэффициенты, учитывающие предстоящие
годы жизни в популяции)
• Лечение и скрининг более здоровых лиц обходится
дороже (например, скрининг с использованием ЭКГ в
группах молодых асимптоматичных и без ЭКГ старше
50 лет с симптомами стенокардии)
• Диспропорции между значительным улучшением
качества жизни и небольшим увеличением
продолжительности, и – наоборот клинически не
оправданы (преднизолон при ревматоидном артрите)
• Введение искусственных «порогов» не позволит
обществу уйти от консенсуса - что же нужно лечить
Затраты на 1 QALY (потребление всех ресурсов
здравоохранения) при разных болезнях
Лечение множественной миеломы
леналидомидом+дексаметазоном
5 584 460 руб.
При терапии гемофилии по требованию
4 265 975 руб.
При профилактической терапии гемофилии
3 891 435 руб.
При терапии анемии на гемодиализе
от 2 298 114 до 2 599 162 руб.
Лечение системного головокружения Бетасерком
95 420 руб.
В мире до 1 500 000 руб.
Выводы по затратам на QALY
• Расчет затрат на QALY позволяет сравнивать
между собой лечение разных заболеваний
• Высокоэффективные препараты, несмотря на
высокую стоимость (факторы свертывания),
дают относительно низкие показатели затрат на
QALY при эффективном применении
• Результаты анализа «затраты-полезность»
должны учитываться при планировании
программ лекарственного обеспечения
• В России необходимо дальнейшее широкое
изучение качества жизни и расчет затрат на
QALY
• Затраты на QALY в России не могут являться на
сегодняшний момент основой для
финансирования технологий в
здравоохранении
Механизмы сдерживания роста государственных
расходов на лекарства
•
•
•
•
•
•
Принудительное снижение цен
Референтное ценообразование
Генерическая замена
Фондодержание
Установление торговых и оптовых надбавок
Установление предельной прибыли
ОДНАКО И ЭТИХ МЕР НЕДОСТАТОЧНО
ДЛЯ СДЕРЖИВАНИЯ РОСТА РАСХОДОВ
НА ЛЕКАРСТВА…
Схемы финансирования
дорогостоящих лекарств,
при одновременном
обеспечении их доступности,
когда государство платит только
за те лекарства,
которые реально помогли
пациенту
Разделение риска без оценки
результатов
• Модель, основанная преимущественно на
финансовых механизмах
• Скидки на лекарства
• Разделение риска с пациентом – сооплата,
дополнительное страхование
• Переговоры о ценах – установление цены на
препарат в зависимости от объема поставок
Разделение риска с оценкой
результатов
• Соглашение между плательщиком и производителем
лекарства или медицинского оборудования, в котором
цена и сама модель компенсации зависит от реальной
будущей эффективности технологии
• Устанавливается объем финансирования и возврата в
случае неэффективности технологии
• Важна оценка уровня неопределенности относительно
эффективности технологии в будущем – для расчета
затрат на технологию
• 2 схемы: гарантии результатов и традиционное
компенсирование
•
•
•
•
Схемы финансирования до достижения
краткосрочной эффективности
Один из подходов схемы традиционного
компенсирования
2007 – Италия – 50% скидка на первые 2-3 месяца
лечения рака почки Сорафенибом и Сунитинибом. У
ответивших на лечение пациентов лечение
продолжается без скидки на препараты
2007 – Италия – первые 3 месяца лечения болезни
Альцгеймера лекарства поставляются бесплатно
производителем. У ответивших пациентов лечение
финансируется государством на протяжении 2 лет
2006 – Джонсон и Джонсон возвратит деньги за
бортезомиб, если он не помог пациенту с
множественной миеломой в течение 4 циклов. Если
препарат помог – Минздрав закупает бортезомиб еще
на 4 цикла
Обобщение
• Схемы разделения риска применяются, когда при
выводе препарата в обращение имеется
недостаточно доказательств эффективности,
эффективности в субпопуляциях больных,
доказательств затратной-эффективности
• Предполагается гибкая политика в отношении
ценообразования и компенсирования –
нестандартные решения
• Целесообразно в случае хронических заболеваний,
когда на оценку эффекта уходят годы
• Принципиально важны при финансировании
лечения редких заболеваний
• Важное значение имеет стабильность системы
Перспективы внедрения схем
«разделения риска» в России
• Желание финансировать лечение
дорогостоящих заболеваний
• Необходимость изменения
законодательства (как фирма будет
возмещать расходы?)
• Развитие регистров больных, должны
быть под контролем государства или
общественных (академических) структур