Экономика профилактики тромбоэмболий

XXI РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫ КОНГРЕСС «ЧЕЛОВЕК И
ЛЕКАРСТВО»
ЭКОНОМИКА ПРОФИЛАКТИКИ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО
ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
Воробьев П.А., Башлакова Е.Е.
Москва, 2014
Актуальность
1. Ортопедические
операции
–
основной
метод
лечения
инвалидизирующего остеоартроза и остеопороза с переломом шейки
бедра
2. До 80% операций на крупных суставах выполняются у гериатрических
больных; в мире ежегодно проводится около 2,2 млн операций
эндопротезирования тазобедренного сустава, в России – 15–20 тыс
3. В силу возрастных особенностей – полиморбидность, хроническая
полиорганная недостаточность, гипокинезия, гиперкоагуляционный
синдром – лица пожилого возраста являются группой высокого риска
по развитию послеоперационной тромбоэмболии легочной артерии
(ТЭЛА) и тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ)
4. Частота венозного тромбоэмболизма (ВТЭ) достигает 40–60%; число
ТЭЛА в России после ортопедических операций может достигать 1,5 –
4,0 тысяч случаев в год
5. Профилактика различными антикоагулянтами снижает частоту ВТЭ в
3–4 раза, а послеоперационную летальность вследствие ТЭЛА – в 8 раз
6. Современный
выбор
медицинской
технологии
основан
на
сравнительном анализе не только клинических (эффективность и
безопасность), но и экономических характеристик
Цель исследования
Клинико-экономический анализ
профилактики послеоперационного
венозного тромбоэмболизма на примере
применения дабигатрана, ривароксабана и
эноксапарина после эндопротезирования
крупных суставов
Для решения поставленной цели были
сформулированы следующие задачи
1. Оценить клинические и экономические аспекты ВТЭ у пожилых
пациентов, развившегося после проведенных оперативных вмешательств
на тазобедренном суставе.
2. Провести анализ эффективности и безопасности альтернативных
антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболических осложнений
после эндопротезирования тазобедренного сустава у лиц пожилого
возраста.
4. Рассчитать затраты на ведение пожилых пациентов после
эндопротезирования тазобедренного сустава, оценить затраты на ведение
пациентов с ВТЭ и осложнениями антикоагулянтной терапии.
5.
Провести
сравнительную
клинико-экономическую
оценку
антикоагулянтов для медицинской технологии профилактики ВТЭ после
протезирования крупных суставов с использованием различных
лекарственных средств у лиц пожилого возраста.
Материалы и методы
1. Осмотр пожилых пациентов и анализ 344 карты
стационарного больного (средний возраст 72±5,24
лет):
- 318
пациентов
после
планового
эндопротезирования тазобедренного сустава
- 19 пациентов с развившимися ВТЭ после
операции
- 7 пациентов с кровотечениями на фоне приема
антикоагулянтов
2. Базы исследования: Городская клиническая
больница
№7
(ГКБ
№7),
Центральная
клиническая больница Российской академии
наук (ЦКБ РАН), ГКБ им. С.П. Боткина в период
с 2011 по 2013 г.
3. Дизайн исследования: случай–контроль.
Материалы и методы (2)
4. Критерии включения в сравниваемых группах: возраст
старше 60 лет, плановое эндопротезирование тазобедренного
сустава с назначением исследуемых антикоагулянтов
5. Критерии исключения: кровотечения и высокий риск их
развития, включая геморрагический инсульт на протяжении
предыдущих 6 месяцев до начала терапии, повышенная
чувствительность
к
препарату,
почечно-печеночная
недостаточность.
6. Группы по 106 человек, оперированных на тазобедренном
суставе (в соответствии получаемому препарату)
7. Оценка клинической эффективности и безопасности:
- тромбоэмболия легочной артерии
- тромбоз глубоких вен нижних конечностей
- кровотечения
- изменения в гемограмме
- смерть от всех причин
Материалы и методы (3)
8. Оценка экономической характеристики технологий
применения антикоагулянтов, в том числе с развившимися
осложнениями терапии:
- тромбоэмболия легочной артерии
- тромбоз глубоких вен нижних конечностей
- инсульт
- кровотечения
- смерть от всех причин
9. Источники информации о структуре затрат:
- эксперты (5 специалистов, формализованный опрос)
- карты стационарного больного (344 пожилых больных)
10. Клинико-экономический анализ с построением модели
(древо «принятия решения», показатель «затратыэффективность»)
11. Статистическая обработка – статистический пакет
программы Microsoft Excel, 2007, Statistica 6.1, анализ
чувствительности экономических выкладок
Древо решений тромбопрофилактики
Инсульт (%)
Лекарственное средство
тромбопрофилактики
Протезирование
тазобедренного
сустава
ТЭЛА (%)
ЖКТ
Кровотечения
(%)
ТГВ (%)
Без осложнений (%)
Смерть (%)
Другие кровотечения (%)
Без кровотечения (%)
Построены 6 моделей древа решений с учетом различных препаратов и
источников информации о структуре затрат
ДАННЫЕ ПО ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ
АНТИКОАГУЛЯНТОВ ПРИ ПРОФИЛАКТИКЕ ВТЭ
ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
клинические исследования
(систематический обзор, 8 релевантных источников)
(%)
(для построения модели)
ДАННЫЕ ПО ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ
АНТИКОАГУЛЯНТОВ ПРИ ПРОФИЛАКТИКЕ ВТЭ
ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
ТИПИЧНАЯ ПРАКТИКА
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП
(по 106 пожилых пациентов)
ДАННЫЕ ПО ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ
АНТИКОАГУЛЯНТОВ ПРИ ПРОФИЛАКТИКЕ ВТЭ
ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
р˂0,05
ар
те
ри
ал
ьн
ва
ая
ри
ко гип
е
з
ст
ен ная рте
ок
б о нз и
ар
ле
я
д
з
и
хр
нь
он я н
ап вен
ич
ря
ес
ж
м
ен
ер кая
ия
ца
се
рд
са тел
еч
ьн
ха
на
ая
рн
ый
ар я
ди итм
ин
аб
фа
ия
ет
рк
2
тм
ти
ио
ож па
ка
ир
рд
ен
а
в
ин
ан ие
су
ам
ль
не
тв
ан зе
ам
не
зе
Факторы риска, %
ТИПИЧНАЯ ПРАКТИКА
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП
(по 106 пожилых пациентов)
ривароксабан
дабигатран
эноксапарин
ДАННЫЕ ПО ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ
АНТИКОАГУЛЯНТОВ ПРИ ПРОФИЛАКТИКЕ ВТЭ
ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
ТИПИЧНАЯ ПРАКТИКА
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП
(по 106 пожилых пациентов)
Эффективность антикоагулянтов
ТИПИЧНАЯ ПРАКТИКА
(%)
6
5,65
5
* - Достоверные различия
р˂0,01
4
2,83
3
2
2,83
1,89
1,89
0,94
1
0,94 0,94
0,94
0
ТГВ
ТЭЛА
смерть
ривароксабан
дабигатран
суммарная
величина
событий
эноксапарин
Безопасность антикоагулянтов
(%)
ТИПИЧНАЯ ПРАКТИКА
(мл)
Затраты на ведение пожилых пациентов после
протезирования тазобедренного сустава
(без учета осложнений)
типичная практика
Структура затрат на ведение пациентов после
протезирования тазобедренного сустава у лиц
пожилого возраста типичной практики
Затраты на ведение пациентов пожилого
возраста после протезирования тазобедренного
сустава
(без учета осложнений)
Затраты на ведение пожилых больных с
венозным тромбоэмболизмом и кровотечениями
(руб.)
Затраты на ведение пациентов с венозным
тромбоэмболизмом
ДАННЫЕ ЭКСПЕРТОВ
Затраты
ТГВ
(руб.)
ТЭЛА
(руб.)
ВСЕГО
41 475,8
83 760
Затраты на ведение пациентов с ТЭЛА,
развившейся после оперативных
вмешательств
ТИПИЧНАЯ ПРАКТИКА
1)Все 13 пациентов имели высокий риск развития
тромбоэмболических осложнений (наличие сопутствующей
патологии, ортопедические операций и т.д.);
2)Развитие тромбоэмболии легочной артерии – на 1–63 (12±3,14
сут) сутки послеоперационного периода;
3)В 12 случаях (92,3%) источник ТЭЛА – ТГВ (дуплексное
сканирование вен нижних конечностей). 1 случай ТЭЛА –
источник не определен;
4)В 9 случаях из 13 (69,23%) развитие ТЭЛА завершилось
смертельным исходом.
Затраты на ведение пациента в стационаре при развитии ТЭ осложнений
после проведения оперативного вмешательства
Показатель
Суммарные затраты,
руб.
ТЭЛА (5 дней)
88 079,79
ТЭЛА (8 дней)
63 432,62
ТЭЛА (8 дней)
33 642,15
ТЭЛА (110 дней)
887 608,7
ТЭЛА (33 дня)
103 272,06
ТЭЛА (50 дней)
622 344,87
ТЭЛА (27 дней)
93 731,76
ТЭЛА (18 дней)
149 908,53
ТЭЛА (63 дня)
704 154,45
ТЭЛА (7 дней)
51 436,87
ТЭЛА (11 дней)
42 804,57
ТЭЛА (1 день)
7629,64
ТЭЛА (25 дней)
170 538,26
ТЭЛА (28 дней)
119 798,71
Средняя величина
суммарных затрат, руб.
260 311,7
Затраты на ведение пациентов с ТЭЛА,
развившейся после оперативных
вмешательств
В среднем 260 311,7 руб. на 1 больного
Затраты на ведение пациентов с венозным
тромбоэмболизмом и кровотечениями
(в стационаре)
ТИПИЧНАЯ ПРАКТИКА
Затраты
(руб.)
ТГВ
ТЭЛА
ВСЕГО
83 088,9
260 551,7
ТЭЛА со Кровотеч
ЖКТ
смертель ения на кровотеч
ным
фоне
ения
исходом приема
антикоаг
улянтов
61 260,4
64 255,58
40 454,6
Инсульт
120 907,3
Затраты на ведение пациентов после
протезирования тазобедренного сустава
Оценка соотношения «затраты-эффективность»
(затраты (руб.) на 1 случай предотвращенной ТЭЛА и ТГВ)
Результаты применения разработанной методики
оптимизации выбора антикоагулянта у пожилых
для профилактики ВТЭ после протезирования
крупных суставов
Критерий
Ривароксабан
Дабигатран
Эноксапарин
Эффективность
(снижение частоты ВТЭ)
+++
+
++
Безопасность
(изменения
гемограммы/кровотечения)
+/-
+/+++
++/-
Экономичность
- затраты на ведение без
++
+
осложнений
- затраты на ведение с
+
++
осложнениями
- показатель «эффективностьmin
middle
затраты»
«+» - выраженность признака, «-» - отсутствие признака
+
++
max
Заключение
1. Послеоперационные тромбоэмболические осложнения у пожилых развиваются
в среднем на 12–е сутки после операции, летальный исход наблюдается в 69,23%
случаев, затраты на ведение на 1 пациента с ТЭЛА в среднем – 260 311,7 руб).
2. Затраты на ведение пациента (n =13) в стационаре при развитии ТЭЛА после
проведения оперативного вмешательства – 3 384 052 руб, в среднем на 1 пациента
– 260 311,67 руб. (min – 7629,64 руб, max – 887 608,7 руб).
3. Наибольшие затраты – затраты на лекарственные средства (этиловый спирт,
антимикробные препараты, антикоагулянты) и услуги медицинского персонала –
1 097 488 руб (32,43%) и 1 539 519,7 руб (45,5%) соответственно. 19% всех затрат
на лабораторно-инструментальные методы исследования (344 742,4 руб (10,18%)
и гостиничные услуги (309 187,4 руб (9,14%). На операции – 93 114,67 руб (2,75%)
4. При сравнительной клинической оценке исследуемых антикоагулянтов,
ривароксабан - наиболее эффективное и безопасное лекарственное средство для
профилактики ВТЭ у пожилых.
5. Различия в ценах исследуемых лекарственных средств не оказывает
существенного влияния на общие затраты ведения пожилых пациентов, а
наиболее
дорогостоящее
лекарственное
средство
ривароксабан
для
профилактики ВТЭ после тотального эндопротезирования тазобедренного
сустава у лиц пожилого возраста с учетом нежелательных явлений
антитромботической терапии в сравнении с дабигатраном и эноксапарином
является доминирующей технологией
Заключение (2)
6. Для оптимизации выбора антикоагулянта для профилактики ВТЭО у пациентов
пожилого возраста после протезирования крупных суставов необходима комплексная
клинико-экономическая оценка этой медицинской технологии; оценка эффективности или
изолированная оценка экономических показателей (цена препарата) не позволяют выбрать
оптимальный препарат для профилактики.
7. В выборе медицинской технологии, в том числе лекарственного средства
(антикоагулянта) предпочтительно руководствоваться данными исследований типичной
практики, не исключая экспертную оценку.
8. Анализ затрат на ведение пациентов с использованием исследуемых препаратов показал
примерно равные их величины: эноксапарин – 45 557,89 руб. в среднем на 1 пациента,
дабигатран – 45 119,51 руб., ривароксабан – 45 935,76 руб. (р˂0,05), однако при построении
модели с учетом данных об эффективности, безопасности и затратности антикоагулянтов, с
учетом частоты развития осложнений профилактика ВТО после тотального
эндопротезирования тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста как по данным
экспертов, так и в типичной практике, ривароксабаном достоверно более эффективна и
менее затратна (514 214 руб. и 468 023 руб.) в сравнении с дабигатраном (516 258 руб. и 470
625 руб.) и эноксапарином (516 110 руб. и 471 096 руб.).
9. Показатель «затраты-эффективность» (затраты на 1 предотвращенный случай ТГВ и
ТЭЛА) после эндопротезирования тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста с учетом
данным экспертов составил для ривароксабана 522 575 руб. и 514 729 руб. соотвественно, для
дабигатрана – 540 584 руб. и 518 331 руб., для эноксапарина – 562 211 руб. и 518 704 руб.
соответственно; по результатам анализа типичной практики – для ривароксабана – 475 633
руб. и 468 491 руб., для дабигатрана – 492 801 руб. и 472 515 руб., для эноксапарина – 513 176
руб. и 473 463 руб. соответственно.
Благодарю за внимание