Kurushina

«Подтипы ишемических
инсультов. Диагностика.
Лечение.»
Волгоградский государственный
медицинский университет
Кафедра неврологии, нейрохирургии
д.м.н. КУРУШИНА О.В.
Распределение «факторов риска» развития
недостаточности мозгового кровообращения
(G.J.Hankey, J.M.Wardlaw, 2002)
Наиболее важные «Факторы риска»
Частота встречаемости фактора
у пациентов с признаками НМК
Склонность к повышению АД
50 - 75%
Заболевания сердца
35 - 40%
Нарушения липидного обмена
40 - 45%
Злоупотребление алкоголем и
курением
Повышенное потребление соли
10 - 20%
25 - 30%
Избыточная масса тела
<15%
Неблагоприятная наследственность
5-10 %
Частые стрессорные воздействия
5%
Гиподинамия
8%
Ишемический инсульт (инфаркт)





Согласно международным критериям
TOAST выделяют следующие
патогенетические варианты
ишемического инсульта:
Инсульт, связанный с поражением артерий крупного
калибра и развивающийся по типу атеротромбоза или
артерио-артериальной эмболии.
Кардиоэмболический инсульт.
Микрососудистый (лакунарный) инсульт.
Редкие формы (на фоне васкулитов, расслоения стенки
артерий и др.).
Недифференцированные формы.
Подтипы инфаркта мозга
10%
6%
34%
21%
29%
недифференцированный инфаркт
кардиоэмболический инфаркт
лакунарный инфаркт
тромботический инфаркт
сочетанный инфаркт
Цели терапии инсульта
 Восстановление нарушенных функций
 Профилактика осложнений и борьба с
ними
 Вторичная профилактика
Ишемический каскад
метаболических реакций
 1 этап - снижение мозгового кровотока
 2 этап – нарушение энергоснабжения клеток и






развитие оксидантного стресса
3 этап – нарушение внутриклеточного ионного
обмена и структурной целостности мембран
4 этап – глутаматная «эксайтотоксичность»
5 этап – активация внутриклеточных ферментов
6 этап - экспрессия генов
7 этап - "отдаленные" последствия ишемии (реакции
местного воспаления, микроваскулярные нарушения,
повреждения ГЭБ)
8 этап – гибель нейрональных клеток
Каждый этап каскада является
своеобразной мишенью для
терапевтических воздействий. Чем на
более раннем этапе прерывается
каскад, тем больший эффект можно
ожидать от терапии.
Развитие инфаркта в первые минуты и часы
заболевания происходит по быстрым
механизмам некротической смерти клеток
Мозговой кровоток, мл 100 г/мин
Неповрежденная
ткань мозга
60
50
40
30
20
10
Ишемическая
Полутень
(пренумбра)
Ядро
ишемии
0
6-8
минут
3-6
3-7
часов дней
 Формирование ядерной
зоны завершается через
5-8 минут с момента
ОНМК
 Пенумбра- зона вокруг
ядра ишемии, здесь
присутствуют
функциональные, но не
структурные изменения
Время от начала
ишемии до необратимого
повреждения
[Cкворцова В.И., 2004г]
Инсульт –терапевтическая
стратегия
(В.И.Скворцова, 2002)
 Реперфузионная терапия (антикоагулянты,
тромболитики) –от первых минут до 3-6 часов
 Первичная нейропротекция (антагонисты
глутамата и ионов Са) – до 6-7 суток
 Вторичная нейропротекция (ингибиторы
цитокинов, антиоксиданты, ингибиторы
окислительного стресса, нейротрофическая
терапия) – от первых часов до 7-10 суток
 Репаративные процессы (нейротрофическая
терапия) – от начала вторых суток и в течение
недель и месяцев (в повторных курсах)
Лечение и вторичная
профилактика инсульта
должны проводиться с
учетом его
патогенетического варианта.
Медикаментозное воздействие в остром
периоде развития ишемических
повреждений мозга (первые 3-8-24 часа)
Должно быть направлено на :
 Сохранность цитоскелета нейронов и функциональной
активности мембранных структур.
 Обеспечение полноценности ГЭБ.
 Эффективную оптимизацию церебральной
микроциркуляции.
 Предотвращение микротромбообразования –
реооптимизапию (в том числе в переходных
зонах)
Показания к проведению
тромболитической терапии
 Возраст больных от 18 до 80 лет
 Верифицированный диагноз ишемического
инсульта
 Время не более 3 часов от начала
заболевания до начала системного
тромболизиса, не более 6 часов до начала
локального
 Отсутствие значительного клинического
улучшения перед началом тромболизиса
Противопоказания к проведению
тромболитической терапии














Наличие признаков внутричерепного кровоизлияния при КТ-исследовании.
Малый неврологический дефицит или значительное клиническое улучшение перед
началом терапии
Более 3 часов от начала заболевания до возможности проведения тромболизиса или те
больные, у которых точное время заболевания неизвестно (включая больных, у которых
инсульт случился во время сна)
Тяжелый инсульт (клинически - более 25 баллов по шкале NIHSS или по данным
нейровизуализации).
Судорожный припадок в дебюте инсульта.
Клинические признаки субарахноидального кровоизлияния, даже если нет данных за него
при КТ (МРТ) исследованиях.
Применение гепарина в предшествующие 48 часов до инсульта и значения АЧТВ,
превышающие нормальные значения.
Больные с любым инсультом в анамнезе и сопутствующим сахарным диабетом.
Перенесенный инсульт в течение последних 3 месяцев.
Количество тромбоцитов менее 100000/мм.
Систолическое артериальное давление более 185 мм рт. ст. или диастолическое давление
более 105 мм рт. ст. или необходимость снижения АД до этого уровня с применением
внутривенного введения гипотензивных препаратов.
Гликемия менее 2,8 или более 22,5 ммоль/л.
Диагностированный геморрагический диатез.
Больные, получающие оральные антикоагулянты, такие как варфарин.
Противопоказания к проведению
тромболитической терапии














Заболевания ЦНС в анамнезе: опухоль, аневризма, состояние после оперативных
вмешательств на головном или спинном мозге любой давности.
Бактериальный эндокардит, перикардит.
Недавнее или проявляющееся выраженное кровотечение.
Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние или состояние после САК вследствие
разрыва аневризмы.
Геморрагическая ретинопатия, например при сахарном диабете (нарушения зрения могут
указывать на геморрагическую ретинопатию).
Недавний (менее чем в течение 10 дней) перенесенный наружный массаж сердца,
акушерское родовспоможение, состояние после пункции центральных (некомпремируемых)
вен.
Острый панкреатит.
Документально подтвержденные обострения язвенной болезни желудка и 12-ти перстной
кишки в течение последних 3 месяцев, эрозии пищевода.
Артериальные аневризмы, артерио-венозные мальформации.
Опухоли с высоким риском кровотечения.
Тяжелые заболевания печени, включая активный гепатит, цирроз печени, печеночную
недостаточность, портальную гипертензию, варикозное расширение вен пищевода.
Серьезное хирургическое вмешательство или тяжелая травма в течение последних 3
месяцев.
Подозрение на расслоение аорты.
Беременность.
Проведение тромболизиса
 Введение альтеплазы в дозе 0,9 мг/кг
(максимально – 90 мг)
 10% - в/в струйно болюсно в течение 1 мин
 Остальное – в/в капельно в течение 1 часа
При невозможности проведения
тромболизиса – ацетилсалициловая
кислота в дозе 100-300 мг
Стадийность процесса и
терапия
Кровоток
мл/100 г в мин
50
АТФ
Метаболический ацидоз
Ca
40
Глутамата
Свободные радикалы
30
20
0-6 час
Реперфузия
(rt-PA, АСК,
антикоагулянты)
NO
Воспаление
Экспрессия генов
10
Нейропротекция
Терапевтические стратегии
1-6 сут
Нейропротекция
Апоптоз
Фармакотерапевтическая
нейропротекция
 Сульфат магния (MgSO4 25%)
 Церебролизин
 Мексидол
СВОБОДНЫЕ
РАДИКАЛЫ
 Цитиколин
ПОВРЕЖДЕНИЕ
КЛЕТКИ
МИТОХОНДРИЯ
СТАРЕНИЕ,
БОЛЕЗНИ
Сульфат магния (MgSO4 25%)
 В инфузии NaCl 0,9% 250-500 мл – 10-20
мл 2-4 раза/сут в течение 10-14 дней под
контролем АД
Церебролизин – нейропротектор
мультимодального действия
Нейропротекция:

Предотвращение глутаматной
эксайтотоксичности

Анти-апоптотическое действие

Противовоспалительное действие

Нейтрализация свободных радикалов
Нейрорегенерация
Влияет на все звенья
ишемического каскада


Нейропластичность
Нейрогенез
ЦЕРЕБРОЛИЗИН (CASTA)
NIHSS baseline > 12
Day
Change from Baseline (visit 1)
-6.0
-5.0
-4.0
-3.0
Cerebrolysin
Placebo
-2.0
-1.0
1
0.0
2
5
10
30
90
Терапия инсульта на основе Церебролизина
Дозы и режимы терапии
10 - 60 мл/сутки в инфузии NaCl 0,9%
• 250 мл в течение 60-90 минут,
• Продолжительность терапии 10-20 суток в
зависимости от клинического эффекта
•
-
21
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ МЕКСИДОЛА
Мексидол:
повышает содержание и
активность ключевых ферментов
эндогенной антиоксидантной
системы
прерывает патологическую
цепную реакцию образования
свободных радикалов;
ингибирует ПОЛ, уменьшает
вязкость мембран клеток и
повышает их эластичность
Динамика тяжести инсульта по шкале
Рэнкина
4,5
4
4
Динамика неврологического статуса в баллах
по шкале HINSS
16
4
3,5
3,5
3
3
2,5
15
12
12
2,5
2
15
14
2
1,5
10
10
8
6
7,5
6
4
1
2
0,5
0
0
1 день
5 день
Мексидол
11 день
1 день
5 день
11 день
Контроль
В группе пациентов, принимавших Мексидол:
уже на первые сутки терапии устранение нарушения сознания у пациентов
с инсультом;
на одни - двое суток более быстрая положительная динамика в
нивелировании афатических и двигательных расстройств, чувствительных,
координаторных и тазовых нарушений
большее количество пациентов с независимой двигательной активностью,
по сравнению с контрольной группой
Мексидол 5%
 - в/в медленно в течение 5-7 минут ,
 или в инфузии 250 мл 0,9% NaCl в
течение 60-90 минут, в дозе 200-500 мг (410 мл) 2-4 раза в сутки в течение 10-14
дней,
 Далее возможен переход на в/м введение
200-250 мг(4-5 мл) 2-3 р/сутки в течение 2
недель
Назначение Цераксона
 В/в или в/м по 500-1000 мг в зависимости от тяжести
состояния, 1-2 раза в день
 Максимальная суточная доза при парентнральном назначении
2000 мг
Минимальный рекомендованный курс – 45 дней
Время лечения, при котором наблюдается хороший
терапевтический эффект составляет 12 недель.
При острых и неотложных состояниях максимальный
эффект достигается при назначении препарата в первые 24 часа!
25
Немедикаметозная нейропротекция
 Декомпрессивная трепанация черепа
 Гипотермия
СПАСИБО ЗА
ВНИМАНИЕ!
Кафедра неврологии, нейрохирургии,
ВолгГМУ,
Волгоград, ул. Ангарская, 13,
Т. 36-13-54