Системный подход к организации помощи больным с инфарктом

Итоги работы
Регионального сосудистого центра
за 9 мес. 2013г.
Смертность от БСК
на 100 тыс. населения
860
840
820
800
780
760
740
720
700
680
660
2010
РФ
2011
ПФО
Оренб. обл.
2012
Схема организации сосудистых центров в Оренбургской области
Региональный
сосудистый центр
CЕВЕРНЫЙ
БУГУРУСЛАНСКИЙ
5 Первичных
сосудистых
отделений
АБДУЛИНСКИЙ
АСЕКЕЕВСКИЙ
МАТВЕЕВСКИЙ
ПОНОМАРЕВСКИЙ
БУЗУЛУКСКИЙ
10 ММЦ
ГРАЧЕВСКИЙ
ШАРЛЫКСКИЙ
КРАСНОГВАРДЕЙСКИЙ
КУРМАНАЕВСКИЙ
АЛЕКСАНДРОВСКИЙ
ТОЦКИЙ
СОРОЧИНСКИЙ
ОКТЯБРЬСКИЙ
г. Оренбург (Южный
округ), Оренбургский
район, (276 641 чел.)
ТЮЛЬГАНСКИЙ
ПЕРВОМАЙСКИЙ
НОВОСЕРГИЕВСКИЙ
ТАШЛИНСКИЙ
КВАРКЕНСКИЙ
САКМАРСКИЙ
ПЕРЕВОЛОЦКИЙ
САРАКТАШСКИЙ
ОРЕНБУРГ
АДАМОВСКИЙ
ИЛЕКСКИЙ
МЕДНОГОРСК
ОРЕНБУРГСКИЙ
НОВООРСКИЙ
БЕЛЯЕВСКИЙ
ОРСК
ЯСНЕНСКИЙ
НОВОТРОИЦК
СОЛЬ-ИЛЕЦКИЙ
,
КУВАНДЫКСКИЙ
ГАЙСКИЙ
АКБУЛАКСКИЙ
ДОМБАРОВСКИЙ
А
СВЕТЛИНСКИЙ
ГБУЗ «ООКБ»
Региональный сосудистый центр
Состав РСЦ:
Кардиологическое отделение для
больных с ОИМ на 60 коек
Отделение реанимации и
интенсивной терапии для больных
с ОИМ на 12 коек
Неврологическое отделение для
больных с ОНМК на 60 коек
Отделение реанимации и
интенсивной терапии для больных
с ОНМК на 12 коек
РСЦ функционирует с участием:
Отделения рентгенхирургических
методов диагностики и лечения
Кардиохирургического отделения
Нейрохирургического отделения
Отделения сосудистой хирургии
Отделения функциональной
диагностики
Отделения рентгенологии (КТ\МРТ)
Клинико-диагностической лаборатории
Отделения экстренной и
консультативной помощи
Режим работы: 24 часа, 7 дней в неделю
Нормативно-правовая база, регламентирующая ведение
пациентов с ОКС
Приказ МЗ РФ от 24 декабря 2012 г. №1383н «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА
СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ
СИНДРОМЕ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST»
Приказ МЗ РФ от 24 декабря 2012 г. №1387н «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА
СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ
СИНДРОМЕ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST»
Приказ МЗ РФ от 24 декабря 2012 г. №1432н «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА
СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КАРДИОГЕННОМ ШОКЕ»
Приказ Минздрава РФ от 15 ноября 2012 г. № 918н «Порядок оказания
медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями»
Приказ МЗ ОО от 29.12.2012 г. №136 «Об утверждении порядка, показаний и
противопоказаний к госпитализации пациентов с ОНМК и ОКС в РСЦ, ПСО и
ММЦ учреждений здравоохранения Оренбургской области»
Распоряжение МЗ ОО от 9.07.2013 г. №1882 «Об утверждении алгоритмов
ведения пациентов с острым коронарным синдромом»
РСЦ: пациент с подозрением на ОКС
Входная группа
/приемный покой
Рентген
операционная
ОРИТ ОИМ
Кардиологическое
отделение
для больных с ОИМ
Кардиохирургическое отделение
Реабилитационный этап: кардиологические санатории
Больница восстановительного лечения
Амбулаторно-поликлинический этап
Концепции восстановления
кровотока в инфарктзависимой артерии
1.Медикаментозная тромболитическая терапия
2.Рентгенэндоваскулярная –
реканализация, БАП и
стентирование инфарктзависимой артерии
3. Хирургическая – экстренное
аутовенозное или артериальное
шунтирование коронарных
артерий
В настоящее время в
мире наиболее
эффективным
методом
восстановления
кровотока в инфарктзависимой артерии
является коронарная
ангиопластика и
стентирование
Б.Г. Алекян, А.В. Абросимов/Компл. проблемы сер.-сос. заболеваний. 2013, №1
Преимущества ЧКВ перед ТЛТ
1. Немедленное
определение
коронарной анатомии и ранняя оценка
степени риска
2. Лучшее обеспечение непосредственной
проходимости сосудов и адекватного
кровотока.
3. Меньшая частота реокклюзий, возврата
ишемии, реинфаркта.
4. Лучшая
выживаемость
пациентов
высокого риска.
5. Меньший
риск
внутричерепных
кровоизлияний.
6. Возможность применения метода у
пациентов с противопоказаниями к
тромболизису.
7. Укорочение сроков госпитализации.
Недостатки ЧКВ:
•
•
необходимость в наличии
квалифицированных специалиста и
ангиографической установки
задержка на время подготовки
рентгеноперационной
Недостатки тромболитической
терапии
1. Возможность проведения
тромболизиса только у 25-33%
пациентов с ИМ.
2. 20% сосудов после тромболизиса
остаются окклюзироваными, а в 45% отмечается сниженный кровоток.
3. Среднее время, необходимое для
наступления реперфузии, составляет
45 мин.
4. Отсутствуют клинические признаки,
надежно отражающие наступление
реперфузии.
5. Возврат ишемии наблюдается в 1530% случаев, внутричерепные
кровоизлияния – в 0,5-1% случаев.
Б.Г. Алекян, А.В. Абросимов/Компл. проблемы сер.-сос. заболеваний. 2013, №1
Варианты выполнения ЧКВ при ОИМ
1. Первичная. Эндоваскулярное вмешательство без
предшествовавшей тромболитической терапии.
2. Спасительная. Эндоваскулярное вмешательство после
неудачного тромболизиса.
3. Немедленная. Эндоваскулярное вмешательство
непосредственно после удачного тромболизиса.
4. Отсроченная. Эндоваскулярное вмешательство через 1-7 дней
после тромболизиса.
Согласно европейским рекомендации за 2010г.:
первичное ЧКВ рекомендовано пациентам с загрудинной болью
или дискомфортом до 12 часов от начала приступа с элевацией
сегмента ST или ранее не зафиксированной блокадой левой
ножки пучка Гиса (класс I, уровень доказательности А).
Б.Г. Алекян, А.В. Абросимов/Компл. проблемы сер.-сос. заболеваний. 2013, №1
Организация доставки и реперфузионной стратегии лечения пациентов с
ИМПST в течении 12 часов от начала приступа
Диагноз ИМПST
Госпиталь с возможностью
выполнения первичного ЧКВ
Госпиталь без возможности
выполнения первичного ЧКВ
ЧКВ возможно течение
.
120 мин?
Желательно <60 мин
Первичная ЧКВ
Немедленный перевод
в ангиграфию
Да
Нет
Желательно <90 мин
Спасительная ЧКВ
Нет
Да
Перевод в ЧКВ центр
Успешный
тромболизис
Каронарография в первые 3-24 часа
и отсроченная ЧКВ при необходимости
В течение
30 мин
Немедленный
тромболизис
www.escardio.org\guidelines
Фармакоинвазивная статегия
Идея стратегии достаточно проста, теоретически логична и
обоснована:
• проведение раннего тромболизиса (менее 2 часов, лучше
догоспитального), с целью легкого растворения
«молодого» тромба, в результате чего быстро
восстановленный антеградный кровоток ограничит зону
некроза, поэтому снизит вероятность шока и, как
следствие, уменьшит показатели отделенной и ближайшей
смертности
• с другой стороны, последующая (спасительная/рутинная в
течение 3-24 часов) ЧКВ устранит главный недостаток
ТЛТ – вероятность рецидива ИМ в результате повторного
тромбоза целевого сосуда
Л.С.Барбараш, В.И.Ганюков Организация и тактика проведения ческожного
коронарного вмешательства при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST.
Пациент К. г. Оренбург, 30.08.2013. ИБС. Q-позитивный инфаркт миокарда нижней
стенки. Догоспитальный ТЛТ (пуролаза). Доставлен в РСЦ. Выполнена КАГ
критический стеноз ПКА. Операция прямое стентирование ПКА.
Пациент Д., 54 года
Тромболизис актилизе 100 мг. Эффективный клинически и по ЭКГ.
КАГ - окклюзия инфаркт-связанной ОА.
Реканализация, БАП, стентирование ОА.
Пациентка Т., 42 г., Новотроицк
19.04.13. ИБС. Q-позитивный инфаркт миокарда нижней стенки.
Тромболизис по месту жительства через 2 часа. Транспортировка в РСЦ,
вмешательство через 14 часов после ТЛТ.
Показатели деятельности РСЦ за 2013г.
I кв.
II кв.
III кв.
Всего
Число госп-ных больных с
ОКС, чел.
174
365
340
879
- из них в первые 24 часа
105
206
236
547 / 62%
- в т. ч. в первые 12 час.
59
117
156
332 / 60%
Число госп-ных больных с
ИМ
99
182
133
414 / 47%
- с подъемом ST
51
106
99
256/ 62%
- без подъема ST
48
76
34
158/ 38%
Число больных ОИМ,
первично госп-ных в
ОРИТ ОИМ
95
168
129
392 /95%
Показатели деятельности РСЦ за 2013г.
I кв.
II кв.
III кв.
Всего
Всего проведено ТЛТ, чел.,
доля от ИМпST
37
36
62
135/ 52%
- из них на догоспитальном
этапе
35
17
53
105/78%
Число больных
переведенных в РСЦ
9
9
45
63
Число КАГ
64
80
122
266
Число БАП
36
46
86
168
Число консультаций
53
80
343
476
Число принятых
транстелефонных ЭКГ
4
14
331
345
Переводы в РСЦ
Апрельиюнь
июль
август
сентябрь
всего
ГКБ им. Н.и.Пирогова
1
3
3
3
10
Бузулукская ЦГБ
1
2
3
6
12
ГБ №1 г. Новотроицк
4
1
2
7
Кувандыкская ЦРБ
1
2
2
5
Октябрьская ЦРБ
1
1
2
1
5
Соль-Илецкая ЦРБ
1
1
1
2
5
Новосергиевская ЦРБ
2
2
Оренбургская ЦРБ
2
2
Новоорская ЦРБ
1
2
3
Орск ГБ №4
1
3
4
Сорочинская ЦРБ
1
Ясненская ЦРБ
1
1
1
Илекская ЦРБ
Всего
14
8
14
1
1
22
58
Показатели летальности
В группе ОКС
4,8%
При ОИМ
От 3% до 8,8%
С реперфузией (ТЛТ
+ЧКВ)
От 5,8% до 7,1%
Без реперфузии
От 11,1% до 14,2%
Выводы:
1. Учитывая большую протяженность Оренбургской области,
низкую плотность населения, неудовлетворительное
качество дорог и узкое «терапевтическое окно»
выполнение первичного чрескожного коронарного
вмешательства (ЧКВ) возможно только жителям
областного центра и близлежащих районов. Для большей
части населения области в настоящее время приемлема
фармакоинвазивная стратегия (тромболитическая терапия
с немедленной последующей транспортировкой в РСЦ
для выполнения облегченного или спасительного ЧКВ).
2. Малое количество операций ЧКВ при ОКСпST
обусловлено, прежде всего, недостаточной
информированностью врачей кардиологов о
реперфузионной стратегии и возможностях РСЦ.
Информационное письмо Министерства
здравоохранения области от 23.08.2013г.
Лечебным учреждениям области, оказывающим помощь пациентам с
ОКС, необходимо организовать и контролировать выполнение
следующих мероприятий:
1. проводить консультации по каждому случаю ОКС с
выполненной тромболитической терапией со специалистами РСЦ по
телефону (3532) 31 47 45, 69 44 01; консультация с записью в истории
болезни должна быть проведена в первые 6-12 часов после окончания
тромболизиса;
2. в случае согласия пациента на оперативное лечение (ЧКВ) и
соответствующие рекомендации специалиста РСЦ обеспечить
транспортировку пациентов с ОКС в РСЦ в указанные сроки;
3. на догоспитальном и госпитальном этапах в случае ОКС с
подъемом сегмента ST и возможностью доставки пациента в ГБУЗ
«ООКБ» в течение 1 часа, вне зависимости от зоны ответственности,
звонить непосредственно в РСЦ по телефону (3235)69 44 01 и
следовать рекомендациям врача РСЦ.
25 ЭПИЗОДОВ ОСТАНОВКИ
КРОВООБРАЩЕНИЯ ЗА 3 ЧАСА
Пациент Б., 54 года
29.08.13 около 10:00, находясь на рабочем месте, почувствовал боль в
груди. После 2-ух приемов нитроспрея боль не уменьшилась, вызвал
СМП.
В 10:20 первой бригадой СМП зафиксирован подъем ST на ЭКГ,
начата ТЛТ, вызвана реанимационная бригада.
В 10:50 на месте вызова в присутствии реаниматолога у пациента
развивается остановка кровообращения по типу фибрилляции
желудочков. Выполнялась СЛР с непрямым массажем сердца, ИВЛ
мехом, дефибрилляцией. В течение транспортировки фибрилляция
рецидивировала еще 4 раза.
Пациент доставлен в ООКБ в 11:30, минуя приемное отделение
госпитализирован в ОРИТ ОИМ.
Проведенные мероприятия:
Обезболивание – морфин 1%-1 мл;
Введена полная доза пуролазы – 6 млн МЕ;
Дана нагрузочная доза клопидогрела - 300 мг;
Начата в/в инфузия гепарина – 1000 МЕ/час;
Дофамин 4% - в/в через ДЛВ;
С противоаритмической целью:
Кордарон 300 мг болюсом, затем 600 мг – капельно;
Лидокаин 120 мг в/в;
Магния сульфат 25% - 15 мл в/в;
Калия хлорид 5% - 10 мл в/в.
Задачи на догоспитальном этапе
1. Внедрить догоспитальный алгоритм ведения пациентов с ОКС на этапе СМП,
в поликлиниках, на ФАПах, участковых больницах и врачебных
амбулаториях.
2. В каждом населенном пункте бригады СМП, врачи амбулаторного звена
должны иметь четкие инструкции: номера телефонов куда звонить, куда
передать дистанционную ЭКГ, в какие стационары транспортировать
пациентов с ОИМПST и ОИМбПST.
3. В обязательном порядке врач\фельдшер СМП, ФАПа, участковой больницы,
врачебной амбулатории, поликлиники должен сообщать о пациенте в РСЦ,
ПСО, ММЦ, в этих стационарах должны быть выделены отдельные номера
телефонов и обеспечена круглосуточная консультативная помощь.
4. Обеспечить повсеместно проведение тромболитической терапии при ОИМ
фельдшерскими бригадами СМП.
5. Организовать службу СМП по скорейшей доставке пациентов с ОКС в
центры, оказывающие круглосуточную специализированную помощь,
ограничив проведение догоспитального тромболизиса теми случаями, когда
ЧКВ не может быть проведено в течение 2 часов.
Основные направления улучшения качества лечения
пациентов с ОКС в сосудистых центрах
1. Решение кадрового вопроса.
2. Повышение профессионального уровня врачей за счет регулярной
учебы на тематических курсах, посещения научно-практических
конференций, конгрессов и т.д.
3. Более широкое внедрение реперфузионной терапии: ЧКВ в РСЦ,
ТЛТ в ПСО, ММЦ и на догоспитальном этапе. Увеличение частоты
переводов больных из ПСО, ММЦ в РСЦ.
4. Сокращение времени от начала коронарного приступа до
проведения реперфузионной терапии за счет согласованной
работы с бригадами СМП, оптимизации лечебного процесса в
отделениях сосудистых и межмуниципальных центров,
образовательной работы среди населения и т.д.
5. Внедрение госпитального алгоритма ведения пациентов с ОКС на
территории Оренбургской области.
6. Ведение федеральных регистров стационарного больного с ОКС и
ОНМК.
Европейская програма «Stent for life»
Цель – повысить доступность жизненно важной
операции ЧКВ для пациентов и тем самым
сократить уровень смертности и частоту
осложнений среди больных с ОКС.
Задачи:
1. Активное использование метода пЧКВ; охватить
свыше 70% всех больных, перенесших ИМпST.
2. Увеличение количества операций пЧКВ до уровня
более 600 операций на 1 млн. человек в год.
3. Проведение операций круглосуточно и без
выходных.