Инфузионная терапия при обезвоживании 2009

Инфузионная терапия при
обезвоживании
2009
кафедра инфекционных болезней с курсом детских инфекций СГМУ
д.м.н. Самодова О.В
к.м.н. Буланова И.А.
Суточная физ. потребность в жидкости
возраст
ФП в воде, мл/кг
7дн-1мес
100-150
1-3мес
140-160
4-6мес
130-155
7-9мес
125-150
10-12мес
120-135
1-3г
110-135
4-6л
90-110
7-9л
75-90
10-12л
65-85
13-15л
40-65
не более2400
мл в сутки
Ограничить ФП при:
• отеке головного мозга (и его угроза) – общий объем
жидкости не должен превышать 2/3 ФП при этом в/в
часть не более ½ ФП.
• дыхательной недостаточности – при II ст. ограничить до
½ ФП, при ДН III ст. – 1/3 ФП.
• сердечной недостаточности – максимальный V в/в
инфузии не более ½ - 1/3 ФП, при гипосистолии полное
прекращение ИТ.
• почечной недостаточности – за исключением
преренальной ОПН V в/в инфузии не более суммы
"неощутимых" потерь (25 мл/кг/сут у детей младшего
возраста и 10 мл/кг/сут – старшего возраста) и диуреза
за предыдущие сутки
Клинические признаки дегидратации
признак
I степень
легкая
II степень
средняя
III степень
тяжелая
до 5%
6-9%
10% и более
Потеря массы
Рвота
Нет или 1-2 раза
5-7 раз в сутки
Более 7 раз в сутки
Стул
До 5 раз
До 10 раз
Более 10 раз,
обильн
Жажда
Умеренная
Резко выраженная
Может отсутствовать
Сознание, ЦНС, Сохранено, вялость
или возбуждение
Резкое возбуждение или
сомноленция
Адинамия, сопор, кома
Тургор тканей
Сохранен
Снижен
Резко снижен
Кожа
Умеренная сухость
Сухая
Очень сухая,
морщинистая
Эластичность
кожи
Норма, кожная складка
расправляется быстро
Снижена, кожная складка
расправляется
замедленно
Резко снижена,
склерема, кожная
складка «стоит»
БР
Норма
Запавший
Запавший
Слизистые
Умеренная сухость
Сухие,
гиперемированные
Сухие, яркие, вязкая
слизь
Слезы
Есть
Могут быть, но не
текут
Плач «без слез»
Черты лица
Не изменены
Могут быть
заострившиеся
Заострившиеся
признак
Клинические признаки дегидратации (продолжение)
I степень
II степень
III степень
легкая
средняя
тяжелая
Цвет кожи
Бледный
Бледный,
мраморность
Бледно-серый,
зернистый
Цианоз
Нет
Умеренный
акроцианоз
Выраженный общий
Конечности
Теплые
Прохладные
Холодные
Тоны сердца
Громкие
Приглушены
Глухие
ЧСС
Норма или
тахикардия
Тахикардия до 150%
от нормы
Свыше
150% от нормы
АД
Норма
На нижней границе нормы
или повышено
Понижено
Дыхание
Норма
До 150% от нормы
Патологическое
(токсическое)
Температура
Норма или
повышена
Чаще повышена
М.б. снижена
Диурез
Умеренно
снижен
Олигурия
(<50% возр N)
Олигоанурия (<30%
возр N) или анурия
Объем дефицита жидкости
таблица Денниса для расчета
жидкости при обезвоживании
Степень
Обезвож.
1 мес-1 год
1-5 лет
5-10 лет
I
5%
130-170
100-125
75-100
II
6-9%
175-200
130-170
110
210-250
170-200
130
III 10% и
более
Соотношение вводимых
растворов
Соотношение вводимых растворов зависит от вида обезвоживания:
при гипертоническом – 2/3 глюкозы и 1/3 солей;
при гипотоническом – 2/3 солей и 1/3 глюкозы;
при изотоническом 1/2 глюкозы и 1/2 солей.
Детям до 4-х месяцев
независимо от вида дегидратации вводят
4 части глюкозы и 1 часть солей.
Дети 2го полугодия
2 части глюкозы и 1 часть солей
Суточный объем коллоидных расторов:
при I степени – не вводятся ;
при II степени – при наличии гемодинамических нарушений
до 1/3 суточного объема;
при III степени – 1/3-1/2 суточного объема.
Разовая доза этих растворов составляет 10-15 мл/кг
Скорость инфузии (кап/мин)=
…..объем жид-ти (мл)….
кол-во часов инфузииХ3
•
•
При шоке за первый час вводится 10-15мл/кг
При эксикозе I-II степени за первые 6-8 часов регидратации
целесообразно вводить (вместе с питанием) объем жидкости,
приблизительно равный его исходному дефициту внеклеточного
объема:
Степень
дегидратации
Дефицит внеклеточного объема
I
30-50 мл/кг
II
60-90 мл/кг
III
Скорость введения
у детей
100-120
мл/кгпервых месяцев жизни
•в фазу первичной регидратации - 20 кап/мин (50 мл/час или 10 мл/кг/ч),
•в фазу поддерживающей регидратации – 10 кап/мин (30 мл/час или 5 мл/кг/ч)
Следовательно за сутки этот объем не должен быть более 800 мл
Коррекция кальция
• Кальций ФП=0.1-0.5 ммоль/кг/сут
( у новорожденных, недоношенных 1-3
ммоль/кг/сут)
Ca хлорид 10%=1 мл =1 ммоль
Ca глюконат 10%=1 мл = 0.25 ммоль
Вводим 10% р-р 0.5 мл/год/сут (СаCl) 1 мл/год/сут (Са глюк.)
(не более 10 мл), за 1-2 введения
Коррекция калия
• Калий ФП= 1.0-2.0 ммоль/кг/сут
Скорость введения К не должна превышать
0.5 ммоль/кг/час !
Вводим: - в растворе глюкозы
- при наличии диуреза
- суточную дозу делим на 2 введения
- концентрация К в растворе не более 1%
7.5% р-р = 1 мл = 1 ммоль
4% р-р = 1 мл = 0.5 ммоль
Вводим 7.5% р-р 1-2 мл/кг/сут
4% р-р 2-4 мл/кг/сут
Коррекция магния
• Магний ФП = 0.1-0.7 ммоль/кг/сут
25% = 1 мл = 2 ммоль
Вводим в р-ре глюкозы из расчета
0.5-1 мл/кг/сут не более 20 мл за 2
раза
• Натрий ФП = 2 – 4 ммоль/кг/сут
10% NaCl=1 мл = 1.71 ммоль
0.9% NaCl=10мл = 1.53 ммоль
Коррекция КОС
Сода
(коррекция декомпенсированного метаболического ацидоза)
Объем 4% соды(мл) = ВЕ*вес/2
Полученный объем делим на 2,
вводим его в р-ре глюкозы 1:1, повторяем КОС
Если нет КОС , то вводим 2 мл/кг
Нельзя вводить соду при нарушениях вентиляции
Нельзя стремиться к полной и быстрой компенсации ацидоза, как только
рН достигнет уровня 7,25 и более инфузию прекращают и вводят
КCL, так как может возникнут гипокалиемия ввиду перехода К в
клетку
Препараты и растворители
NaCl 0,9%
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Контрикал
Гордокс
Трасилол
Гепарин 100Ед
на 1 мл NaCl
Эуфиллин
Папаверин
Панангин
Трентал
Курантил
Церукал
Глюкоза и NaCl
0,9%
Глюкоза
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Кокарбоксилаза
Допамин
Аскорб.кис.
KCl
Пентамин
Вит.В6
ГОМК
Седуксен
Дроперидол
•
•
•
•
Коргликон
Строфантин
гидрокортизон
преднизолон
Контроль инфузионной терапии
Клинический
1)Контроль веса 2 раза в сутки
2)Почасовой контроль диуреза
3)Нормализация гемодинамики (ЧСС, АД)
Лабораторный
1)Биохимические показатели (Электролиты,
глюкоза, мочевина, креатинин, белок,
КЩС, коагулограмма)
2)ОАК с Ht
3)ОАМ с удельным весом
Контроль инфузионной терапии
Возр.
ЧСС
(уд. В мин)
новор.
1мес
2мес
3мес
4-6мес
7мес
8-10мес
1год
2г
3г
4г
5л
6л
8л
10л
12л
взрослые
140-160
130-135
ЧД
(дых. в
мин.)
40-60
48
43
41
40
37
36
35
31
27
120-125
110-115
95-112
95-110
100
85-100
23
90
85
80
18
60-80
16-18
САД + ПУЛЬС(во все
периоды детства)=200
ЧСС:ЧД=4:1
АД
(мм.рт.ст.)
ЦВД
гематокрит
(мм.вод.ст.)
(%)
75/35
45-57
34-39
90/50
4-8
33-40
34-39
100/60
33-40
34-39
100/60
33-40
110/70
120/80
34-41
6-12
37-43
САД
90+2n
ДАД
60+n
min
75+2n
45+2n
max
105+2n
75+2n
Нормы диуреза у детей
• Абсолютное
количество
мочи,
выделенное
за
определенное время, нужно соотносить с объемом
жидкости, введенным в организм за тот же временной
интервал.
Необходимо вести таблицу учета
время
Введено
жидкости (per os
и в/в)
выделено
900-1200
300
200
1200-1500
200
100
Суточный диурез
Составляет
60-70% от ФП
человека в воде
Почасовой диурез
возраст
1 мес
6 мес
1 год
3 года
7 лет
10 лет
14 лет
взрослые
мл/час
15
20
30
30
45
55
60
80
мл/кг/час
3,0
3,0
2,5
2,0
2,0
1,5
1,2
1,2
При невозможности измерить количество
мочи, необходимо вести подсчет
количества мочеиспусканий за сутки
возраст
Сут кол-во
мочи (мл)
До 6 мес
6-12 мес
300-500
1-3 года
3-5 лет
5-7 лет
760-820
7-9 лет
9-11 лет
11-13 лет
300-600
900-1070
1070-1300
1240-1520
1520-1670
1600-1900
Кол-во
мочеисп/сут
20-25
15-16
Разовое кол-во
мочи (мл)
10-12
7-9
7-9
60-90
7-8
6-7
6-7
20-35
24-45
70-90
100-150
145-190
220-260
250-270
Нарушения диуреза
ПОЛИУРИЯ
ВЫДЕЛЕНИЕ БОЛЕЕ ЧЕМ В 2 РАЗА
ПРЕВЫШАЮЩЕЕ ВОЗРАСТНУЮ НОРМУ
ОЛИГУРИЯ
Диурез менее 50% возрастной
нормы
ОЛИГОАНУРИЯ
Диурез менее 30% возрастной
нормы
АНУРИЯ
Полное отсутствие диуреза или
крайне малое количество мочи - у
взрослого примерно 100мл/сут,
- у ребенка 5-10 лет не более 50
мл/сут
Особенности
Если на фоне регидратации
• Диурез не повышается:
исключить ОПН
возможно введено избыточное количество солевых
растворов
• Диурез превышает объем полученной
жидкости
введен избыток растворов содержащих воду (5%
глюкоза)
из-за избытка концентрированных растворов глюкозы
у больного развился осмотический диурез
в течение всего периода парентерального
введения растворов, соответственно
происходящим изменениям выполнять
необходимую коррекцию
Это требует от врача
индивидуального мастерства
Вот здесь кончается наука и …
начинается искусство