Документ 4657602

Причины (этиологические факторы)
злокачественных опухолей
Факторы образа жизни и окружающей среды (90–95%)









курение
инфекционные агенты (HBV, HCV, HPV, H.pilory)
потребление алкоголя
питание
чрезмерный вес и низкая физическая активность,
экзогенные гормоны
профессиональные факторы
ультрафиолетовое излучнение
ионизирующее излучение
Наследственность (3–5%)
 Герминальные мутации в генах высокой пенетрации
 Генетический полиморфизм с низкой пенетрацией
2
Курение
1951
Doll R & Hill A. “Smoking and Carcinoma of the lung: Preliminary report”.
Wynder E. & Graham E. “Tobacco smoking as a possible etiologic factor
in bronchogenic carcinoma”.
1954
Doll R. & Hill E. “The mortality of doctors in relation to their smoking habit”
Hammond E. “Smoking in relation to lung cancer: a follow up study”.
1954
The Report of Surgeon General — в котором было признано
отрицательное влияние курения на здоровье человека.
1984, 2004, 2009
Международное агентство по изучению рака (IARC) проводит
оценку канцерогенности курения для человека
3
1984, 2004, 2012 IARC
Курение сигарет является причиной развития злокачественных
опухолей:
Легкого, полости рта и глотки , гортани, пищевода
(плоскоклеточного рака и аденокарциномы), поджелудочной
железы, мочевого пузыря (переходно-клеточный рак), почки
(почечно-клеточного и переходно-клеточного рака),
носа и носовых пазух , желудка, печени, шейки матки,
ободочной и прямой кишки, яичника, уретры и миелоидного
лейкоза.
В 2004 году рабочая группа признала достаточными научные
данные для доказательства причинной связи между пассивным
курением и раком легкого.
4
Динамика распространенности курения в Великобритании
и Польше
“Tobacco: Science, Policy and Health” P.Boyle, N.Gray, J. Henninfield, J.Sefrin, W.Zatonski (editors), 2011
1948
1974
1982
2000
Великобритания
Мужчины
Женщины
83%
30%
41%
25%
75%
50%
Польша
Мужчины (30–49 лет)
Женщины (30–49 лет)
47%
35%
5
Динамика смертности от причин, связанных с курением в Великобритании
“Tobacco: Science, Policy and Health” P.Boyle, N.Gray, J. Henninfield, J.Sefrin, W.Zatonski (editors), 2011
6
1985
В Москве в Онкологическом Научном Центре под эгидой МАИР
прошла Международная конференция
«Курение — основная угроза здоровью населения»
(со-председатели: Д. Г. Заридзе и Р. Пето)
На конференции впервые продемонстрированы:
 высокая заболеваемость и смертность от болезней, этиологически связанных
с курением в России и высокая частота курения среди российских мужчин
(70%),
 крайне высокие концентрации смолы (более 30 мг/сиг), в табачном дыме
сигарет и папирос, реализуемых в СССР и в других странах
социалистического лагеря
 данные, указывающие на связь между уровнем смолы
и заболеваемостью и смертностью от рака легкого, CCЗ и болезней легких.
(1) На конференции были приняты рекомендации по ограничению
курения, которые положили начало борьбе с табакокурением в СССР, а
затем в России на государственном уровне.
(2) Конференция рекомендовала снизить в дыме табачных изделий
концентрацию смолы до 15 мг/сиг.
1988
Санэпиднадзором СССР были приняты ПДУ, которые составили
для смолы — 19 мг/сиг, а для никотина — 1.5 мг/сиг.
7
 Трансляция полученных научных данных о
канцерогенности курения (внедрение в практику
здравоохранения) привела к снижению смертности от
болезней, связанных с курением, что в свою очередь,
сохранило жизнь многим сотням тысячам человек.
 В России снижение смертности от рака легкого
сохранило жизни, как минимум, 100 000 человек.
9
Вирус гепатита B
и гепатоцеллюлярный рак (ГЦР)
1982–1990
Выявлена выраженная корреляция между инфицированностью
населения вирусом гепатита В и заболеваемостью ГЦР.
Проспективные исследования показали, что хроническая
инфицированность вирусом гепатита в сто и более раз повышает риск
развития ГЦР. Относительный риск ГЦР, у лиц серопозитивных к антигену
HBsAg был равен 103 (95% ДИ 57-205) (Beasly et al.1981).
Молекулярным подтверждением причинной связи между вирусом
гепатита В и ГЦР является интеграция ДНК вируса в клетки печени:
у 80% больных ГЦР в опухолевых клетках обнаружена ДНК вируса
(Sakamoto et al, 1989)
1994
Рабочая группа МАИР пришла к заключению,
что «хроническая инфицированность вирусом гепатита B
является канцерогенной для человека» (IARC, 1994).
10
 Несмотря на то, что еще нет результатов контролируемых
интервенционных исследований по изучению эффективности
вакцинации против вируса гепатита B для профилактики ГЦР
(интервенционное исследования в Гамбии), результаты массовых
вакцинаций в некоторых странах указывают
на ее эффективность для профилактики ГЦР у детей
(Kao & Chen, 2002).
 Вакцинация против вируса гепатита В
для профилактики ГЦР является еще одним доказательством
успешной трансляции результатов научных эпидемиологических
исследований в практику здравоохранения.
 Вакцинация против гепатита В сохранит жизни многих
сотен тысяч детей и взрослых в будущем, когда когорты
вакцинированных достигнут 50-60 лет, возраста, в котором
заболеваемость ГЦР начинает расти и достигает максимума.
11
Вирусы папилломы человека (ВПЧ)
 Профессор zur Hauzen предположил этиологическую связь между ВПЧ
и раком шейки матки (zur Hausen, 1974,1975).
 Обнаружена ДНК ВПЧ в опухолевых клетках рака шейки матки
и интраэпителильных неоплазиях (CIN), что подтверждало
причинную связь между интеграцией ВПЧ ДНК и раком
(zue Hauzen et al, 1982, 1985).
 Практически во всех исследованиях методом случай-контроль была
выявлена связь между наличием ДНК ВПЧ в шейке матки и риском CIN
и рака шейки матки. Более 90% предраковых изменений и рака шейки
матки содержали ДНК ВПЧ. Риск был наиболее высок для ВПЧ 16 и 18
типов и в некоторых исследованиях достигал 1000, указывая на то,
что эти типы ВПЧ являются вирусами высокого риска (Bosh, Munoz,
Cuzik).
 Результаты проспективных исследований показали, что интеграция
ДНК ВПЧ предшествует развитию неоплазии и рака в шейке матки.
12
Вирусы папилломы человека (ВПЧ)
1995 Рабочая группа МАИР заключила, что
«научных данных достаточно для признания канцерогенности
для человека 16 и 18 типов ВПЧ» (IARC, 1992).
2007
На основании анализа новых научных данных рабочая группа МАИР
пришла к заключению:
 что HPV 18 типа является канцерогеном для шейки матки;
 что HPV 16 является канцерогеном для шейки матки, вульвы, влагалища,
полового члена, полости рта, глотки и ротоглотки;
 что HPV типов 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 66 являются
канцерогенными для шейки матки (IARC, 2007).
13
В результате трансляции (внедрения) данных
фундаментальных и эпидемиологических исследований
о канцерогенности ВПЧ:
Разработаны методы для серологического тестирования
и выявления ДНК ВПЧ для скрининга предраковых изменений
и рака шейки матки,
Созданы, тестированы, лицензированы и рекомендованы
для применения две вакцины для профилактики инфицирования
ВПЧ и в конечном счете рака шейки матки:

бивалентная вакцина против HPV16 and HPV18

квадривалентная вакцина против HPV 6, 11, 16, 18
Применения методов скрининга предрака и рака шейки матки,
основанных на выявлении инфицированности ВПЧ
и вакцинация против ВПЧ приведет к снижению
заболеваемости от рака шейки матки и других опухолей,
этиологически связанных с этим вирусом.
14
Потребление алкоголя
Потребление небольших количеств алкогольных напитков снижает риск
смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.
Потребление алкоголя представляет собой одну из основных причин
заболеваемости и смертности от многих болезней
и состояний (WHO, 2004)
1988
Потребление алкоголя является причинной злокачественных опухолей полости
рта, глотки, гортани, пищевода и печени
(IARC, 1988)
2008
Рабочая группа МАИР подтвердила канцерогенность потребления алкоголя для
человека. К список злокачественных опухолей причинно связанных с
потреблением алкоголя добавили рак толстой кишки и молочной железы
(IARC, 2010)
Причины смерти, связь которых с чрезмерным
потреблением алкоголя выражена (ОР>3 or p<0.0001)
(Zaridze et al, Lancet, 2009, 2014)
Медицинские причины
Рак верхних дыхательных
и пищеварительных органов
Рак печени
Туберкулез
Пневмония
Др. формы (не ИМ) острой ишемии сердца
Болезни печени
Болезни поджелудочной железы
RR (95% CI)
p value
3.5 (2.8–4.3)
<0.0001
2.1 (1.6–2.7)
4.1 (3.4–5.0)
3.3 (2.8–3.8)
3.0 (2.7–3.4)
6.2 (5.2–7.5)
6.7(4.0–9.0)
<0.0001
<0.0001
<0.0001
<0.0001
<0.0001
<0.0001
21.7 (17.9–26.2)
2.1 (1.6–2.7)
4.1 (3.4–5.0)
3.3 (2.8–3.8)
3.0 (2.7–3.4)
6.2 (5.2–7.5)
6.7(4.0–9.0)
<0.0001
<0.0001
<0.0001
<0.0001
<0.0001
<0.0001
<0.0001
Немедицинские причины
Отравление алкоголем
Несчастные случаи и насильственная смерть
Транспортные происшествия
Самоубийства
Убийства
Болезни печени
Болезни поджелудочной железы
Государственные меры, приведшие к снижению потребления
алкоголя в России
Начиная с 2005 года в России последовательно был введен ряд мер
по контролю за оборотом алкоголя, а именно:
 Увеличение акцизов на алкогольную продукцию,
 Запрет на рекламу алкоголя,
 Ограничение розничной продажи (только в торговых точках с





кассовым аппаратом)
Установление минимальных цен на алкогольную продукцию,
Ужесточение наказания за продажу спиртных напитков
несовершеннолетним,
Запрет ночных продаж алкоголя
Борьба с контрафактной алкогольной продукцией,
Введение госмонополии на производство и
оборот алкогольных напитков.
Динамика потребления алкоголя в России, включая
нелегальный алкоголь
 Снижение смертности в России, скорее всего , произошло в результате
снижения потребления крепких спиртных напитков, включая
нелегальный алкоголь.
 Снижение смертности в России с 2005 года сохранило жизнь
почти 300 000 человек.
 Если этот благоприятный тренд продолжится количество
сохраненных жизней россиян достигнет многих сотен тысяч,
что, возможно, приведет к положительному изменению в
прогнозированном уменьшении населения РФ.
Чрезмерный вес и низкая физическая активность
Чрезмерный вес и недостаток физической активности повышает
риск рака молочной железы
В эпидемиологическом исследовании здоровья женщин (Women Health
Initiative Study) вес был лучшим предсказателем риска рака молочной
железы (Morimoto et al, 1999).
У женщин весом 82,2 кг, по сравнению с женщинами, весившими
59,7 кг риск был повышен почти в 3 раза (ОР=2,85; 95%ДИ 1,814,49)
Эпидемиологические исследования (ретроспективные и
когортные) показали, снижение риска рака молочной железы в
результате повышения физической активности на 30-40%. В
некоторых исследованиях было отмечено снижение риска на
70% (Weight Control and Physical Activity. IARC Handbook of
cancer prevention,2002)
Гормон заместительная терапия(ГЗТ) повышает риск РМЖ
Эпидемиологическое исследование, в котором наблюдались 46 355
женщин в течении 10,2 лет. Показало, что у женщины , которые
использовали комбинированные препараты (эстроген + прогестерон)
был повышен на 40% риск рака молочной железы (ОР=1,4; 95% ДИ 1,11,8), по сравнению с женщинами, которые ГЗТ не применяли
(Schraer et al, 2002, Women’s Health Initiative, 2002).
После публикации этих результатов применение ГЗТ снизилось сперва в США,
а потом и в Европе.
В результате в США началось снижение заболеваемости раком молочной
железы у женщин 50 лет и старше. До 2003 года заболеваемость раком этого
органа росла.
Снижение произошло в основном за счет ER- позитивного рака. Что является
подтверждением причиной связи между ГЗТ и риском рака молочной железы.
Ravdin et al, N Engl J Med 356:1670-4, 2007
Glass et al. J Natl Cancer Inst 99:1152-61, 2007
Kerlikowske et al, J Natl Cancer Inst 99:1335-9, 2007
Результаты двух рандомизированных исследований (International Breast
Cancer Prevention Study, National Cancer Institute Prevention Trial) показали
достоверное снижение на 24% и 49% заболеваемости РМЖ среди женщин,
получавших тамоксифен, по сравнению с женщинами, которые получали
плацебо. Однако в этих исследованиях тамоксифен повышал риск рака
эндометрия и тромбоэмболий.
Профилактическое
применение
других
гормональных
препаратов, в частности ингибиторов ароматазы оказалось
более эффективно.
Ингибиторы ароматазы в профилактике рака
молочной железы (IBIS-II)
Двойное слепое рандомизированное исследование среди
женщин в менопаузе с повышенным риском РМЖ показало, что
прием анастразола в два раза (на 53%) снижает
заболеваемость этой формой рака (OР=0.47, 95% ДИ 0.32-0.68,
p<0.0001) (Cuzick et al, 2014)
Этот препарат более эффекктивен, чем
тамоксифен и не вызывает побочных эффектов,
характерных для тамоксифена, что позволит
применять его у практически здоровых женщин, с
высоким риском развития рака молочной железы.
Аспирин

Ежедневный прием аспирина снижает риск рака толстой кишки,
желудка, поджелудочной железы.
(Kune et al, Cancer Res, 1988; Zaridze et al, Int J Cancer, 1999).

Результаты рандомизированных клинических исследований по
изучению эффекта аспирин для профилактики ишемической болезни
сердца показали, что ежедневный прием аспирина снижает риск
развития злокачественных опухолей:
 желудочно-кишечного тракта (ОР=0,5, 95% ДИ 0.3-0,8; p=0,003)
 других форм рака (ОР=0,6; ДИ 0,5-0,9; p=0,002)
(Rothwell et al, Lancet, 2011).
Возникает новый прецедент для трансляции эпидемиологических
данных в практику т. е. разработки программы первичной
профилактики рака.
25
Заключение
Трансляция
результатов эпидемиологических исследований в практику
здравоохранения показало себя эффективным для профилактики
рака и других неинфекционных болезней и привело к снижению
смертности от этих болезней, которые являются основной
причиной смерти в современном мире.
Спасибо за внимание
Экзогенные половые гормоны
Применение оральных противозачаточных препаратов связано с
небольшим повышением риска рака молочной железы.
Эпидемиологическое исследования (Hannaford et al, BMJ, 2007;
335:651-4), которое включало 339 000 человека -лет наблюдений за
женщинами, которые никогда не применяли ОК и 744 000 человека лет
наблюдения за женщинами применявшими ОК показало:
 Применение ОК не влияло на риск рака молочной железы
 У женщин, которые применяли ОК был статистически достоверно снижен риск
рака толстой кишки, тела матки и яичников, а также всех злокачественных
опухолей в целом
 У женщин употреблявших ОК было отмечено статистически недостоверное
повышение риска рака шейки матки
Однако прежде чем экстраполировать эти результаты на другие регионы
необходимо проведение допольнительных исследований.
Рекомендации по скринингу злокачественных опухолей
(ВОЗ, МАИР, АПО)
Скрининг рака шейки матки
 Цитологический скрининг женщин 25-69 лет - 1 раз в 3 г
 Тестирование на ВПЧ женщин 35-69лет – 1 раз в 5 лет


Скрининг коло-ректального рака
Тест на скрытую кровь (iFOBT) 55- 69 лет - 1 раз в 2 года.
Сигмоидоскопия после 55 лет – 1 раз в 5 лет
Скрининг рака молочной железы
Маммография женщин 50-69 (40-69)лет - 1 раз в 2 года
Скрининг рака легкого
 НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ массовое применение флюорографии (рентгенографии)
грудной клетки для раннего выявления рака легкого.
Ежегодное применение флюорографии (рентгенографии) грудной клетки повышает
риск развития рака легкого.
 НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ массовое применение флюорографии (рентгенографии) для
ранней диагностики туберкулеза.
 РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить скрининг рака легкого с применением низкодозовой спиральной КТ исключительно в группе повышенного риска, т.е. среди
сильно курящих мужчин (и женщин) в условиях высоко специализированных
медицинских центров.
Скрининг рака простаты
 НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ массовое применение ПСА тестирования
 РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить ПСА тестирования в специализированных
(урологических, онкологических) медицинских учреждениях у пациентов, которые
обратились в клинику и проявили желание пройти ПСА тестирование.
 Детально и объективно информировать пациента о всех возможных проблемах ПСА
тестирования (ложно-положительные результаты, гипердиагностика и т.д.) и
осложнениях, которые могут возникнуть в результате дальнейших диагностических
процедур и лечения.
ЦЕЛЬЮ СКРИНИНГА является раннее выявление
злокачественных опухолей до появления симптомов
заболевания.
Скрининг должен приводить к
• Снижению смертности
• Снижению частоты выявления распространенных
форм рака
• Увеличению частоты выявления ранних форм рака
Улучшение выживаемости не является
доказательством эффективности скрининга
Скрининг должен быть направлен на выявление опухолей
(образований), которые в отсутствие скрининга прогрессируют и
дают метастазы и, соответственно, могут привести к смерти.
Некоторые обнаруженные в результате скрининга опухоли, хотя и
имеют гистологические признаки злокачественности, клинически могут
быть незначимы.
•
•
•
К таким опухолям относятся в первую очередь
фокалный in situ рак простаты
внутрипротоковый рак in situ молочной железы,
бронхоальвеолярный in situ рак легкого
Пациенты с такими опухолями могут подвергаться неадекватному,
чрезмерному лечению (расширенные калечащие операции, лучевая терапия,
химиотерапия), которые зачастую приводят к осложнениям и отрицательно
влияют на качество жизни.
В связи с этим необходимым компонентом программы скрининга
являются клинические рекомендации по лечению выявленных при
скрининге опухолей.
