Значение изучения внутренних болезней в подготовке врача «НЕТ ЦЕМЕНТА, БОЛЕЕ
advertisement
Значение изучения внутренних болезней в подготовке врача «НЕТ ЦЕМЕНТА, БОЛЕЕ КРЕПКОГО ЧЕМ ТОТ, ЧТО СВЯЗЫВАЕТ ПРОШЛОЕ С НАСТОЯЩИМ» РОБЕР МЁРЛ Рассказывайте детям о себе, Не уходите напрочь только в дело. Пусть пуповиною судьба к судьбе Срастается, как в чреве тело с телом. Рассказывайте детям о дедах, Что спят давно в холмах родимых. Рассказывайте детям о делах И о фамилиях родимых. Рассказывайте. Тратьтесь на рассказ, Считайте это делом очень важным. А то потом, когда не станет нас, Они в беспамятстве пойдут по жизни В.Портнов Термин «внутренние болезни» вошел в клиническую практику сравнительно недавно примерно с Х1Х столетия. До этого чаще употреблялось слово «терапия». В настоящее время оба эти термина существуют и применяются параллельно, как синонимы, хотя слово «терапия» имеет и ряд других значений. Цели и задачи раздела медицины, названного этими терминами, определяются следующим образом: «Внутренние болезни - область клинической медицины, изучающая этиологию, патогенез, семиотику, диагностику, лечение, прогноз и профилактику заболеваний внутренних органов» (БМЭ, 1976, т. 4, с. 892). Следует отметить неполноту этого определения. Как известно, врача, занимающегося данным разделом медицины, называют терапевтом или интернистом. А врачу-интернисту в своей практической деятельности приходится сталкиваться с гораздо более широким кругом болезней. Например, он занимается диагностикой, лечением, реабилитацией и профилактикой заболеваний суставов, мышц, сосудов, лимфатической системы, болезней, связанных с дефектами в иммунологической системе, аллергическими заболеваниями, лекарственной болезнью и многими другими проблемами современной патологии. Врач-терапевт является одновременно и основной фигурой охраны общестенного здоровья и здравоохранения. В его задачи входит определение временной и постоянной нетрудоспособности, назначение санаторнокурортного лечения и т. д. Терапия - древняя наука. Во всех дошедших до нас письменных документах древнейших народов имеются упоминания о заболеваниях внутренних органов, дается объяснение их происхождению, излагаются вопросы лечения на уровне того времени. Это одна из наиболее обширных медицинских дисциплин. Почти до Х1Х в. терапия включала в себя все сегодняшние так называемые узкие специальности. За последние 100 лет из терапии выделился ряд разделов, которые к настоящему времени стали самостоятельными крупными медицинскими дисциплинами. Так, лишь в начале Х1Х в. в самостоятельный раздел выделились кожные болезни, затем нервные и еще позже - детские болезни. Развитие микробиологических и иммунологических исследований привело к выделению в самостоятельные дисциплины инфекционных болезней и туберкулеза; в последние десятилетия отделилась рентгенология. Однако и до самого последнего времени терапия остается обширной отраслью медицины и включает в круг своих интересов заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, пищеварения, обмена веществ, эндокринной системы, органов движения, кроветворения, мочеотделения, аллергические болезни, системные заболевания соединительной ткани, заболевания, связанные с иммунными нарушениями и др. В настоящее время имеется тенденция к дроблению и возникновению мелких, самостоятельных дисциплин в разделе «внутренние болезни» - пульмонология, кардиология, гастроэнтерология, гепатология, артрология, гематология, эндокринология и т. п. Это в принципе положительный фактор, однако он чреват опасностью исчезновения терапии как единой науки, как цельной научной и практической дисциплины, опасностью исчезновения врача, способного рассматриватьоценить больного как целостный организм, как личность. В то же время сила врача-терапевта именно в широте врачебного мышления. Он должен уметь оценивать не просто заболевание одного органа, а болезнь органа в его неразрывной связи со всем организмом. Интернисты должны основывать свои умозаключения и действия на знании данных анатомии, физиологии, биохимии, патологической анатомии, особенно патологической физиологии, а также данных бактериологии, иммунологии, фармакологии и ряда других параклинических наук, причем терапия вносит в развитие этих наук существенный вклад. Таким образом, внутренние болезни являются основой, на которой происходит становление врача. Именно терапия закладывает основы клинического мышления. В связи с этим ни один врач, к какой бы специальности он ни принадлежал, не может считаться подготовленным к практической деятельности, если он не знаком с клиникой внутренних болезней. Ведущее значение терапии в формировании будущего врача отражается и в месте, занимаемом этой дисциплиной среди других дисциплин медицинского вуза. Внутренние болезни в медицинских высших учебных заведениях изучаются на протяжении 4 курсов: на III курсе - на кафедре пропедевтики внутренних болезней, на 1V-VV1 на кафедрах факультетской и госпитальной терапии. Такая форма обучения сложилась в России еще в середине Х1Х столетия и стала традиционной. О кафедрах факультетской и госпитальной терапии Вам расскажут заведующие этих кафедр, когда Вы придете туда. Моя же задача – кратко осветить задачи, стоящие перед нашей кафедрой – кафедрой пропедевтики внутренних болезней. Слово «пропедевтика» греческого происхождения и означает введение или предварительное обучение. Отсюда главная цель кафедры пропедевтики - введение студентов в основной курс терапии, предварительное обучение терапевтической науке. Основные задачи кафедры пропедевтики обучение студентов общеврачебным методам исследования больного - расспросу (в том числе умению собирать жалобы, оценивать историю заболевания, которым страдает больной в данный момент, историю его жизни умению вообще общаться с больным и по этому общению приходить к пониманию психологии больного, к пониманию сути его болезни, состояния нервной системы, сознания и т. д.), осмотру больного, пальпации, перкуссии и аускультации. А розовые лица депутатов Горят пощечиной на бедствиях людских. Жируют черви в трупах ноздреватых. И трупный яд питает кровь живых. Увы, мы все богаты славой трупов. Присвоить славу силится живой. И вечным счастьем кажется кому-то Плот популярности, сколоченный молвой. Ветры цинизма дуют в парус рваный. Волна лелеет плот лишь до поры… И каждый мнит, что он другим не равный. Но черви знают: люди все равны. В. Портнов Кроме того, задачами кафедры пропедевтики внутренних болезней являются обучение студентов семиотике болезней - признакам различных внутренних болезней и патологических процессов, некоторым общераспространенным синдромам совокупности ряда симптомов, объединенных общим патогенезом, а также основам лабораторного и функционально-диагностического исследований. В задачи кафедры входит также ознакомление студентов с главными нозологическими единицами терапевтического профиля в плане обучения умению приложить полученные аналитические сведения по диагностике к конкретным заболеваниям. Кафедра должна считать одной из важных своих обязанностей обучение студентов началам клинического мышления - умению логически строить предположительную диагностическую гипотезу, поставить и обосновать предварительный диагноз, а также наметить план обследования и лечения больного. Значительной обязанностью кафедры пропедевтики является также обучение студентов умению записывать все полученные сведения о больном в важнейший медицинский и юридический документ - историю болезни. ИСТОРИЯ КАФЕДРЫ ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ДГМА Кафедра была открыта в октябре 1934 года. Первым организатором и заведующим кафедрой был Г. П. РУДНЕВ. РУДНЕВ ГЕОРГИЙ ПАВЛОВИЧ (1899 – 1970) - крупный советский инфекционист. В 1923 г. окончил медицинский факультет Донского университета. С 1934 г. по 1936 г. работал в Дагмединституте, где был первым организатором и заведующим кафедрой пропедевтики внутренних болезней. В период заведования этой кафедрой Г.П.Руднев вел большую научную и педагогическую работу. В 1936 г. защитил диссертацию на соискание ученой степени доктора мед.наук, а в 1937 г. ему было присвоено ученое звание профессора. Г.П.Руднев участвовал в ВОВ в качестве консультантаинфекциониста, а с 1944 г. до конца своей жизни работал заведующим кафедрой инфекционных болезней Центрального института усовершенствования врачей Минздрава СССР. Г.П.Руднев был действительным членом и членом Президиума АМН СССР. Он автор более 150 научных работ, в том числе монографий и руководств по инфекционным болезням. Под его руководством было защищено около 60 диссертаций, в том числе 20 докторских. Был награжден двумя орденами Ленина, орденом Отечественной войны 2-й степени, многими медалями. Общаясь с дураком, не оберешься срама. Поэтому совет ты выслушай Хайяма: Яд, мудрецом тебе предложенный прими, Из рук же дурака не принимай бальзама. От вешнего дождя не стало холодней, Омыло облако цветы и соловей На тайном языке взывает к бледной розе: Красавица, вина пурпурного испей Ассистентами кафедры в тот период были НИКОЛАЙ ПАВЛОВИЧ АГРИКОЛЯНСКИЙ и АЛЕКСЕЙ ГРИГОРЬЕВИЧ ПОДВАРКО (впоследствии профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней нашего института). В первые годы на кафедре читались курсы физиотерапии (профессор МИХАИЛ СЕРГЕЕВИЧ ДОБРОХОТОВ), рентгенологии (доц. СЕРГЕЙ ФЕДОРОВИЧ ЧЕРЕЧУКИН) и лабораторному делу (СЕМЕН ДМИТРИЕВИЧ МЕШАЛКИН) впоследствии профессор, зав. кафедрой факультетской терапии). Г. П. РУДНЕВ руководил кафедрой 2 года. За это время он сумел организовать коллектив клиники, наладить научные исследования, приобрести учебное оборудование, таблицы, создать небольшую библиотеку. За 2 года было выполнено 26 научных работ, преимущественно по гепатологии. С 1936 года Г. П. РУДНЕВ перешел на другую кафедру, а кафедрой пропедевтики стал заведовать профессор В.Г.БОЖОВСКИЙ. БОЖОВСКИЙ ВЛАДИМИР ГРИГОРЬЕВИЧ (1874–1953) - родился 27.6.1874 года в Еривани в семье личного дворянина. В 1892 году окончил Петроградскую Военно-медицинскую академию с отличием. В 1906 году защитил докторскую диссертацию «Клиническое наблюдение над состоянием кровяного давления при активной и пассивной гипертонии». В 1910-11 годах специализировался по терапии в Австро-Венгрии и Германии. Служил в армии в различных медицинских должностях в 1906-1918 годы. После этого работал в различных госпиталях, в Ярославском медицинском институте в должности профессора. В связи со студенческими волнениями был репрессированн в 1923 и оправдан в 1926. Звание профессора получил в 1936 году. Приехал в Дагестан из Кисловодского Научноисследовательского института курортологии. С 1936 г. стал заведующим кафедрой пропедевтики внутренних болезней ДМИ. На этом посту проработал до 1951 года. Имел 43 печатные научные работы В.Г.Божовский был прекрасным педагогом и все силы отдавал обучению студентов методам и приемам пропедевтической терапии. Являясь бессменным председателем Дагестанского научного медицинского общества, В.Г.Божовский был одним из основоположников Дагестанской школы терапевтов. При Божовском кафедра из 2-й городской больницы перешла в Республиканскую, расширила материальную базу и по лечебной и по учебной работе. В этот период на кафедру приходят такие педагоги, как доцент ДАНИЯЛ ИБРАГИМОВИЧ ШЕЙХ-АЛИ (впоследствии профессор, зав.кафедрой факультетской терапии нашего института ), ассистент КСЕНИЯ ИВАНОВНА СОКОЛОВА, а лекции по рентгенологии стал читать доц. НИКОЛАЙ ФИЛАРЕТОВИЧ .МОРДВИНКИН (впоследствии профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии нашего института ). Большие трудности выпали на долю института и всех кафедр с началом 2 - й Мировой войны. Большинство преподавателей и врачей были призваны в Советскую армию. На кафедре оставались лишь профессор В. Г. БОЖОВСКИЙ и ассистент К. И. СОКОЛОВА. В тяжелый военный и послевоенный период перетерпели изменения и научные интересы. На смену проблем краевой патологии пришли изыскания по заболеваниям внутренних органов у раненных и пораженных в войне. В 1952 году профессор В. Г. БОЖОВСКИЙ уходит на пенсию и кафедру возглавляет доцент И. М. БИЛАЛОВ. Крестообразная галактика Эйнштейна – 4 квазара и в центре – отражение от черной дыры другой галактики, стоящей на пути света, идущего к ней от третьей галактики. БИЛАЛОВ ИОСИФ МАНАСЕВИЧ (1903-1983). Родился в 1903 год в г. Темирхан-Шуре Дагестанской области. В 1928 г. окончил Ленинградскую Военно-медицинскую академию, а в последующем - аспирантуру в Центральном институте усовершенствования врачей. Написал диссертация «Ацидоз и сердечная недостаточность» в 1940 году, но из-за разразившейся войны степень кандидата наук получил лишь в 1947 году. До 1941 г. работал ассистентом факультетской терапии Астраханского медицинского института. В 1941 году был призван в Советскую армию и в составе 1-го Украинского фронта прошел всю войну. Был начальником военного госпиталя, а после окончания войны – начальником терапевтического отделения Феодосийского военного санатория. Имел правительственные награды – орден Красной звезды и медали «За взятие Праги», «За взятие Берлина», «За победу над Германией». В 1946 году демобилизовался и вновь работал в Астраханском мединституте. В 1948 г. получил звание доцента и переехал на работу в Дагестанский медицинский институт. С 1952 г. стал заведующим кафедрой пропедевтики ДМИ. В 1972 г. ушел на пенсию. Имел 14 напечатанных научных работ. Работал над докторской диссертацией по теме туберкулезного перитонита в Дагестане. В период, когда кафедрой заведовал Билалов, на кафедре работали: доценты МАДИНА ОСМАНОВНА МАГОМЕДОВА, АБАС НАГИЕВИЧ АЛИЕВ, УМАХАНАТ ДЖАЛАЛОВНА АТАЕВА, ассистенты ВАЛЕНТИНА НИКИТИЧНА ЛАЗУТИНА, АСИЯТ ДЖАМАЛОВНА ХАШАЕВА, ГРИГОРИЙ СЕМЕНОВИЧ ДУНАЕВСКИЙ, ДЖАМАЛ ДЖАМАЛОВИЧ АБДУЛПАТАХОВ, РАШИД МАГОМЕДОВИЧ СОЛТАХАНОВ. С 1972 профессор ШАМОВ. году кафедрой руководит ИБРАГИМ АХМЕДХАНОВИЧ В настоящее время клиника внутренних болезней располагает большим числом диагностических приемов, методов и тестов, причем многие из них разработаны и введены в практику в Х1Х и ХХ столетиях. Рассмотрение некоторых из них, наиболее важных в развитии диагностики, представляет несомненный интерес. В 1761 г. австрийский врач Л. Ауэнбруггер открыл, изучил и описал способ распознавания заболеваний органов грудной клетки при помощи выстукивания - перкуссии. Этот способ оставался малоизвестным до 1808 г.; в этом же году Ж. Корвизар, личный врач Наполеона Бонапарта, перевел книгу Ауэнбруггера на французский язык и обратил внимание врачей на чрезвычайную ценность метода. После выхода книги Ауэнбруггера на французском языке перкуссия получила всемирное признание и стала применяться повсеместно. Метод имеет большое значение и в настоящее время. В 1816 г. Р. Лаэннек открыл метод опосредованной аускультации, получивший всемирное признание и являющийся в настоящее время одним из важнейших методов диагностики болезней легких и сердечно-сосудистой системы. Следующим важным диагностическим открытием явилось обоснование в 1850-1852 гг. немецким клиницистом Л. Траубе термометрии в клинике. В наше время термометрия также остается одним из важных методов диагностики и помогает диагностическому процессу врача любой специальности. Польский терапевт Э. Бернацкий в 1894 г. открыл метод определения реакции оседания эритроцитов (РОЭ) или, по современному, скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Эта реакция и в настоящее время применяется очень широко и является непревзойденной по простоте выполнения и вероятностной чувствительности в установлении наличия у больного воспалительного и ряда других процессов. Эпохальным явилось открытие немецким ученым В. Рентгеном в 1895 г. лучей, названных впоследствии его именем. Рентгеновские лучи дали человеку поистине фантастическое могущество возможность видеть внутренние органы, следить за их функцией, производить тончайшие и сложнейшие исследования, такие, как, например, зондирование полостей сердца под контролем глаза и многие другие. Лучи Рентгена позволили сделать гигантский скачок в диагностике внутренних болезней. В 1901 году В. К. Рентген за свое выдающееся открытие был удостоен Нобелевской премии. В области диагностики сердечно-сосудистой патологии наряду с лучами Рентгена огромное значение имело изобретение струнного гальванометра В. Эйнтховеном и разработка на его основе электрокардиографического метода исследования. В. Эйнтховен - выдающийся голландский электрофизиолог в 1903 г. сконструировал струнный гальванометр, приспособленный для электрокардиографических исследований. Пользуясь этим гальванометром, Эйнтховен определил временные и амплитудные характеристики зубцов и сегментов ЭКГ, разработал теорию электрического поля сердца, определил общий закон проекции ЭДС сердца на поверхность тела и ввел в практику три основных стандартных отведения ЭКГ. За его выдающиеся труды по электрофизиологии Эйнтховену в 1924 году была присуждена Нобелевская премия. Чрезвычайно ценным оказалось установление возможности качественного разграничения белых кровяных элементов периферической крови - определение формулы крови, впервые произведенное немецким исследователем В. Шиллингом в 1912 г. Определение формулы крови - один из наиболее широко распространенных лабораторных тестов нашего времени. Этот тест позволяет не только распознать болезни крови, но и следить за течением целого ряда заболеваний других систем и органов. Большим достижением в диагностике, в понимании тонких механизмов поражения клеток и тканей при внутренних заболеваниях явилось внедрение в практику в 40-60-х годах текущего столетия электронной микроскопии (М. фон Арденне, Германия, 1938; В. К. Зворыкин, США, 1942 и др. ). Визуализация субклеточных структур дала возможность понять многие патологические процессы на молекулярном уровне. Исключительными по своей значимости для понимания патогенеза многих внутренних болезней оказались работы по иммунологии австралийца Ф. М. Бернета и англичанина П. Медовара (1949, 1953). Нобелевская премия за 1960 год. Триумфом развития рентгенологических методов исследования в сочетании с компьютерной техникой явилось открытие и внедрение в медицинскую практику в 1968 -1972 гг. компьютерной томографии (Г. Гунфельд и И. Амброзе, Англия). В последние годы разработаны апапарты спиральной КТ – приборы, более чувствительные и с большей разрешающей способностью. В начале 80-х годов ХХ столетия был внедрен еще один уникальный метод исследования – магнитнорезонансная томография. Ее авторами были химик Пол Лотербург (университет штата Иллинойс, США и физик Питер Мэнсфилд (Ноттингемский университет, Великобритания). Этот метод основан на том, что человеческое тело на 2/3 состоит из воды, а в воде содержатся протоны. При воздействии на эти протоны радиоволнами в магнитном поле возникает резонансная волна, которая улавливается аппаратами, и преобразуется компьютерами в трехмерное изображение того органа, который исследуется. МРТ – блестящий метод получения изобраажения органов, который заменил целый ряд инвазивных методов прошлого и резко повысил диагностические возможности медицины. Оба автора в 2003 году получили Нобелевскую премию за свое открытие. Последние десятилетия ХХ столетия ознаменовались огромным числом различных открытий и внедрением в медицину высоких технологий. Перечислять их здесь не представляется возможным. Многие из этих открытий и технологий будут упоминаться без персонификации по ходу изложения материла. ЛЕКЦИЯ ОКОНЧЕНА.БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ! Выдающиеся отечественные ученые, внесшие большой вклад в развитие пропедевтики и методы диагностики Во многих областях терапии и диагностики достойный вклад внесли отечественные ученые. Матвей Яковлевич Мудров (17761831) - один из выдающихся русских терапевтов. М. Я. Мудров был популярнейшим московским врачом первой половины Х1Х в. Он окончил медицинский факультет Московского университета и совершенствовал свои знания во многих клиниках Европы (Берлин, Геттинген, Вена, Париж). В 1804 г. получил докторскую степень и с 1809 г. работал профессором, заведующим кафедрой патологии и терапии медицинского факультета Московского университета. Выдающимся вкладом М. Я. Мудрова в диагностику явилось введение истории болезни в России. Он высоко ценил этот документ и подчеркивал его значение для развития медицины. «История болезни, писал М. Я. Мудров, - должна иметь достоинства точного повествования о случившемся, следовательно, она должна быть справедлива. Историю болезни должно писать рачительно. В ней подлежат описанию лишь достоверные факты, небывалых выдумывать не должно для оправдания своего лечения, либо для утверждения какого-либо умозрения или системы». М. Я. Мудров сделал очень много для популяризации в России методов перкуссии и аускультации. Григорий Антонович Захарьин (18291897) заведовал факультетской терапевтической клиникой Московского университета. Это был выдающийся диагност и лечебник, внесший неоценимый вклад в совершенствование одного из наиболее важных методов установления диагноза - расспроса больного. Достижения Г. А. Захарьина в этой области были признаны не только в России, но и за рубежом. Известный французский клиницист Юшар писал: «Школа Захарьина опирается на точное знание анамнеза и этиологии, на расспрос, возведенный на высоту искусства». Расспрос и по настоящее время остается одним из главных методов диагностической и лечебной работы врача любой специальности. Сергей Петрович Боткин (1832-1889) основоположник Петербургской школы терапевтов - сумел уловить то, что исподволь назревало к тому времени необходимость использования в клинике внутренних болезней новейших достижений физики, физиологии, биохимии и ряда других наук. Он создал клинику нового типа, основанную на достижениях этих наук и опирающуюся на данные лабораторноэкспериментальных исследований, т. е. тот тип клиники внутренних болезней, который мы имеем в настоящее время. С. П. Боткин обладал огромными знаниями, тонкой наблюдательностью, что позволило ему сделать ряд открытий.. Исключительно велики заслуги С. П. Боткина в изучении ряда инфекционных заболеваний, военнополевой терапии, разработке многих направлений терапевтической науки. Василий Парменович Образцов (18511921) и Николай Дмитриевич Стражеско (1876-1952) разработали методическую глубокую скользящую пальпацию брюшной полости, широко используемую и в настоящее время. До разработки этого метода считалось, что прощупать органы брюшной полости удается ли шь в том случае, когда в них имеется какое либо патологическое образование. Они же показали, что и у здорового человека удается пропальпировать толстую кишку, желудок и т. д. при умелом применении предложенной ими методики. Кроме того, эти ученые еще в доэлектрокардиографическую эпоху, в 1910 г. описали классическую картину инфаркта миокарда, что явилось большим вккладом в диагностику этой тяжелой болезни, послужило и служит прогрессу лечения этой тяжелой болезни. Семен Семенович Зимницкий (1873-1927) предложил простую по выполнению, но имеющую исключительную ценность, функциональную пробу почек. Эта проба, названная в дальнейшем его именем (проба Зимницкого), в настоящее время широко и успешно применяется в нефрологической функциональной (18991968) - выдающийся советский терапевт, внесший неоценимый вклад в развитие пропедевтики внутренних болезней, академик. Его труды во многом способствовали раскрытию механизмов распространенных заболеваний нашего времени гипертонической болезни и атеросклероза. За свои выдающиеся заслуги в этой области А. Л. Мясников был удостоен международной премии «Золотой стетоскоп». Им был написан один из самых лучших учебников по пропедевтике внутренних болезней, по которому обучалось много поколений советских студентов и который и сегодня в своей клинической части представляет несомненный интерес. Александр Леонидович Мясников Владимир Харитонович Василенко (1897 -1997) - автор учебника по пропедевтике внутренних болезней, по которому и по настоящее время занимаются студенты медицинских вузов России. Работал во многих областях терапевтической науки, в частности, по вопросам недостаточности кровообращения (сердечной недостаточности) и совместно с Н. Д. Стражеско разработал классификацию сердечной недостаточности, которая остается в практике терапевтов и в наше время.
