Ожирение. Дифференциальная диагностика

ОЖИРЕНИЕ
дифференциальная
диагностика
6 КУРС
ОЖИРЕНИЕ диф. диагноз
• Избыточный вес – плaтa человечества за
урбанизацию и прогресс. B каменном веке
человек добывал пищу охотой и
собирательством, пополняя энергетический
запас в основном за счет углеводов и белков.
B ходе эволюции формировались
социальные группы, для которых добывание
пищи не было связано c физической
нагрузкой. B то же время качество пищи
изменилось, люди научились готовить
высококалорийные продукты (масла,
сметану, сыры и т. д.), появились спиртные
напитки, пряности и приправы,
стимулирующие аппетит. B результате
избыточная масса тела стала признаком
социально развитого общества и
потребительского достатка.
ОЖИРЕНИЕ диф. диагноз
• В качестве основного диагнозa
ожирение фигурирует редко.
Концентрируется внимание на
заболеваниях с болью и дискомфортом.
Но артериальная гипертензия, ИБС,
дислипидемия, артрозы, артриты и пр.
являются следствием избыточного веса.
Избыток веса – не всегда следствие
лености, слабой натуры и обжорства.
Врачи имеют малый практический опыт
ведения больных c ожирением. B
результате превратить толстого
человека в худого c помощью диеты,
физической нагрузки или даже
фармакологических препаратов удается
не всегда.
ОЖИРЕНИЕ диф. диагноз
• В США издержки, связанные c ожирением,
составляют около 5,5% государственных
расходов на здравоохранение. Сюда входят
22,2 млрд., на лечение сердечно-сосудистых
заболеваний, 11,3 млрд. – на сахарный
диабет, 1,5 млрд. – на артериальную
гипертензию, 1,9 млрд. – на лечение рака
молочной железы и ободочной кишки. Если
же учесть затраты на лечение мышечноскелетно-суставных нарушений,
заболеваний дыхательных путей, ЖКТ, то
общий показатель придется удвоить.
• Очень важно подчеркнуть взаимосвязь
ожирения и целого комплекса
метаболических нарушений, в частности
углеводного и липидного обмена
Факторы, влияющие на большую
распространенность ожирения
• Демографические Увеличение
продолжительности жизни
• Женский пол
• Раса/национальность
• Социально-культурные.Более низкий
образовательный уровень Более низкий
доход и профессиональный статус
• Семейный статус (наличие жены или мужа)
• Биологические.
Число родов
• Поведенческие.
Более высокое
поступление жира с пищей Прекращение
курения или статус некурящего Более
высокое потребление алкоголя Более
низкий уровень физической активности
Поражение внутренних
органов при ожирении
• Трофические нарушения.
• Изменения костно-суставной системы.
• Изменения в органах
пищеварительного такта.
• Сердечно-сосудистые поражения
• Изменение реологических свойств
крови
• Изменения дыхательной системы
• Изменения функции почек
• Нарушение половой функции
Вторичное, симптоматическое
ожирение
• С установленным генетическим дефектом.
• Церебральное (адипозогенитальная дистрофия,
синдром Бабинского-Пехкранца-Фрелиха).
• Опухоли головного мозга, других церебральных
структур.
• Диссеминация системных поражений,
инфекционные заболевания.
• Гормонально-неактивные опухоли гипофиза,
синдром «пустого» турецкого седла, синдром
«псевдоопухоли».
• На фоне психических заболеваний.
• Эндокринное.
• Гипотиреоидное.
• Гипофункция половых желез.
• Гиперкортицизм.
• Гиперинсулинизм (инсулинома).
ОЖИРЕНИЕ диф. диагноз
ОЖИРЕНИЕ диф. диагноз
• Хроническая компенсаторная
гиперинсулинемия влияет на многие
функции организма, в частности
активизирует липогенез. Под ее
влиянием нарушается синтез ряда
гормонов, повышаются уровни
холестерина, триглицеридов, ЛПНП,
аппетит. Накопление висцерального
жира приводит к развитию
гемодинамических и метаболических
нарушений, поскольку жировая ткань
является эндокринным органом,
продуцирующим важнейшие
биологические вещества и источником
свободных жирных кислот
ОЖИРЕНИЕ диф. диагноз
• Жировая ткань секретирует
липопротеинлипазу, свободные
жирные кислоты, лептин, фактор
некроза опухолей- α (ФНО- α),
интерлейкин 6, простагландин,
простациклин, ангиотензиноген,
инсулиноподобный фактор роста 1,
эстрогены
• Вследствие активации симпатической
нервной системы, а также из-за
непосредственного влияния на
реабсорбцию натрия в почечных
канальцах и архитектонику сосудистой
стенки хроническая гиперинсулинемия
провоцирует развитие АГ и ИБС
ОЖИРЕНИЕ диф. диагноз
• Ожирение вызывает снижение
инсулинсекреторной функции β-клеток, как
следствие эффектов глюкозотоксичности и
липотоксичности. Причем при ожирении
липотоксичность выходит на ведущие
позиции, так как на фоне избыточных
потоков свободных жирных кислот с пищей,
нарушения липидного обмена происходят
намного раньше, чем появляется даже
умеренная гипергликемия. Липотоксичность
может рассматриваться в качестве
первичного нарушения, которое способствует
снижению секреции и действия инсулина, а
значит, и развитию сахарного диабета 2-го
типа.
ОЖИРЕНИЕ диф. диагноз
• Раннее выявление на поликлиническом
уровне: измерение массы тела, определение
объемов талии и бедер, выявление опасного
в прогностическом плане висцерального
ожирения, организация «школ ожирения» со
специальной программой профилактики
осложнений
• Причины возникновения: открытие лептина –
гормона, который секретируется
адипоцитами и контролируется инсулином
крови. Лептин через ЦНС увеличивает
влияние симпатической нервной системы на
пищевое поведение, липолиз и термогенез,
влияет на нейроэндокринные функции,
иммунитет, метаболизм глюкозы и липидов.
Считалось, что избыточный вес связан с
недостатком этого гормона или его
генетической неполноценностью
ОЖИРЕНИЕ диф. диагноз
• У большинства тучных людей
вес ассоциируется с
резистентностью к лептину или
патологией рецепторов к нему.
Только у очень небольшого
количества пациентов, у
которых наблюдался дефицит
этого гормона, инъекции
оказались эффективными.
ОЖИРЕНИЕ диф. диагноз
• Основная причина ожирения положительный энергетический
баланс, несоответствие между
потреблением энергии и ее расходом.
Тучные люди не знают, что, когда и в
каком количестве есть. Многие из них
не завтракают, голодают весь день и к
вечеру съедают очень много. Другие
едят на протяжении всего дня, даже не
замечая этого, выполняя обычную
работу. Для некоторых пища служит
средством улучшения настроения,
устранение стресса, депрессии. Тучные
люди потребляют большое количество
высококалорийных продуктов,
богатых жирами.
Диагностическая программа при
ожирении
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Определение индекса массы тела.
Анализ крови клинический.
Анализ мочи клинический.
ЭКГ.
Анализ крови биохимический: липидный
спектр.
Анализ крови на сахар.
Консультация врача-эндокринолога.
Проведение глюкозо-толерантного теста.
УЗИ органов брюшной полости. Оценка
структуры, состояния, размеров печени,
желчного пузыря, протоков, поджелудочной
железы.
Проведение дополнительного
обследования (по
показаниям):
• рентгенография черепа в 2-х
проекциях;
• анализ крови на гормоны
щитовидной железы;
• анализ крови на АКТГ,
кортизол;
• анализ мочи на 17 ОКС;
• анализ крови на пролактин
Алгоритм дифференциальной диагностики
Основные принципы лечения ожирения
•
•
•
•
•
•
очищение организма
низкокалорийные диеты
дозированные физические нагрузки
изменение образа жизни
физиотерапия и иглорефлексотерапия
анорексигенные и липолитические
препараты
• хирургическое лечение
• патогенетическая и симптоматическая
терапия
Основные принципы лечения ожирения
• Дневник пищевого поведения
должны вести те, кто хочет
похудеть.
• Формировать положительную
мотивацию и изменять образ жизни.
• Индивидуально рассчитывать
питание с ограничением количества
жиров, простых углеводов, дозы
алкогольных напитков, увеличивать
продукты, богатые клетчаткой,
Основные принципы лечения ожирения
• Каждый килограмм жировой ткани
содержит 7000 ккал, последовательное
соблюдение диеты с дефицитом 500 ккал в
день ведет к потере веса в среднем на 0,5
кг в неделю и 7 кг за 3 месяца. В среднем,
если следовать советам врача, можно
сбросить 5-10 кг за 3-5 месяцев.
• Более быстрая потеря веса физиологически
не оправдана, результат кратковременный.
• Основное правило: 0,5 кг в неделю хорошо, 1 кг - прекрасно. Худеть более чем
на 1 кг в неделю потенциально опасно.
• Важна поддержка медперсонала и
окружающих людей.
Основные принципы лечения ожирения
• Для лечения ожирения рекомендуется
использовать препараты: ксеникал
(орлистат) и меридиа (сибутрамин),
прошедших многоцентровые,
международные, плацебо-контролируемые
исследования, в ходе которых была доказана
их эффективность и безопасность.
• Ксеникал (орлистат) относится к препаратам
нецентрального действия; в результате
блокирования желудочно-кишечных липаз
он предотвращает всасывание около 30%
поступивших с продуктами питания жиров.
Дефицит калорий дает возможность
уменьшения веса. На фоне ксеникала придерживаться умеренно гипокалорийного
питания, что повышает эффективность и
уменьшает побочные эффекты.
Основные принципы лечения ожирения
• Меридиа (сибутрамин) обладает
двунаправленным механизмом действия,
препарат центрального действия, подавляет
обратный захват норадреналина и
серотонина в ядрах гипоталамуса, влияющих
на регуляцию пищевого поведения.
Уменьшается потребность в еде за счет
усиления чувства насыщения, способствует
выработке правильных привычек питания.
• Меридиа увеличивает термогенез,
стимулируя липолиз в тканях и
поддерживает скорость основного
метаболизма чем отличается от других.
Эффект меридиа обусловлен подавлением
обратного захвата серотонина и
норадреналина в нервном синапсе, а не
увеличением их секреции, как у препаратов
первого поколения из этой группы. Не
формируется привыкание, отсутствуют
зависимость и нейротоксичность.
Основные принципы лечения ожирения
• При терапии меридиа за 12 месяцев
снижение веса на 5-10% - более чем у
86% больных с ожирением различной
степени. Присоединение меридиа к
стандартной нефармакологической
терапии - снижение массы тела на
11,3 кг в течение 6 месяцев. Меридиа
обладает дозозависимым эффектом.
При дозе 10 мг/сут снижение веса
более чем на 5% - у 45% больных, а
на фоне 15 мг/сут - у 53% пациентов
против 13% на фоне плацебо.
Снижение веса на 10% и более от
исходного уровня за полгода в дозе 15
мг/сут - у 23% пациентов и у 12% при
дозе в 10 мг
Основные принципы лечения ожирения
• Важна длительность приема.
Применение в течение года вело к
снижению веса на 5% и более у
86% больных, а на 10% и более - у
45% (даже при дозе 10 мг в сутки).
Международные исследования у
больных сахарным диабетом 2-го
типа выявили повышение
эффективности
нефармакологических методов
снижения массы тела почти в 6 раз.
Основные принципы лечения ожирения
• Уменьшение объема талии и соотношения объема
талии к объему бедер указывает на снижение
висцерального жира, а значит, и выраженности
инсулинорезистентности и гиперинсулинемии - основы
метаболического синдрома.
• В исследованиях у 2000 человек на фоне приема
меридиа - снижение холестерина, триглицеридов,
ЛПНП, снижение гликемии, инсулина в крови.
• Это вторичные цели терапии ожирения, позволяющих
устранить значительное количество факторов риска
сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного
диабета.
• В начале лечения меридиа может повышаться АД и
ЧСС (контроль АД, подбор адекватной гипотензивной
терапии). В инструкции оговорены показатели АД, при
которых прием меридиа не показан. Но, по
международным данным, отрицательной динамики АД
и ЧСС не наблюдается.
Основные принципы лечения ожирения
• Меридиа принимают однократно
утром; начинать лечение следует с
минимальной дозы 10 мг,
увеличивать лишь через месяц в
случае снижения веса менее чем на
2 кг. При применении меридиа
возможны повышение АД на 3 мм
рт. ст. и увеличение ЧСС на 5-7 уд. в
минуту, о чем необходимо помнить.
Среди других побочных эффектов сухость во рту, запоры, бессонница.
Литература
• Obesity preventing and management the global
epidemic. WHO Report. 1998.
• Clinical guidelines on the identification. evaluation. and
ireatment of overweight and obesity in adults. National
Institutes of Health, 1998.
• Apfelbaum М., Vague Р., Ziegler О. е[ a1.Long-term
maintenance of weight loss afier а very-low-calorie diet:
а randomized blinded trial of the efficacy and tolerability
of Sibutramine //The American Journal of Medicine. Feb.
1999.Vol. 1 06. 179-184.
• Hazenherg В. Р.. Johnson s. G.. Kelly F. Sibutramine in
the treatment of obese subjects with hypertension
//International .1. Obesity 5upp1. 1996. 4. 20. 156.
• Finer N. and STORM study group. ibutramine trial of
obesity reduction and maintenance - efficacy during the
6-monht run-in-phase //International J. Obesity Supp1.
1998. 3. 22. 272. 6. Bray G. А.. Blackburn G. L.. Fcrguson
J. М. е[ al. Sibutramine produces dose-related weight
loss//Obesity Research. Маг. 1999. Vol. 7. N2. 189-198.