Роль стратегии управления рисками в профилактике

реклама
Роль системы управления рисками
в профилактике
осложнений фармакотерапии
А.В. Астахова, В.К.Лепахин
Федеральный центр мониторинга безопасности
лекарственных средств
Современные лекарства подобны
атомной энергии - они могут принести
как огромную пользу, так и огромный
вред.
Сэр Деррик Данлоп
Первый председатель Комитета
по безопасности лекарств
Великобритании
Рост численности серьезных, а также с
летальными исходами НПР
• Осложнения лекарственной терапии вышли в США на 4-6место среди основных причин смертности населения
• За период с 1998 по 2005 гг. по данным FDA:
число сообщений о серьезных НПР при применении
рецептурных ЛС увеличилось в США в 2,6 раза (с 34 966 в
1998 г. до 89 842 в 2005) г.
• Число летальных исходов, вызванных рецептурными ЛС,
увеличилось в 2,7 раза (с 5519 в 1998 г. до 15107 в 2005 г.)
• В целом число серьезных НПР (серьезных и летальных)
выросло в 4 раза больше, чем число выписанных рецептов
Lazarou J и соавт.1998г.
Moore TJ, et al. Arch Intern Med 2007;167(16):1752-1759.
Статистика
• Более 120 ЛС средств отозваны с рынка
ЕС за последние 10 лет в связи с
проблемами безопасности
• 33% из них отозваны в первые 2 года
после регистрации
• 50% в первые пять лет
В базе данных ВОЗ о НПР
более 5
000 000 сообщений
≈ 50%
из них связаны с нерациональным
применением лекарственных средств,
медицинскими ошибками и
недоучетом особенностей состояния
организма больного
Динамика поступления сообщений о НПР
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010
1кв.
192
ЛПУ Ф.К.
726 348
1 074
Рег.центры и
ЛПУ – 3 336
2 228
В 6 раз
Фарм.компании
2 721
6 057
Ожидается поступление
10-12 тыс. сообщений
Биопрепараты и их аналоги
• Отмечается значительный рост числа биопрепаратов
(БП)
(Увеличение на 12-15% в год)
• В настоящее время на международном рынке – более
200 БП
• Около 300 БП - на стадии клинических
исследований
• БП составляют 22% и 24% от числа всех
инновационных препаратов, одобренных
соответственно в ЕС и FDA к 2006 году.
Особенности биопрепаратов
• Природные источники сырья
• Видоспецифичность
• Сложная структура молекулы
• Высокий молекулярный вес
• Зависимость активности /безопасности от многих
факторов
• Разный механизм действия при разных заболеваниях
• Сложный процесс производства – трудности
воспроизведения партий одного и того же препарата
• Сложности тестирования
• Выраженная иммуногенность
• Канцерогенность
Различия между генериками и
биоаналогами
• «Генерики» биологических продуктов не
идентичны, они являются биоаналогами.
• Генерик- воспроизведенное лекарственное
средство
• Генерик идентичен оригиналу по
химической структуре, качеству,
биоэквивалентности, дозировке,
показаниям, профилю безопасности
Лекарственные средства на основе
нанотехнологий
К настоящему времени невозможно
предсказать каким будет генетический и
биологический ответ только на основании их
уникальных необычных свойств
Поэтому требуется тщательное изучение
безопасности нанотехнологического ЛС в
каждом конкретном случае его назначения
Система управления рисками
(СУР)
Совокупность деятельности и мероприятий в
области фармаконадзора, направленных на
выявление, предотвращение и уменьшение
рисков, связанных с ЛС
Задачи СУР
• Разработка и реализация мер по
снижению рисков
• Оценка соотношения пользы и риска
• Оценка эффективности мер
• Коррекция мер в случае необходимости
Система управления рисками
разрабатывается :
• Для новых ЛС
• Для новых ЛС при расширении
показаний к применению
• Для ЛС, в отношении которых
появились новые данные о
безопасности
• По требованию контрольноразрешительных органов
JAMA 2008 Oct. 300 (16); 1887-96
Согласно требованиям закона в
странах ЕС и США
Фармацевтические компании
обязаны представить
план управления рисками для
каждого нового препарата
JAMA 2008 Oct. 300 (16); 1887-96
План управления рисками
Характеристика безопасности
План фармаконадзора
Оценка необходимости в
дополнительных мероприятиях для
уменьшения рисков
Директива ЕС: ICHE2E
Характеристика безопасности
лекарств
• По данным доклинических испытаний
• По данным КИ
• Неблагоприятные побочные реакции на
ЛС (выявленные и возможные риски,
требующие дополнительного изучения)
• Взаимодействия с ЛС и пищевыми
продуктами и травами.
Основные задачи фармаконадзора
в системе управления рисками
Выявление рисков
Уменьшение рисков
Оценка рисков
Сообщение о рисках
План уменьшения рисков - составная
часть плана управления рисками
План фармаконадзора
Оценка выявленных
значимых рисков
1
2
Оценка потенциальных
значимых рисков
3
Определение значимой
недостающей информации
План фармаконадзора
основан на:
• Характеристике безопасности ЛС
• Описании методов фармаконадзора
• Плана действий для оценки
выявленных проблем безопасности
Меры по снижению рисков при
применении ЛС
• Мед.руководства для
специалистов и
пациентов,
• Разъяснение условий
применения ЛС,
• Ограничение числа
назначаемых ЛС,
• Информированное
согласие,
• Учет врачей,
назначающих ЛС
• Учет пациентов,
получающих ЛС
• Маркировка упаковки,
• Административные
решения (ограничение
применения ЛС, изм.
дозировок и др.)
• Внесение
предостережения в
инструкцию,
• Письма-предупреждения
для врачей и пациентов,
• Образовательные
программы и
коммуникационные
связи.
Меры, принимаемые для снижения
рисков
Образовательные
программы и
коммуникационные связи
Письма-предупреждения для
врачей и пациентов
Внесение выделенного
предостережения в
инструкцию
Административные решения
по ограничению
распространения
Ограничение
распространения
Руководства для
медработников и пациентов
Разъяснение условий
применения ЛС, в том числе
путем ограничения числа
выписываемых ЛС
Информированное согласие
Регистрация врачей,
назначающих ЛС
Регистрация пациентов
+
Талидомид
+
+
+
+
+
Мизопростол
+
+
Сибутрамин
+
+
Рибавирин
+
+
+
+
Варениклин
+
+
Мифепристо
н
+
+
Препараты
+
+
+
Маркировка упаковки
+
+
+
+
+
Изотретинои
н
+
+
Мизопростол
Misoprostol – синтетический аналог простагландина
Е1.
Используется для профилактики и лечения
язвенной болезни, а также для медикаментозного
прерывания беременности на ранних сроках
совместно с Мифепристоном.
В России зарегистрирован под торговыми
названиями:
Сайтотек, Миролют, Мизопростол, Мизопростол –
ГПМЦ.
Серьезные НПР, возникающие при
приеме Мизопростола
Гиперстимуляция матки с вероятностью ее разрыва. В
некоторых случаях требуется гистерэктомия.
Мизопростол противопоказан женщинам, имеющим в
анамнезе операцию кесарева сечения или рубцы на
матке.
Длительные и обильные кровотечения в постабортном
периоде, требующие стационарного лечения.
Вероятность неполных абортов, требующих
хирургического вмешательства.
По тератогенности мизопростол отнесен к категории «Х»,
что означает высокую вероятность рождения ребенка с
аномалиями развития и уродствами.
http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2002/19268slr037.pdf
ЕМЕА рекомендует приостановить действие
лицензии на продажу Сибутрамина
Сибутрамин – средство для лечения ожирения
В ходе исследования SCOUT* было выявлено повышение риска
развития серьезных сердечно - сосудистых осложнений
Полученные данные имеют большое клиническое значение, т.к.
у пациентов с избыточной массой тела и ожирением имеется
изначально высокий риск развития сердечно - сосудистых
осложнений.
Результаты других доступных исследований свидетельствуют о
недостаточной эффективности препарата и об отсутствии
стойкого эффекта после его отмены. [1]
1.
http://www.ema.europa.eu/home.htm
*Sibutramine Cardiovascular OUTcomes
Административные решения в
отношении биопрепаратов
В постмаркетинговый период были внесены
изменения в инструкции по применению примерно
четверти ( 41 из 174) зарегистрированных
в странах ЕС и США препаратов
Меры по уменьшению рисков включали :
46 писем-предостережений, 19 предостережений,
выделенных в черной рамке и 17 –
непосредственных встреч с профессионалами
Перечень ЛС, в отношении которых
разработана СУР (1)
• Изотретиноин
• Флутиказон
• Золпидем
• Кломипрамин
• Напроксен
• Бупропион
• Варениклин
• Диклофенак
• Метформин
• Интерферон бета-1б
• Эксенатид
• Целекоксиб
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Микофенолат
Мелоксикам
Ибупрофен
Тамоксифен
Норфлоксацин
Амиодарон
Нортриптилин
Пароксетин
Пегинтерферон
альфа-2а
Эпоэтин альфа
Ципрофлоксацин
Флуоксетин
Фентанил
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Сулиндак
Колхицин
Метилфенидат
Рибавирин
Варфарин
Панкреатин
Дулоксетин
Флюразепам
Эфализумаб
Рибавирин
Метоклопрамид
Инфликсимаб
Метилфенидат
Сальматерол
Фенопрофен
Перечень ЛС, в отношении которых
разработана СУР (2)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Тамоксифен
Ацитретин
Устекинумаб
Атомоксетин
Будесонид
Нилотиниб
Имипрамин
Тестостерон
Топирамид
Кеторолак
Бозентан
Телбивудин
Невирапин
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Арипипразол
Венлафаксин
Пимекролимус
Этанерцепт
Абакавир
Икодекстрин
Инсулин
Гемифлоксацин
Пироксикам
Офлоксацин
Формотерол
Адалимумаб
Индометацин
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ритонавир
Леветирацетам
Телитромицин
Мефлохин
Лопинавир
Ламотриджин
Левофлоксацин
Флувоксамин
Прегабалин
Метоклопрамид
Мифепристон
Эпоэтин – бета
Омализумаб
Оланзапин
Меры, принимаемые для снижения рисков
в России
• Образовательные
программы
• Информационные письма,
предоставляемые
специалистам и в РЦ
МБЛС
• Предложения по внесению
изменений в инструкцию
(для принятия
административных
решений)
• Получение
информированного
согласия пациента
• Подготовка рекомендаций
по обеспечению
безопасности применения
ЛС (Варениклин,
Сибутрамин, Золпидем)
• Ограничение поставок
(только в стационары и
отдельные аптеки)
Одновременное применение
нескольких НПВС
Пациентке 60 лет, получающей в стационарных
условиях терапию по поводу остеохондроза
одновременно были назначены: крем «Ортофен»
накожно, «Ксефокам» внутримышечно,
«Индометацин» ректально. Через 7 дней данной
терапии у пациентки развился гипертонический
криз с преходящими нарушениями мозгового
кровообращения.
Примечание ФЦМБЛС:
Возможность повышения артериального давления
описана в инструкциях по применению данных
препаратов.
Причинно-следственная связь между применением ЛС и
развитием гипертонического криза - вероятная.
Одновременное применение нескольких
НПВС
• Пациентку 32 лет с начала января 2010 года стали
беспокоить лихорадка, увеличение лимфоузлов,
болевой синдром. Для купирования данных
симптомов больная самостоятельно применяла
«Анальгин», «Темпалгин» и «Парацетамол».
Спустя 1,5 месяца от появления первых
симптомов заболевания пациентка была
госпитализирована в тяжелом состоянии в
стационар с диагнозом: множественная лимфома,
гаптеновый агранулоцитоз, лекарственный
гепатит. Несмотря на проводимую терапию
состояние пациентки ухудшалось, что привело к
развитию летального исхода.
Письма – предупреждения в региональные центры
мониторинга безопасности лекарственных средств,
2009 год
№
Препарат (МНН и торговое
наименование)
Наблюдаемые НПР
Варениклин (Чампикс)
Риск развития
нейропсихических реакций
2
Этанерцепт, инфликсимаб
Риск развития серьезных
инфекций, включая сепсис и
туберкулез
3
Микофенолата мофетил
(Селлсепт)
Риск развития ПМЛ
(прогрессирующей
мультифокальной
лейкоэнцефалопатии)
4
БАДы, содержащие
силденафил
НПР со стороны сердечнососудистой системы
1
Письма – предупреждения в региональные
центры мониторинга безопасности
лекарственных средств, 2009 год
№
Препарат (МНН и торговое
наименование)
1
Нейролептики
Риск развития венозной
тромбоэмболии
2
Варениклин (Чампикс)
Руководство для пациентов для
профилактики возникновения
НПР
3
Тиболон (Ливиал)
Риск развития рецидива рака
4
Ампренавир,
фосампренавир
Риск развития инфаркта
миокарда
5
Эфализумаб (Раптива)
Приостановления действия
лицензии на территории ЕС
6
Мефлохин (Лариам)
Риск развития пневмонии, в том
числе со смертельным исходом
Наблюдаемые НПР,
административные меры
«Большинству людей кажется, что
таблетки – это снайперская пуля, без
промаха поражающая мишень. На
самом деле она больше похожа на
осколочный снаряд, бьющий
« по площади»
Е.М. Тареев
Благодарю за внимание !
Правила управления рисками
•
•
•
•
Характеристика безопасности
План действия по оценке безопасности
Рекомендации по уменьшению рисков
Оценка результатов по реализации
рекомендации.
Требования к регистрации
биоаналогов
• Доказательство сопоставимости с оригиналом
• Сопоставимость биоаналогичного продукта
рассматривается для:
Лекарственного продукта
Активной субстанции
• Недостаточность сравнения по фармакопейной
статье либо другим опубликованным данным
Регистрация биоаналогов:
Безопасность - клинические и
постмаркетинговые исследования
• Безопасность должна быть подтверждена
для значительного числа пациентов
• Изучение иммуногенности
• Необходимость предоставления планов
управления рисками и фармаконадзора
Регистрация биоаналогов
• Проведение доклинических и клинических
исследований с целью определения разницы в
ответах на аналоги и оригинальный препарат
• Необходимы клинические исследования для
доказательства эффективности
• Эффективность и безопасность оригинального
продукта подтверждается для каждого из
показаний к применению
Административные решения в
отношении биопрепаратов
• В инструкции на 41 биопрепарат из 175,
зарегистрированных в США и ЕС, были внесены
изменения (за исключением вакцин, аллергенов и
продуктов, предназначенных для трансфузии).
• 82 административных решения было принято в
отношении этих препаратов (46 «писем –
предостережений» специалистам, 17 коммуникаций с профессионалами, 19
предостережений в черной рамке
JAMA. 2008;300(16):1887-1896.
Меры, принимаемые для снижения рисков
в России
• Образовательные
программы
• Информационные письма,
предоставляемые
специалистам и в РЦ
МБЛС
• Предложения по внесению
изменений в инструкцию
(для принятия
административных
решений)
• Получение
информированного
согласия пациента
• Подготовка рекомендаций
по обеспечению
безопасности применения
ЛС (Варениклин,
Сибутрамин, Золпидем)
• Ограничение поставок
(только в стационары и
отдельные аптеки)
Данные меры по снижению рисков при
применении ЛС были применены в
отношении следующих препаратов:
• Изотретиноин
• Талидомид
• Мизопростол
• Сибутрамин
• Рибавирин
• Варениклин
• Мифепристон
• Клозапин
Заключение
В основе фармаконадзора лежат
следующие 3 элемента:
1. Оценка выявленных значимых рисков
2. Оценка потенциальных значимых
рисков
3. Определение значимой недостающей
информации
«Большинству людей кажется, что
таблетки – это снайперская пуля, без
промаха поражающая мишень. На
самом деле она больше похожа на
осколочный снаряд, бьющий « по
плошади»
Е.М. Тареев
Скачать