профилактика кровотечений при родоразрешении женщин с

ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ
ПРИ РОДОРАЗРЕШЕНИИ ЖЕНЩИН
С ТЯЖЕЛОЙ СОМАТИЧЕСКОЙ
ПАТОЛОГИЕЙ
Медведь В.И., Давыдова Ю.В.
ГУ «Институт педиатрии, акушерства и
гинекологии НАМН Украины»
24 апреля 2012 г.
АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ У ЖЕНЩИН С
ТЯЖЕЛОЙ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
акушерское кровотечение
Подготовка
Прогноз
(режим
тромбопрофилактики,
коррекция
тромбоцитопении
и.т.д.)
Немедленное
реагирование
АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ У ЖЕНЩИН С
ТЯЖЕЛОЙ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Определить
группу риска
Мультидисциплинарный
подход
Клинический
менеджмент
АК
ПРИЧИНЫ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
ЧЕТЫРЕ Т
ПРИЧИНА
Тонус
Атония матки
Риск гипотонии при «синих»
пороках сердца
Травма
Разрывы, гематомы,
выворот матки, разрыв
матки
Избегать «рутинной»
эпизиотомии, избегать в/м
инъекции при ИТП и БВ
Ткань
Остатки плацентарной
ткани, прорастание,
врастание плаценты
Тромбин
Коагулопатии
ТЯЖЕЛАЯ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНАЯ
ПАТОЛОГИЯ
искусственные клапаны сердца,
наследственные тромбофилии
(тромбопрофилактика),
идиопатическая
тромбоцитопеническая пурпура
(ИТП),
Беременность у женщин с
искусственными клапанами сердца

Первая удачная имплантация ИКС в
1956 г.
Три основные задачи для
реализации репродуктивной
функции у женщин с ИКС
1) выделение группы женщин с ИКС,
планирующих беременность
2) оценка риска для матери и плода,
ассоциированных с наличием ИКС
3) ведение беременности и родов у
женщин с ИКС
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ
ИСКУССТВЕННЫХ КЛАПАНАХ СЕРДЦА

Большинство женщин с биоклапанами не нуждаются в
антикоагулянтах во время беременности (Davies, Herbert,
2007)

Женщины с механическими клапанами нуждаются в
антикоагулянтной терапии и должны быть
проконсультированы в отношении трех опций (варфарин,
НФГ, НМГ)

Риск тромбоэмболии у небеременных – 0,7-6,0% (год)

Риск тромбоэмболии у беременных – 7-23% (год)
Roudaut R, Serri K, Lafitte S. Thrombosis of prosthetic heart
valves: diagnosis and therapeutic considerations. Heart 2007; 93:
137-42
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТРОМБОПРОФИЛАКТИКЕ
Высокая доза (17500 - 20000 ед) п/к НФГ в течение
беременности 2 раза в день, АЧТВ увеличить вдвое от
контрольного уровня, уровень анти-Ха 0,35-0,70 МЕ/мл
НМГ п/к; мониторинг анти-Ха (через 4 часа анти-Ха 1,0
Ме/мл)
ТАКТИКА ТРОМБОПРОФИЛАКТИКИ ПРИ ВЕДЕНИИ
ГЕСТАЦИИ У ЖЕНЩИН С ИСКУССТВЕННЫМИ
КЛАПАНАМИ СЕРДЦА
I триместр
НФГ или НМГ
II триместр
варфарин
III триместр ( с 37 нед)
НФГ или НМГ
Послеродовый период
1,2 сутки НМГ (НФГ)
3,4 сутки варфарин+НМГ
(НФГ)
с 5 суток – только варфарин
ВАРФАРИН







Проникает через плаценту, имеет тератогенный эффект, может
вызвать кровотечение у плода
Тератогенный эффект проявляется в ингибировании витамина К
и/или арилсульфатазы Е при развитии скелета
Фетальный варфариновый синдром: назальная гипоплазия, короткие
пальцы, низкая масса тела, интеллектуальные нарушения,
патология эпифизов костей
Риск варфаринового синдрома для женщин, нуждающихся в
тромбопрофилактике составляет 5%
Период максимальной чувствительности эмбриона к варфарину
составляет 6-9 недель гестации, в этот период необходимо
отказаться от введения варфарина и перевести женщину на НФГ
или НМГ (Liebelt, Hotham 2002)
Варфарин вновь назначается на 3,4 день после родов
Одновременно продолжают НМГ до МНО более 2,0
ПРИНИЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ КРОВОТЕЧЕНИЙ У
БЕРЕМЕННЫХ С ИСКУССТВЕННЫМИ КЛАПАНАМИ СЕРДЦА




Обязательный перевод с непрямых антикоагулянтов на
прямые (37-38 нед)
Пропустить инъекцию гепарина, когда роды начались
Предпочтительный НФГ – возможность ввести протамина
сульфат для нейтрализации действия
Оценить риск снижения объема ТП при нейроаксиальной
анестезии (ПРК не является основным вопросом)
ПРИНЦИПЫ РЕГИОНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ У
ЖЕНЩИН, ПОЛУЧАЮЩИХ ТРОМБОПРОФИЛАКТИКУ
Когда применять РА:

Через 10-12 ч после предыдущей профилактической
дозы НМГ

Через 24 ч после предыдущей терапевтической или
высокой профилактической дозы НМГ

НМГ не вводятся в течение 4 часов после введения
или удаления эпидурального катетера, катетер не
удаляется в течение 10-12 часов от самой последней
инъекции
ПРИНЦИПЫ РЕГИОНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ У
ЖЕНЩИН, ПОЛУЧАЮЩИХ ТРОМБОПРОФИЛАКТИКУ
Как снизить риски в родах




Тромбофилактическая доза НМГ вводится за день до
планируемых родов
В день родоразрешения пропустить утреннюю дозу
Тромбопрофилактическая доза НМГ вводится через 4 часа
после оперативного вмешательства
В послеродовом периоде возможно введение
варфарин/НФГ/НМГ
ТРОМБОПРОФИЛАКТИКА И ПРОФИЛАКТИКА
КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ КС





элективное КС проводить утром и доза НМГ вводится в 18-00 в
день родоразрешения (или через 4 часа после
введения/удаления эпидурального катетера, если после 18-00)
при проведении ургентного КС тромбопрофилактика должна
быть завершена и НМГ вводится через 4 часа после удаления
эпидурального катетера
начальная доза НМГ при проведении общей анестезии
вводится перед выведением женщины из операционной
последующие дозы НМГ вводятся в 6-00 и 18-00
RCOG: 2% гематом при проведении КС у женщин с
тромбопрофилактикой
Prophylactic anticoagulation in pregnancy
August 2010
Родоразрешение у женщин с
механическими клапанами сердца
ИПАГ НАМН Украины
1992-2012
Беременность 37+
186 женщин
 Абдоминальное родоразрешение –
18,3 %
ургентное (14) – 41,2 %
элективное (20) – 58,8 %

Родоразрешение у женщин с
механическими клапанами сердца
ИПАГ НАМН Украины
1992-2012
Вагинальные роды
Полостные
акушерские
щипцы
1992-2002
Всего родоразрешено
женщины 68 женщин
2002-2012
Всего родоразрешено
84 женщин
4 (5,9%)
Выходные
акушерские
щипцы
9 (13,2%)
-
8 (9,5%)
Родоразрешение у женщин с
механическими клапанами сердца
ИПАГ НАМН Украины
1992-2012

Кровопотеря при вагинальном
родоразрешении > 500 мл в первые
24 ч после родов
1992- 2002
2002-2012
26,4%
21,9 %
БОЛЕЗНЬ ВИЛЛЕБРАНДА



Наиболее часто
встречаемое
наследственное
заболевание крови
Частота в популяции
около 1 %
Наследуется по
аутосомно-доминантному
типу



Выделяют 3 варианта
болезни Виллебранда
Тип 1 и 3 связан с
количественными
изменениями фактора
Тип 2 связан с
качественными
изменениями
ДИАГНОСТИКА


Диагностику проводят на
ранних сроках и в третьем
триместре
Беременные с болезнью
Виллебранда 3 типа, 2 типа или
1 типа с FVIII ≤50 МЕ dl-¹,
≤ 50 МЕ dl-¹ или имеющие в
анамнезе тяжелые
кровотечения наблюдаются в
профильных отделениях
экстрагенитальной
патологии



фактор
Виллебранда
RCoA
FVIII
КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ
при болезни Виллебранда
33% в І триместре
10% при прерывании беременности в ранние
сроки
3,8% кровотечения во время абортов
30% интермитирующих кровотечений в течение
2-х недель после потери беременности
ЧАСТОТА ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
(2005 International Society on Thrombosis and Haemostasis)
Тип кровотечения
% всех родов
% женщины с БВ
Первичное
16-29%
23-43%
Вторичное
20-29%
29-43%
В среднем
38-50%
37-41%
ФВ подтипы
Тип 1
10-37%
16-42%
Тип 2
50-54%
18-83%
Тип 3
27%
15-26%
KujovichJL.von Willebrand disease and pregnancy.
J ThrombHaemost 2005; 3:246–53.
ЛЕЧЕНИЕ

Десмопрессин

VWF-содержащие препараты крови

Антифибринолитические препараты
Болезнь Виллебранда
ИПАГ НАМН Украины
1992-2012
Беременность 37+ нед
38 женщин
 Абдоминальное родоразрешение
ургентное КС – 5,2%
 Позднее АК при вагинальном
родоразрешении– 8,3 %

ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ
ПУРПУРА
ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ
ПУРПУРА



Необходимо заподозрить ИТР:
5% всех тромбоцитопений,
ассоциированных с
- тромбоциты < 50000/л
беременностью
- I триместр
0.1% всех беременностей
Риск: кровотечение у матери и - аутоиммунное
заболевания в анамнезе
плода
Клинически - любой триместр
- пренатальная
тромбоцитопения
- кровотечения в анамнезе
(петехии, кровотечение из
десен, эпистаксис, гематурия)
ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ



100,000-150,000/mL –
легкая
50,000-100,000/mL –
умеренная
< 50,000/mL – тяжелая
Ризик кровотечі
40
30
20
10
0
0
20
40
60
80
Тромбоцити (x 10^9/L)
100
ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ
ПУРПУРА
риск кровотечения у матери повышен, зависит от уровня
тромбоцитов
 тромбоциты < 20000 : риск спонтанного
кровотечения
 тромбоциты > 50000 : возможно проведение КС
 тромбоциты > 70000 : возможно проведение
эпидуральной анестезии
Ю.В. Давыдова, В.И. Медведь «Современные стандарты ведения
беременности, родов, послеродового и неонатального периода при
идиопатической тромбоцитопенической пурпуре у женщин»
Медицинские аспекты здоровья женщины, № 1 (18), 2009
ФЕТАЛЬНАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ


возникает вследствие трансплацентарного пассажа
материнских IgG:
- у 10-20% число тромбоцитов у новорожденных < 50000/л
- у 5% число тромбоцитов < 20000/л
- у 25-50% развивается кровотечение (в том числе
внутрижелудочковое)
Необходимо
- определять уровень тромбоцитов каждые 3 дня
ТЕРАПИЯ ПРИ ИТП
Стартовая терапия при ИТП
В/в введение иммуноглобулинов
- преднизолон 1-2 мг / кг /
сутки
- через 1 неделю число
тромбоцитов увеличивается
- через 2-3 недели лечения дозу
преднизолона снижают на 1020% в неделю для
поддержания адекватного
числа тромбоцитов
- у 60% пациенток
положительный результат
терапии
- у 25% пациенток достигается
ремиссия
Сравнительные исследования по
эффектов стероидов и
иммуноглобулинов не
проводились
- рекомендуется начать ИГ с
дозы 0,4 г / кг / сутки на 5 дней
- положительный результат
лечения через 6-72 ч.
- уровень эффективности
80%
- продолжительность
эффекта 2-3 недели
- число тромбоцитов достигает
исходного течение 30 суток
Стоимость лечения значительно
превышает стероидную терапию
ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ ИГ
число тромбоцитов < 10 тыс. / мл в III триместре
число тромбоцитов < 30 тыс. / мл и имеет место
геморрагический синдром
число тромбоцитов < 30 тыс. / мл и есть
вероятность оперативного родоразрешения
ТАКТИКА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ



> 70,000 - не нуждаются в рутинной терапии
30,000-50,000 - ГК (стартовая терапия)
10,000-30,000 - II и III триместр
- нет кровотечения - ГК
- кровотечение – в/в IgG

< 1 0,000 - нет кровотечения - ГК
- кровотечение или III триместр – в/в IgG

Спленэктомия - < 1 0,000
- кровотечение
- нет эффекта от ГК или в/в IgG
- Проводится во II триместре
ТРАНСФУЗИЯ ТРОМБОЦИТОВ
Переливание тромбоцитов
проводится только при
жизнеугрожающем кровотечении
или при подготовке пациентки к
спленэктомии или КС
 Длительность жизни перелитых
тромбоцитов снижена у женщин с
ИТП, так как
антитромбоцитарные антитела
крепятся к донорским клеткам
 Пациенткам с ИТП необходимо

ТАКТИКА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ИПАГ НАМН УКРАИНЫ





Кесарево сечение у женщин с ИТП выполняется по
акушерским показаниям
Новорожденным проводится мониторинг числа
тромбоцитов в послеродовом периоде
Необходимо взвешивать значительно больший риск для
матери при проведении кесарева сечения в сравнении с
родами через естественные родовые пути
Избегать рутинной эпизиотомии
В течение 2010-2011 г.г. в родах используется
акушерский гель Дианатал
В РОДАХ





> 10,000 - переливание тромбоцитов
10,000-30,000 - Переливание тромбоцитов - ?
30,000 - 50,000 - ГК
> 50,000 - нет нужды в лечении
При родоразрешении женщины с ИТП необходимо
иметь: свежезамороженную плазму,
тромбоконцентрат, в/в ИГ
Идиопатическая
тромбоцитопеническая пурпура
1992-2012 ИПАГ




Роды при беременности 37+
126 женщин
Абдоминальное родоразрешение- 11,9%
-ургентное КС (6)-4,8%
-элективное КС (9)-7,1%
Кровопотеря > 500 мл при вагинальном
родоразрешении – 7,2%
Эпизиотомия – 9%
1630 – от
послеродового
кровотечения в
результате 14 родов
умерла
императрица
Мумтаз, в ее честь
построен ТаджМахал
1663 – в Швеции организован
первый медицинский
коллегиум
1743 – первый регистр
проблем здравоохранения
1757 – первые курсы для
акушерок, система обратной
связи и разборов случаев с
последующими выводами
МС 900 на 100000 в 1751 г
230 на 100000 в 1900 г
В 2011 г. в Швеции один из
самых низких показателей МС
в мире