Гипергликемическая кома

Неотложные состояния
при СД типа 1
К.м.н., ассистент кафедры «Детские болезни-2»
Азербайджанского Медицинского Университета
Ахмедов Гюндуз
План лекции
1.
2.
3.
4.
5.
Классификация острых осложнений СД
Гипергликемическая кома
Гиперосмолярная кома
Молочнокислая кома
Гипогликемическая кома
Неотложные состояния при СД
- гипергликемические состояния
кетоз
кетоацидоз
гиперосмолярная
кома
молочнокислая
кома
гипергликемическая
(кетоацидотическая)
кома
Гипергликемическая кома
-провоцирующие факторы







нераспознанный сахарный диабет;
нарушение режима лечения;
инфекции и интоксикации;
физическая, психическая травма;
хирургические вмешательства;
беременность;
длительное голодание.
Гипергликемическая кома
-клинические проявления












Жажда, полиурия;
адинамия;
тошнота;
анорексия;
Лицо бледное или диабетический рубеоз;
кожа и слизистые сухие, холодные, сниженный тургор;
гипотония скелетных мускулов, глазных яблок;
запах ацетона в воздухе;
дыхание Кусмауля;
Тахикардия, аритмии;
Гипотензия, пульс слабого наполнения;
Температура тела нормальная или сниженная, при
сопутствующей инфекции - повышенная.
Гипергликемична кома
-обоснование диагноза





клинические симптомы;
гипергликемия;
глюкозурия;
кетонурия, гиперкетонемия;
снижение щелочного резерва крови.
Классификация атипичных форм
диабетических
кетоацидотических состояний:

Желудочно-кишечная форма (диабетический
псевдоперитонит, ненастоящий острый живот,
кишечное кровотечение) проявляется острой болью
в эпигастрии, диспепсическим синдромом разной
степени тяжести: от тошноты и одноразового
срыгивания слизи и желчи к безудержному
срыгиванию большим количеством жидкости
кофейного цвета. Боль исчезает через 3 - 4 часа после
адекватного лечения кетоацидоза. Подобную форму
обнаруживают при сахарном диабете типа 1 у
пациентов молодого возраста.
Классификация атипичных форм
диабетических
кетоацидотических состояний:

Кардиоваскулярная форма проявляется
коллапсом, значительным снижением
артериального и венозного давления,
тахикардией, нитевидным пульсом, цианозом,
похолоданием конечностей.
Классификация атипичных форм
диабетических
кетоацидотичних состояний:

Почечная форма развивается
преимущественно у больных с длительным
течением сахарного диабета с диабетической
нефропатией и сопровождается протеинурией,
гематурией, цилиндрурией. Эти изменения
мочи в совокупности с невыраженной
азотемией, предопределенной кетаболизмом
белков, а также нейтрофильным лейкоцитозом
носят название гематоренального синдрома
Альтгаузена.
Гипергликемическая кома
-лечение






инсулинотерапия;
борьба с ацидозом;
ликвидация обезвоживания;
возобновление щелочного резерва и
электролитного обмена;
борьба с шоком и нормализация функции
органов кровообращения;
лечение сопутствующих заболеваний.
Стадии ДКА
I стадия Кетоз
Клиника
Тошнота, рвота,
боли в животе,
симптомы
дегидратации,
диабетический
румянец (рубеоз)
на скулах,
подбородке,
надбровных дугах,
запах ацетона изо
рта
II стадия Прекома
III стадия Кома
Усиление симптомов
дегидратации,
дыхание Куссмауля.
Ярко выражен
абдоминальный
синдром, могут быть
перитонеальные
симптомы, много
кратная рвота
Кома. Полиурия может
сменяться олиго- и
анурией. Рвота
прекращается,
нарастают
гемодинамические
расстройства,
снижается
АД, признаки
нарушения
микроциркуляции
Глюкоза
крови
> 11 ммоль/л
> 20 ммоль/л
> 30 ммоль/л
РН
снижен до 7,3
7,3-7,1
<7,1
BE
до-10
>-10
>-20
Диагностические критерии ДКА





Концентрация глюкозы в крови 20 ммоль/л и
выше.
рН крови ниже, чем 7.30, при тяжелом
диабетическом кетоацидозе pH меньше 7,0.
Концентрация бикарбоната (НСОЗ) менее 15
ммоль/л.
повышение анионного промежутка,
положительные кетоны сыворотки
Диагностические критерии ДКА
Diabetic Ketoacidosis: Evaluation and Treatment
Westerberg DP. American Academy of Family Physicians.

March 1 2013 Vol. 87 No. 5
Diabetic ketoacidosis is characterized by a serum glucose level greater than 250 mg per dL, a pH
less than 7.3, a serum bicarbonate level less than 18 mEq per L, an elevated serum ketone level,
and dehydration. Insulin deficiency is the main precipitating factor.
Definition of DKA
The biochemical criteria for the diagnosis of DKA are (4):
¤ Hyperglycemia (blood glucose . 11 mmol/L [200 mg/dL])
¤ Venous pH , 7.3 or bicarbonate , 15 mmol/L
¤ Ketonemia and ketonuria
ISPAD
Клинические формы расстройств сознания
непродуктивного характера
I стадия
Кетоз


III стадия II стадия
Кома
Прекома




1. Ясное сознание (бодрствование, полная
ориентировка, адекватные реакции).
2. Оглушение умеренное (умеренная сонливость,
негрубые ошибки ориентировки во времени при
выполнении словесных команд (инструкций).
3. Оглушение глубокое (дезориентировка,
глубокая сонливость, выполнение лишь простых
команд).
4. Сопор (патологическая сонливость, открывание
глаз на боль и другие раздражители, локализация
боли).
5. Кома умеренная (неразбудимость, не открывание
глаз, не координированные защитные движения
без локализации болевых раздражений).
6. Кома глубокая(неразбудимость, отсутствие
защитных движений на боль).
ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ
ТЕРАПИИ ДКА
Регидратация, нормализация ОЦК
 Коррекция электролитных
нарушений
 Коррекция метаболического ацидоза
 Коррекция гипергликемии

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
ПРИ ДКА
ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ
ПОТРЕБНОСТЬ
ОБЪЕМ
ЖИДКОСТИ
на
СУТКИ
ДЕФИЦИТ ЖИДКОСТИ
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ
ПОТЕРИ
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
при ДКА
Вес (кг)
Количество вводимой жидкости
(мл/кг/час)
4-9
6
10-19
5
20-39
4
40-59
3,5
60-80
3
Например: ребенок возраст 6 лет. Масса тела 20 кг. Он должен
получать 80 мл каждый час или всего в сутки 1920 мл жидкости
www.ispad.org
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
при ДКА
Степень дегидратации
Дефицит
жидкости
I степень
5% от массы тела
II степень
10% от массы
тела
III степень
15% от массы
тела
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
при ДКА
Патологические потери
определяются в зависимости от
наличия рвоты, осмотического
диуреза, одышки и т.д.
Protocol for Management of Adult Patients with Diabetic Ketoacidosis*Serum Na+ should be
corrected for hyperglycemia (for each 100 mg/dl glucose above 100 mg/dl, add 1.6 mEq to
sodium value for corrected serum sodium value).**Upper limits for serum potassium may
vary by laboratory.Adapted with permission from reference 27.
Copyright © 2011 American Diabetes Association, Inc.
Umpierrez G E et al. Diabetes Spectr 2002;15:28-36
Полурия, полидипсия,
резкое снижение веса,
боль в животе, рвота
Биохимические показатели крови:
1. Сахар крови повышается
2. Кетоны в моче
Диагноз кома сахарного диабета
типа 1 подтвержден
Возможно ли внутривенные манипуляции ?
ISPAD, 2011
Нарушение периферической циркуляции
0,9% NaCl
4-9 кг 6 мл/кг/час
10-19 кг 5 мл/кг/час
20-39 кг 4 мл/кг/час
40-59 кг 3,5 мл/кг/час
60-80 кг 3 мл/кг/час
Шок ?
0,9% NaCl
20 мл/кг болюс
в течении 1-2 часа
0,9% NaCl
10 мл/кг болюс
течении 1-2 часа
Оральная регидратация (или фруктовые соки) 5 мл/кг/час
или использовать назогастральный зонд.
Возможно ли перевод в больницу?
Продолжать оральную регидратацию (или
фруктовые соки) 5 мл/кг/час
П/к введение инсулина в дозе 0,05 ед/кг/час
(0,025 ед/кг/чвас < 5 лет)
Улучшение состояния ?
Возможно ли в/в введение инсулина ?
Начинать 1-2 часа после введение жидкости
в/в 0,1 ед/кг/час
(0,05 ед/кг/час < 5 лет)
40 ммоль/л
в/м или п/к 0,1 ед/кг/час
(0,05 ед/кг/час < 5 лет)
Возможно ли в/в введение KCL?
Начинать сразу же после введение инсулина
Снижение сахара в крови и кетонов в моче как
показатель улучшение состояния и ацидоза!
П/к введение инсулина
Организовать срочный
перевод больного в спец.
больницу
Мониторинг KCL и NaHCO3 (80 ммоль/л в начале)
Добавить 5% раствор глюкозы при ниже 17 ммол/л
Основные принципы
инфузионной терапии
Дефицит жидкости замещается
постепенно в течение 24 часов:
В первые 5 часов вводится
60% дефицита:
20% в первый час и 10%/час в
течение от 2 до 5 часов
В течение последующих 19 часов
вводятся оставшиеся 40 %.
Основные принципы
инфузионной терапии
Стартовый раствор:
Концентрация Na+ < 150 ммоль/л –
Solutio Natrii chloridi 0,9%
Концентрация Na+ > 150 ммоль/л –
Solutio Natrii chloridi 0,45%
Можно использовать в дальнейшем
раствор Рингера-Лактата тоже.
Основные принципы
инфузионной терапии

При снижении концентрации глюкозы
крови до 12-15 ммоль/л (на фоне
инсулинотерапии 0,1 ЕД/кг/час)
показано назначение 5-10% растворов
глюкозы под контролем уровня
глюкозы крови каждый час!
Royal Hospital for Sick
Children in Glasgow and RAH Paisley
DKA Calc v 2011_1.pdf
Расчет необходимого объема
электролитов
1. РАСЧЕТ ДОЗЫ НАТРИЯ
• Потребность в натрии составляет 2 ммоль/кг/сутки
• Гипонатрийемия <130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л
• Гипернатрийемия > 150 ммоль/л, опасно > 155 ммоль/л
• 1 ммоль (мЭкв) натрия содержится в 0,58 мл 10% NaCl
•1
ммоль (мЭкв) натрия содержится в 6,7 мл 0,9% NaCl
• 1 мл 0,9% (физиологического) раствора
хлорида натрия содержит 0,15 ммоль Na
Средняя потребность в калии
(ммоль/кг/сут)
Младше 3 мес.
До 10 лет
2-3
2
От 10 до 13 лет
1,5 -2
Старше 13 лет
1,5
Основные принципы
инфузионной терапии
Если концентрация К+ в плазме крови < 5
ммоль/л необходимо проведение корригирующей
терапии:
20-30 ммоль К+ (20-30 мл 7,5% KCL) на каждый
литр жидкости.

Расчет дефицита калия в миллимолях =
(К желаемый – К фактический) Х вес тела в кг Х 0,3
•KCl (7,5%) - (в 1 мл содержится 1 ммоль К+)
ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
МЕТАБОЛИЧЕСКОГО
АЦИДОЗА
1.
2.
3.
Проведение адекватной инфузионной
терапии
Постоянное введение инсулина в дозе 0,1
ЕД/кг/час до ликвидации кетоацидоза
ЕДИНСТВЕННЫМ показанием для
назначения Solutio Natrii bicarbonatis
является ацидоз при рН < 7,0
ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
МЕТАБОЛИЧЕСКОГО
АЦИДОЗА


Если рН < 7,0, то показано введение
Solutio Natrii bicarbonatis
Доза Solutio Natrii bicarbonatis (ммоль) =
(BE x 0,3 x масса тела) / 2
NB! 1 ммоль = 1 мл Solutio Natrii bicarbonatis 8,4%

Если рН > 7,2 то введение Solutio Natrii bicarbonatis
не показано!

Доза 1-2 ммоль/кг в течении 60 минут
ПРИНЦИПЫ
ИНСУЛИНОТЕРАПИИ



При наличии кетоацидоза инсулинотерапия
показана во всех случаях, независимо от уровня
гликемии
Показано применение инсулинов только
короткого действия (актрапид, новорапид
хумулин R)
Оптимальным способом введения инсулина
является постоянная инфузия при помощи
перфузоров
ПРИНЦИПЫ
ИНСУЛИНОТЕРАПИИ
Скорость введения инсулина
составляет 0,1 ЕД/кг/час до ликвидации
кетоацидоза независимо от уровня гликемии
 Скорость снижения уровня гликемии не
должна превышать 5 ммоль/час!

ПРИНЦИПЫ
ИНСУЛИНОТЕРАПИИ



При снижении концентрации глюкозы более 5
ммоль/час показано уменьшение дозы
инсулина
При снижении уровня гликемии до 4 ммоль/л
необходимо уменьшить дозу инсулина в ДВА
раза!
Оптимальный уровень гликемии у пациентов с
СД типа 1 составляет 8-10 ммоль/л
Схема инсулинотерапии
Раствор для коррекции уровня
гликемии готовится следующим
образом:
25 ЕД инсулина короткого действия
растворяют в 250 мл физиологического
раствора, при этом
1 мл = 0,1 ЕД

Схема инсулинотерапии
В зависимости от нужной дозы инсулина,
добавляют соответствующее количество
приготовленного раствора в
физиологический раствор и вводят в/в
капельно в течение одного часа.
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ
ТЕРАПИЯ

Антиоксидантная терапия (витамин B12)

Промывание желудка

Очистительная клизма

Обильное щелочное питье
Мониторинг эффективности терапии





Контроль уровня гликемии каждый час
Контроль концентрации электролитов
каждые 4-6 часов
Контроль уровня кетонурии каждые 612 часов
Постоянный мониторинг витальных
функций
Оценка неврологического статуса
пациента каждые 1-2 часа
ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ
НЕКЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА
ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ:
 Резко выраженная гипергликемия
 Гиперосмолярность плазмы крови
 Резко выраженная дегидратация
 Характерно только для СД типа 2
ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ
НЕКЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА
ЭТИОЛОГИЯ:
 Разрегулированный СД тип 2
 Недиагносцированный диабет тип 2
Предрасполагающие факторы:
 Инфекции
 Сопутствующая соматическая патология
 Прием тиазидовых диуретиков
ДИАГНОСТИКА
ГИПЕРОСМОЛЯРНОЙ КОМЫ




Наличие сахарного диабета типа 1
Высокий уровень гипергликемии
Гиперосмолярность плазмы крови > 320
мосм/кг
Выраженная дегидратация
ГОК и ДКА
Признак
ДКА
ГОК
Уровень инсулина
От очень
низкого до
нулевого
Низкий
Уровень гликемии
+++
+++++
Ацидоз
++++
─
Уровень кетонов
++++
─
Дегидратация
++
++++
ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
ГИПЕРОСМОЛЯРНОЙ КОМЫ




Регидратация, нормализация ОЦК
Коррекция водно-электролитных нарушений
Коррекция гипергликемии
Терапия сопутствующей соматической
патологии
ПРИНЦИПЫ
ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
при ГОК

Общий дефицит свободной воды (л) =
[(Осмоляльность плазмы ─ 295) / 295] x 0,6 x

массу тела
Дефицит жидкости устраняется
постепенно – половина объема вводится в
первые 12 часов, полностью дефицит
жидкости ликвидируется через 24-36
часов
ПРИНЦИПЫ
ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
при ГОК
Стартовый раствор для инфузии –
Solutio Natrii chloridi 0,45-0,9%
 При снижении уровня глюкозы в плазме
до 14-16 ммоль/л начинают инфузию 5
или 10% растворов глюкозы на фоне
постоянной инфузии физиологического
раствора

ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ при ГОК




Применяется только инсулин короткого
действия (актрапид и др.)
Инсулинотерапию начинают только после
ликвидации выраженных нарушений водного
обмена
Стартовая доза инсулина = 5-10 ЕД, в/в,
струйно, в дальнейшем инсулин вводят со
скоростью 0,1 ЕД/кг/час.
Постоянный контроль уровня гликемии
ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ при ГОК


При снижении концентрации глюкозы крови
до 14-16 ммоль/л дозу инсулина уменьшают до 2
ЕД/час и начинают введение 10% раствора
глюкозы в/в капельно на физиологическом
растворе 250-300 мл/час
При улучшении состояния пациента (может
самостоятельно пить и есть) переходят на
подкожное введение инсулина короткого
действия перед каждым приемом пищи. Доза
инсулина = 6-8 ЕД/введение.
ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ при ГОК


Если через 2-3 часа после начала терапии
концентрация глюкозы не снижается и
остается на прежнем уровне, дозу
инсулина увеличивают в два раза; в/в
струйно вводится 10-20 ЕД, а затем
продолжают инфузию инсулина со
скоростью 0.2 ЕД/кг/час.
а при концентрации глюкозы = 14-16
ммоль/л доза инсулина должна составлять
0.1 ЕД/кг/час.
Коррекция электролитных
нарушений




Коррекция концентрации Na+ - введение
физиологического раствора NaCL
Коррекция концентрации К+ - введение
растворов калия начинают одновременно с
инсулинотерапией.
Оптимальный уровень К+ в плазме крови = 4-5
ммоль/л
Все препараты калия вводятся только
внутривенно капельно!
ГЕПАРИНОТЕРАПИЯ


Цель терапии: улучшение реологических
свойств крови, профилактика ДВСсиндрома.
Доза гепарина = 0.1-0.2 мл п/к. / 4 раза/24
часа
ОСЛОЖНЕНИЯ ТЕРАПИИ
•
Отек головного мозга
(0,5 гр/кг в/в Mannitol в течении 20 минут,
можно повторит через 30 минут или 5% NaCl
5 мл/кг в течении 30 минут )
•
•
•
Гипогликемия
Тромбоэмболия
Отек легких
ЛАКТАТ-АЦИДОЗ
Основные признаки:

Повышение концентрации лактата в
плазме крови

Системный метаболический ацидоз
КЛИНИКА
ЛАКТАТ-АЦИДОЗА





Лактацидемическая кома обычно развивается в течение
нескольких часов.
В прекоматозном периоде больного беспокоят
мышечная боль, слабость, тошнота, рвота, боли в
животе. Потере сознания иногда предшествуют
возбуждение, бред.
Дегидратация не характерна или выражена
незначительно.
Дыхание типа Куссмауля, но запах ацетона в
выдыхаемом воздухе отсутствует.
Признаки острой недостаточности кровообращения
(понижение температуры тела, тахикардия, гипотония,
олигоанурия).
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ЛАКТАТ-АЦИДОЗА


При гипер- и нормогликемии в/в капельно
вводят 500 мл 5% раствора глюкозы с 6-8 ЕД
простого инсулина.
NB!: Лактат-ацидемический шок обычно не
корригируется до тех пор, пока не будет
устранен ацидоз, однако инфузия
плазмозамещающих растворов или цельной
крови показаны. Также могут быть
использованы глюкокортикоиды
(гидрокортизон 250-500 мг). Прессорные амины
неэффективны.
Неотложные состояния при СД
- гипогликемические состояния
гипогликемия
гипогликемическая кома
Гипогликемическая кома
- провоцирующие факторы



Передозирование инсулина;
Нарушение диеты;
Повышенная физическая нагрузка;
ГИПОГЛИКЕМИЯ
Гипогликемия – снижение глюкозы крови
менее 2,75 ммоль/л
Этиология:
 Неадекватная инсулинотерапия
 Большие физические нагрузки
 Передозировка пероральных
сахароснижающих препаратов.
 Нарушение диеты
Гипогликемическая кома
- клинические проявления











Острое внезапное развитие;
Слабость;
Потливость;
Обеспокоенность;
Чувство голода;
Бледность кожи;
Расширение зрачков;
Ригидность мышц;
Парестезии;
Повышение сухожилковых рефлексов;
Прекоматозное состояние.
Гипогликемическая кома
- обоснование диагноза


Клиническая симптоматика;
Гипогликемия.
Гипогликемическая кома
- лечение






Прием углеводов (до начала комы);
Введение глюкозы;
Введение адреналина, глюкагона;
Глюкокортикоиды;
Транквилизаторы при возбуждении;
Дегидратационная терапия при отеке мозга.
ТЕРАПИЯ
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ
КОМЫ


Solutio Glucosi 40% - 60-80 ml,
внутривенно, струйно
Если отмечается улучшение
состояния больного и
восстановление сознания, то
введение глюкозы прекращают
ТЕРАПИЯ
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ
КОМЫ


Если на фоне инфузии глюкозы
состояние больного не улучшается,
показано повторное введение Solutio
Glucosi 40% - 40-50 ml
Назначение больших объемов
раствора глюкозы при оказании
экстренной помощи не показано!
ТЕРАПИЯ
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ
КОМЫ



При отсутствии сознания на фоне проводимой
терапии показано длительное внутривенное
капельное введение 5% раствора глюкозы.
Также в терапию включают 75-100 мг
гидрокортизона (или 30-60 мг преднизолона),
100 мг кокарбоксилазы, 4-5 мл 5% раствора
аскорбиновой кислоты.
Гликемия должна поддерживаться на уровне
8,32-13,87 ммоль/л. При ее дальнейшем
повышении необходимо проведение
инсулинотерапии.
ДКА и ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА
Признак
ДКА
ГГК
Начало
Медленное
Острое
Дыхание
Куссмауля
Не изменено
Запах ацетона
+++
Отсутствует
Глазные яблоки
Мягкие, запавшие
Норма
Мыщечный тонус
Гипотония
Гипертонус,
судороги
ДКА и ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА
Признак
ДКА
ГГК
Кожа
Сухая
Диспепсия
+++
Кетонурия
+++
Профузный
пот
Ощущение
голода
─
Глюкозурия
++++
++
Гликемия
> 6,1
ммоль/л
< 2,75
ммоль/л
Спасибо за внимание !