"Анестезиологическое обеспечение операций абдоминального

Военно-медицинская академия
им. С.М. Кирова
«Общая анестезия при
операции кесарево сечение"
Докладчик: слушатель клинической ординатуры
капитан м/с
Карбаинов В.В.
Кесарево сечение (син. кесарское сечение)
• — хирургический метод извлечения плода и
последа через разрез в стенке матки. Частота
кесарева сечения в современных акушерских
стационарах у пациенток с высоким риском
родов достигает 15-45%
Абсолютные показания к операции:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1. Абсолютно узкий таз (3 и 4 степени сужения; истинная конъюгата менее 7.5
см).
2. Клиническое несоответствие головки плода и таза матери.
3. Полное предлежание плаценты.
4. Неполное предлежание плаценты при неподготовленных родовых путях и
кровотечении.
5. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при
неподготовленных родовых путях и кровотечении.
6. Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка (низко
расположенный фиброматозный узел, киста яичника, остеома.
7. Грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища.
8. Несостоятельность рубца на матке.
9. Угрожающий или начинающийся разрыв матки.
10. Состояние после операций по восстановлению мочеполовых и кишечнополовых свищей.
11. Тяжелый гестоз при неэффективности консервативного лечения и
неподготовленных родовых путях.
12. Экстрагенитальный рак и рак шейки матки.
13. Тяжелые формы экстрагенитальных заболеваний (осложненная миопия
высокой степени, отслойка сетчатки, заболевания головного мозга, пороки
сердца с нарушением гемодинамики и др.).
Относительные показания к операции:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1. Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии.
2. Клиническое несоответствие головки плода и таза матери.
3. Поперечное положение плода.
4. Неправильные вставления и предлежания головки плода.
5. Тазовое предлежание плода в сочетании с др. акушерской патологией или отягощенным
анамнезом.
6. Внутриутробная гипоксия плода, хроническая плацентарная недостаточность, не
поддающаяся медикаментозной терапии.
7. Предлежание и выпадение пуповины.
8. Пороки развития матки.
9. Предшествующие операции на матке с осложнениями в послеоперационном периоде
(кесарево сечение, консервативная миомэктомия, зашивание матки после разрыва или
перфорации).
10. Тяжелые формы акушерской (гестоз) или экстрагенитальной патологии.
11. Возраст первородящей более 30 лет (первородящая стараршего возраста) в сочетании с
акушерской или экстрагенитальной патологией.
12. Переношенная беременность при возрасте первородящей более 30 лет в сочетании с
акушерской или экстрагенитальной патологией.
13. Длительное бесплодие в сочетании с другой патологией.
14. Искусственное оплодотворение в сочетании с другой патологией.
15. Многоплодная беременность при поперечном положении одного или обоих плодов,
тазовом предлежании обоих плодов или внутриутробной гипоксии.
16. Сочетанные показания, в сумме оправдывающие применение кесарева сечения.
17. Состояние агонии или внезапная смерть матери (операция может быть произведена
лишь в ближайшие 7-8 минут).
Общая анестезия показана:
1. При тяжелом, или крайне тяжелом, состоянии матери (какой бы причиной это
состояние не было вызвано)
2. Когда требуется срочное родоразрешение (например: эклампсия, гипоксия
плода, тяжелое маточное кровотечение);
3. При наличии противопоказаний к регионарной анестезии:
- Наличие инфекции, повреждения, или опухоли в месте предполагаемой
пункции.
- Объемные внутричерепные процессы, заболевания центральной нервной
системы.
- Наличие кровотечения и гипотензии.
- Тромбоцитопения менее 50000 и тромбоцитопатии.
- Врожденные и приобретенные нарушения свертываемости крови
4. При отказе больной от регионарной анестезии.
5. При отсутствии необходимых материалов и препаратов для производства
регионарной анестезии;
6. В неспециализированных отделениях.
Подготовка
1. Профилактика синдрома Мендельсона и синдрома компрессии нижней полой
вены и аорты.
2. Обеспечение венозного доступа.
3. Проведение предоперационной инфузионной терапии (по показаниям).
Общая анестезия при кесаревом сечении
Делится на 2 этапа:
-до извлечения ребенка,
-после извлечения.
Идеального анестетика для первого этапа - нет. Применяются: пропофол,
тиопентал натрия, сомбревин, кетамин, закись азота, фторсодержащие
ингаляционные анестетики. Для миорелаксации используются как деполяризующие,
так и недеполяризующие миорелаксанты. ИВЛ проводится в режиме нормо-, или
гипервентиляции.
Для уменьшения суммарной дозы анестетика очень важно, чтобы промежуток
между началом анестезии и извлечением плода был как можно более коротким.
Поэтому вводную анестезию начинают только после того, как операционное поле
обработано, и хирург готов сразу начать операцию.
Второй этап: Вводятся все необходимые препараты, включая наркотические
анальгетики. После извлечения ребенка вводится окситоцин, или метилэргометрин.
Фармакологические
средства
Влияние
на
моторику матки
Проникновение
через плаценту
Наркотические
анальгетики:
фентанил,
морфин, промедол
угнетают
медленное
70%)
Ганглиоблокаторы:
арфонад, бензогексоний,
пентамин
усиливают
не проникают
применяют при гипертензии
Гексенал,
натрия
малые дозы не
влияют
быстрое
часто используют для индукции в
дозе 4-5 мг/кг МТ, рекомендуют
сочетать с закисью азота
Бензодиазепины
не угнетают
быстрое
Снимают
психоэмоциональное
напряжение; судороги,
могут
вызвать депрессию плода
Дроперидол, аминазин
в больших дозах
угнетают
медленное
показаны
при
психоэмоциональном
напряжении, при гипертензии; как
компонент анестезии
Закись азота
не угнетает
быстрое
широко
анестезии
Кетамин
не угнетает
быстрое
широко
используют
для
анестезии: в дозе 1 мг/кг МТ для
индукции анестезии, 1,5-2 мг/кг
мт после извлечения плода
Миорелаксанты
при
быстром
извлечении
плода не влияют
в
обычных
условиях
не
проникают
для интубации трахеи мивакрон
0,1 мг/кг МТ
Фторотан
угнетает
атонии
быстрое
применяют при тетанусе матки, с
лечебной целью, кратковременно
тиопентал
до
Показания
дозы
(40-
для
применения
и
применяют
только
после
извлечения плода как компонент
общей анестезии
используют
для
Воздействие основных препаратов для анестезии на мать и
плод
Анестетик
Минутный
объем
сердца
Маточно –
плацентарный
кровоток.
Сократимость
матки
Депрессия
плода
закись азота




фторотан



тиопентал натрия



пропанидид
(сомбревин)

калипсол
Тератогенное
действие на
плод


?

?


?
диазепам и другие
атарактики

?


?
диприван

?
?

?
местная анестезия





фентанил морфин
промедол





Примечание: - увеличивает влияние. - уменьшает влияние.  - не оказывает влияния.
? – достоверные данные отсутствуют.
Возраст: 28 лет
Вес 73 кг. Рост 167 см.
Диагноз:
Роды I срочные.
Вторичная слабость
родовой деятельности.
Гипоксия плода.
Операция:
Кесарево сечение.
Риск по ASA II/2
Оценка
новорожденного по
шкале Апгар 8-9 бал.
Возраст: 31 год
Вес 65 кг. Рост 160 см.
Диагноз:
Беременность 40 нед.,
рубец на матке,
преждевременное
излитие околоплодных
вод.
Операция:
Кесарево сечение.
Риск по ASA II/2
Оценка
новорожденного по
шкале Апгар 8-9 бал.
Заключение
Анестезиологическое обеспечение операции кесарево
сечение, которые относятся к большим абдоминальным
операциям и таят в себе существенную опасность как для
матери, так и для ребенка - это двойная ответственность для
анестезиолога. Эти опасности могут быть сведены к минимуму
за счет скрупулезного внимания и правильной
анестезиологической тактике.