об эпидемиологической ситуации и основных направлениях

ТУБЕРКУЛЕЗ У БОЛЬНЫХ
ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ:
эпидемиологическая ситуация
основные направления противотуберкулезной
помощи больным ВИЧ-инфекцией
зав. отделом лечебной помощи Ревкова Т.М.
2014 год
Из 1426 пациентов, состоявших на
диспансерном учете в Центре СПИД на
конец 2013 года, прошли диспансеризацию
1352 человека, в том числе обследовано на
туберкулез 1278 пациентов, что составляет
93% от числа прошедших диспансеризацию,
и 90% от стоящих на Д- учете.
Всего случаев туберкулеза, сочетанного с
ВИЧ-инфекцией- 187, из них активного
туберкулеза-79.
13% из состоящих на Д/учете- больны
туберкулезом!


В последние годы ситуация по туберкулезу в
области оценивается как неблагоприятная.
В 2013 году из числа больных ВИЧ,
обследованных
на
туберкулез,
выявлено
больных активным туберкулезом 34 чел, всего
новых случаев сочетанной патологии ВИЧ +
туберкулез- 39, из них-4 случая посмертно. Из
числа больных туберкулезом выявлено 2 ВИЧинфицированных.
Непосредственная причина смерти среди
умерших от ВИЧ-инфекции в 2013 году
Всего умерло от ВИЧ-инфекции 100%
46%
прогрессирование туберкулеза
Пример 1. Мужчина 30 лет, болен ВИЧ-инфекцией 7 лет. Месяц
назад его состояние резко ухудшилось. Умер от туберкулеза,
развившегося
на
фоне
иммунодефицита,
вызванного
ВИЧ-инфекцией
Причина смерти
Болезнь или состояние,
непосредственно приведшее
к смерти
Предшествовавшие
причины
Патологические состояния,
если таковые имели место,
которые привели к
возникновению
вышеуказанной причин
а) Прогрессирование
туберкулеза_______
вызванная (или
явившаяся следствием)
Приблизительны
й интервал между
началом болезни
и смертью
Коды по
МКБ-10
1 месяц
В20.0
б) Иммунодефицит_____
вызванная (или
явившаяся следствием)
в) ВИЧ-инфекция_____
основная причина
указывается последней
7 лет
Пример 2. Мужчина 35 лет, болен ВИЧ-инфекцией 2 года. Иммунитет не
снижен. Клинических проявлений ВИЧ-инфекции нет. Доставлен в клинику
с массивным легочным кровотечением. Умер в тот же день.
Патологоанатомы не установили характерных признаков иммунодефицита.
Смерть наступила от асфиксии, вызванной массивным кровотечением
вызванным фиброзно-кавернозным ТБ легких.
Приблизительный
интервал между
началом болезни и
смертью
Коды по
МКБ-10
Болезнь или состояние,
а) Асфиксия ___________
непосредственно приведшее вызванная (или явившаяся
к смерти
следствием)
1 день
А15.2
Предшествовавшие
причины
б) Легочное кровотечение
(вызванная или явившаяся
следствием)
1день
в) Фиброзно-кавернозный
туберкулез легких ______
основная причина
указывается последней
Не установлено
Причина смерти
Патологические состояния,
если таковые имели место,
которые привели к
возникновению
вышеуказанной причины
Поставленные цели на 2014 год:





Охватить диспансерным наблюдением не менее
95% больных ВИЧ –инфекцией, состоящих на
«Д» учете.
Добиться 100% обследования на туберкулез ВИЧ
– инфицированных пациентов.
Обеспечить в 2014 году лечение- ВААРТ
700
больных ВИЧ – инфекцией.
Обеспечить лечение пациентов с сочетанной
патологией ВИЧ+ гепатит С – 27 больных.
Охват
трехэтапной
химиопрофилактикой
вертикальной передачи ВИЧ от матери ребенку –
не менее 95%.
Туберкулез
По данным ВОЗ 30-50% ВИЧ-инфицированных
заболевают ТВС
Инфицированность наркоманов - 25-30%
Смертность больных СПИДом,
коинфицированных ТВС 43-89%
В России у 33% больных ТВС устойчивость хотя
бы к одному противотуберкулезному препарату
Для выявления лиц с высоким риском
заболевания туберкулезом на фоне ВИЧинфекции рекомендуется проводить
следующие мероприятия:
1.
Всех вновь выявленных больных ВИЧ-инфекцией
осматривает фтизиатр, отмечая в амбулаторной карте
подробный анамнез в отношении повышенного риска
заболевания туберкулезом.
2.
Сразу при взятии на учет и далее 2 раза в год проводят
лучевую диагностику органов грудной полости
(создается рентгенологический архив на больного).
3.
При
постановке пациента
на учет
проводят
туберкулиновую пробу (2 ТЕ), а затем в период
динамического наблюдения ее ставят 1-2 раза в год ( в
зависимости от степени риска заболевания туберкулезом
и стадии ВИЧ-инфекции), с регистрацией результатов в
карте диспансерного наблюдения.
У лиц, выделяющих мокроту, проводят ее
исследование на наличие микобактерий
туберкулеза. В случае появления клинических
или лабораторных проявлений внелегочного
туберкулеза
при
возможности
проводят
бактериологическое
исследование
соответствующего отделяемого и/или другие
показанные
методы
обследования:
УЗИ
органов
брюшной
полости,
УЗИ
внутрибрюшных
лимфатических
узлов,
биопсию лимфатических узлов с последующей
гистологией.
Признаки абдоминального
туберкулеза:



Жидкость в брюшной полости;
Увеличенные абдоминальные
лимфатические узлы;
Инфильтрация большого сальника.
На поздних стадиях
ВИЧ-инфекции
Внеочередные обследования показаны
лицам, имеющим неясную этиологию:
 длительную лихорадку
 легочную патологию
 генерализованное заболевание
В плановом порядке: перенесшим ТВС, с
положительной реакцией на туберкулин
Основные принципы
противотуберкулезной помощи:

Выявление и лечение туберкулеза с учетом стадий
ВИЧ-инфекции и противоэпидемических
требований.

Диспансерное наблюдение больных ВИЧинфекцией фтизиатром.

Система химиопрофилактики туберкулеза с учетом
стадий ВИЧ-инфекции (при CD4 < 350 и по
показаниям).
ОБСЛЕДОВАНИЕ НА ТВС
Проба Манту 5-10 ТЕ и более (ВОЗ) - положит.
реакция более 5 мм, не поздняя стадия ВИЧ
 Rg обследование 2 раза в год
 При возможности КТ
 Цитологическое, гистологическое
исследование мокроты, бронхоальвеолярного
секрета
 Бактериологическое - мокрота, кровь,
промывные воды бронхов, биоптаты л/у, моча
и др. с учетом чувствительности к преп.
 ИФА, ПЦР

ВИЧ у инъекционных
наркоманов






Повышенный риск пиогенных инфекций
(35%): пневмонии, эндокардит, сепсис (23%)
Четырехкратный риск развития пневмонии,
особенно стрептококковой и H.influenzae
Бактериальная пневмония – более ранний
признак ВИЧ-инфекции, чем пневмоцистная
(CD4 300-400)
Более часто туберкулез (25-30%)
Пребывание в больнице на 42% дольше и
стоимость лечения на 38% выше
Хронические вирусные гепатиты
Благодарю
за внимание