Механизмы действия

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДГМА - 2010
Лекция на тему:
“ФАРМАКОТЕРАПИЯ
СИСТЕМЫ
ПИЩЕВАРЕНИЯ”
(препараты, применяемые при нарушениях секреции
желудка, гастроцитопротекторы)
Кислотозависимые заболевания
Язвенная болезнь
ГЭРБ
НПВП-гастропатии
Синдром Золлингера-Эллисона
Хронический гастрит
Функциональная диспепсия
Классификация гастритов
острый
катаральный
фибринозный
коррозийный
флегмонозный
хронический
тип А (аутоиммунный)
тип В (бактериальный)
тип С (химический)
хронический гастрит
поверхностный
-гипертрофический
-атрофический
-
Классификация язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной кишки
-
По локализации язвы
язва желудка
язва двенадцатиперстной кишки
(луковицы, постбульбарная)
комбинированные язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки
гастроеюнальная язва (язва анастомоза)
-
-
-
По этиологии
НР - положительная язва
НР - отрицательная язва
медикаментозная
стрессовая
следствие эндокринологических
заболеваний (синдром ЗоллингераЭллисона, гиперпаратиреоз)
при болезни Крона, лимфоме или
саркоидозе
при заболеваниях внутренних органов
(сердечная недостаточность, цирроз
печени)
идиопатическая
Париетальная клетка и механизмы
активации выработки НCl
Париетальная клетка и механизмы
активации выработки НCl
Патогенез язвенной болезни (ЯБ)
В настоящее время признано, что ЯБ
желудка и 12-перстной кишки развивается
вследствие нарушения равновесия между
факторами агрессии желудочного сока и
факторами защиты слизистой оболочки в
сторону преобладания факторов агрес-сии, а
также инфицирование H.Pylori.
Факторы агрессии:
- Гиперпродукция соляной кислоты и
пепсина в результате гиперплазии
обкладочных клеток , гиперплазии
главных клеток , ваготонии , повышения
чувствительности желудочных желез к
нервной и гуморальной стимуляции
- Хеликобактерная инфекция
- Дуоденогастральный
рефлюкс,гастродуоденальная
дисмоторика
Защитные факторы:
локальный синтез защитных
простагландинов,эндорфинов,энкефали
нов,которые:
- активирую секрецию слизи муцинозными
клетками-защитный слизистый барьер;
- стимулируют активную регенерацию
поверхностного эпителия;
- способствуют адекватному кровоснабжению
стенки желудка;
- секреция бикабонатов
Осложнения течения язвенной
болезни желудка
1. Желудочное кровотечение
2. Пенетрация и перфорация язвы
3. Стеноз пилорического отдела
4. Малигнизация
5. Перивисцерит
Диагностика
Данные объективного обследования:
- жалобы
- анамнез заболевания
Физикальные методы исследования:
- пальпация живота
Лабораторные методы исследования:
- общий анализ крови
- анализ кала на скрытую кровь
- исследование антител к Н.pylori,
париетальным клеткам
- выделение культуры Н.pylori
Инструментальные методы
исследования
Эндоскопические метод исследования:
- фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с
биопсией
- уреазный дыхательный тест
- интрагастральная рН-метрия
- рентгенологическая диагностика
Методы внутриполостного
исследования кислотности верхних
отделов ЖКТ
кратковременная
(экспресс) рН-метрия (до
3-х часов);
продолжительная (3-48-ми
часовая) рН-метрия;
эндоскопическая рНметрия;
рН-метрия с
использованием
радиокапсул
Длительный мониторинг рН желудка
позволяет:
Судить о процессе кислотообразования в
течение суток в естественных условиях с
оценкой действия различных факторов;
Оценить действие различных
антисекреторных препаратов и выявить
резистентность;
Оценивать функциональное состояние
желудка до и после оперативных
вмешательств;
Подобрать индивидуальную схему приема
антисекреторных препаратов
Основные направления в терапии
Препараты,снижающие активность
кислотно-пептического фактора.
Препараты, повышающие защитные и
регенеративные свойства слизистой
оболочки желудка и 12-перстной кишки.
Антихеликобактерная терапия.
Препараты,снижающие активность
кислотно-пептического фактора
Антацидные средства
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов
(ранитидин, фамотидин)
Ингибиторы протонной помпы –ИПП
(омепразол, лансопразол, пантопразол,
эзомепразол, рабепразол)
Холиноблокаторы (атропин, платифиллин,
пирензепин)
Блокаторы рецепторов гастрина
(проглумид)
Механизмы действия
кислотоснижающих средств
Препараты, снижающие активность
кислотно-пепсического фактора
1. Антацидные препаратынейтрализуют свободную соляную кислоту в
желудке, снижают пептическую активность
желудочного сока.
Карбонаты:
-Ренни (кальция и магния карбонат)
-Анре (кальция и магния карбонат)
-сода
-Тальцид(магния-алюминия гидрокарбонат)
-Гастал (магния-алюминия гидрокарбонат, магния
гидроксид)
Преимущества - быстрый эффект
Недостатки - после быстрого снижения pH желудочного
сока коротко действующими препаратами
возможно рефлекторное увеличение секреции
HCL. Также возможно повышение pH крови (при
употреблении препаратов в больших дозах)
Гидроокиси:
- Альмагель (3:1), Маалокс (1:1), Альма-Гал (1,3:1) (гидроокись
алюминия, гидроокись магния)
-Альмагель А (гидроокись алюминия, магния гидроокись, анестезин)
-Альмагель Нео (гидроокись алюминия, магния гидроокись, симетиконсредство, уменьшающее метеоризм)
-Алюмаг (гидроокись алюминия, магния гидрохлорид)
-Тривин (алюминия гидроокись, магния алюмосиликат, магния гидроксид,
симетикон )
-Дигель (магальдрат, симетикон)
-Гелусил лак (алюминия-магния гидросиликат)
Антацидные препараты
разделяют на:
Всасывающиеся
Гидрокарбонат
натрия
Карбонат кальция
Окись магния
Невсасывающиеся
Гидроокиси магния
и алюминия
Фосфат алюминия
Основные фармакодинамические
свойства антацидов:
Снижение пептической активности
Нейтрализация HCl
Абсорбция пепсина и желчных кислот
Протективное действие
Обволакивающий эффект
Усиление синтеза простагландинов (Alсодержащие антациды)
Усиление секреции слизи
Состав и форма выпуска
Сбалансированная комбинация Al(OH)3
и Mg(OH)2.
Коэффициент соотношения Al/Mg - 0,9 (1)
ФОРМА ВЫПУСКА
Таблетки
Состав 1-й таблетки:
Гидроокись Алюминия 400мг
Гидроокись Магния
400мг
Упаковки по 40 таблеток в каждой
Суспензия
Состав 15 мл суспензии:
Гидроокись Алюминия 523,5мг
Гидроокись Магния
598,5мг
Флаконы
по 250 мл
Пакетики по 15 мл - 30 шт в упаковке
Антацидное действие
МА АЛ ОКС
Аl(OH)3
Mg(OH)2
Mg(OH)2 + 2HCl = MgCl2 + 2H2O
Быстрое действие
НЕЙТРАЛИЗ
АЦИЯ
СОЛЯНОЙ
КИСЛОТЫ
•Быстрое развитие лечебного
эффекта
•Усиливает антацидный эффект
•Послабляющий эффект
•Пенообразующий эффект, что
удлинняет время пребывания
препарата в желудке
•Создает плавающий эффект, что
предотвращает поступление
кислого содержимого желудка в
нижнюю треть пищевода
Al(OH)3 + 3HCl = AlCl3 + 3H2O
+ Адсорбция HCl
Медленное и длительное действие
•Обеспечивает длительное
действие
•Адсорбция
•Обволакивание
•Нейтрализация
•Цитопротекция
Гребенев А.Л., Шептулин А.А. 1996
Главным критерием эффективности
антацидного препарата является его
кислотонейтрализующая способность.
ПРЕПАРАТ
Маалокс, таблетки
КИСЛОТОНЕЙТРАЛИЗУЮЩАЯ
СПОСОБНОСТЬ
18,5 мэкв/табл
Маалокс, суспензия
27,0 мэкв/10мл
Фосфалюгель, суспензия
3,5 мэкв/10мл
Ренни, таблетки
16 мэкв/ табл
Альмагель, суспензия
15,5 мэкв/10мл
Маалокс имеет самую высокую
кислотонейтрализующую способность среди всех
присутствующих в Украине антацидов
*По Рысс
Показания к применению
•
Функциональная диспепсия:
Дискомфорт в эпигастральной области при: погрешностях в
диете, злоупотреблении кофе, алкоголем, никотином,
использовании лекарственных препаратов (НПВП).
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
• Острые и хронические гастриты с различной секреторной
функцией.
• Рефлюкс-эзофагит.
• Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (включая
сезонную и круглогодичную профилактику язвенной болезни).
• Профилактика стрессовых язв у критических больных
(распространенные ожоги, нарушения мозгового
кровообращения, ЧМТ, полостные операции).
Способ применения и дозы
По 15 мл (1 пакет) суспензии через 1-1.5
ч после еды или при болях
Суточная доза – 6 пакетов
По 1-2 табл через 1-1.5 ч после еды или
при болях
Препараты, снижающие активность кислотно-пептического
фактора
БЛОКАТОРЫ ГИСТАМИНОВЫХ Н2РЕЦЕПТОРОВ
1поколение-CIMETIDINE( в настоящее время не
применяется из-за большого количества
побочных эффектов)
2поколение-RANITIDINE(Рантан,Зантак,Гистак,
Ранигаст 75, Ринит)
3поколение-FAMOTIDINE (Квамател,
Гастросидин, Ульфамид, Фамосан)
Фармакологическое действие
Блокаторы гистаминовых H2-рецепторов
подавляют продукцию соляной кислоты, как
базальную, так и стимулированную гистамином,
гастрином и в меньшей степени ацетилхолином.
Одновременно со снижением продукции соляной
кислоты и увеличением рН снижают активность
пепсина.
Препараты, снижающие активность кислотно-пептического фактора
Ингибиторы протонной помпы
(Н+-К+-АТФ-азы)
1 поколение - OMEPRAZOLE(Лосек, Гасек, Омез,
Лорсек, Лосид, Омез, Омезин, Омзол, Осид. Опразол,
Прояз, Ультоп)
2 поколение- LANSOPRAZOLE(Ланзап, Ланза,
Ланпро, Ланцерол, Ланцидом)
PANTOPRAZOLE(Пантосан,
Контролок, Паноцид, Пантасан, Пантокар,
Помпазол, Проксиум, Пульцет)
3 поколение- RABEPRAZOLE(Париет, Рабелок,
Рабизол, Рабимак, Барол 20, Велоз)
4 поколение- ESOMEPRAZOLE(Нексиум)
Фармакологическое действие
Тормозят активность H+-K+-АТФ-азы в париетальных клетках
желудка и блокируют тем самым заключительную стадию секреции
соляной кислоты. Это приводит к снижению уровня базальной и
стимулированной секреции, независимо от природы раздражителя.
Оказывают бактерицидный эффект на Helicobacter pylori.
Побочное действие
Редко - тошнота, диарея, запор, боли в животе, метеоризм, в
отдельных случаях - анемия, эозинопения, нейтропения,
тромбоцитопения.
При длительном применении возможно развитие
атрофического гастрита,особенно на фоне
нелеченной хеликобактерной инфекции!!
Со стороны мочевыделительной системы:
редко- гематурия, протеинурия.
Со стороны костно-мышечной системы: в отдельных случаях артралгия, мышечная слабость, миалгия.
Аллергические реакции: редко - кожная сыпь
Особенности фармакотерапевтического
эффекта ИПП
Максимальный антисекреторный эффект
разворачивается тогда, когда препарата уже
нет в плазме
Наблюдается феномен функциональной
кумуляции, т.е. накопление эффекта, а не
препарата
Полное восстановление секреторной
функции наблюдается в течение 3-4 дней,
которые требуются для синтеза новых
молекул фермента
Нет феномена секреторного «рикошета»
G.Sachs et al. Aliment.Pharmacol.Ther.14:2000, 1383-1401
Сравнительная эффективность Н2гистаминовых блокаторов и ИПП
Трухманов А.С., 2002
Препараты, повышающие защитные и
регенеративные свойства слизистой
оболочки желудка и 12-перстной кишки
Стимуляторы слизеобразования:
- синтетические простогландины (мизопростол,
енпростил)
- карбеноксолон
Создают защитную пленку:
- коллоидный субцитрат висмута
- сукральфат
Обволакивающие и вяжущие:
- препараты висмута (викалин, викаир)
Механизмы действия :
1.
2.
3.
Вяжущее действие-денатурация белков в области язвенного
поражения, создание защитной пленки на поверхности язвы
Гастроцитопротекторное действие-усиление синтеза
простагландинов и, как следствие, улучшение
микроциркуляции, увеличение образования муцина,
активация репаративных процессов (митотической активности
клеток), снижение секреции HCl и повышение секреции
бикарбонатов
Антимикробное действие-висмута субцитрат: нарушение
проницаемости мембран и нарушение функции ферментов
H.рilori, снижение подвижности и вирулентности.Сукральфат:
снижение адгезивных свойств H.рilori
Побочное действие
1. возможны тошнота, рвота,
учащение стула, запоры
2. редко - кожная сыпь, зуд
3. при длительном
применении препарата в
высоких дозах возможно
развитие обратимой
энцефалопатии.
Новый гастроцитопротектор
ребамипин (Мукоген)
- Повышая синтез простагландинов, проявляет
цитопротекторный эффект
- Не влияет на секрецию
Показания: гиперацидный гастрит, эрозивный
гастрит, неязвенная диспепсия, профилактика
НПВС-гастропатий
Режим применения:
по 1 табл.3 раза в день, курс от 2-4 до 8 недель
Антихеликобактерная терапия
Антимикробные средства
Кларитромицин(Клацид, Клабакс, Фромилид, Зосин, Клеримед,
др.) -антибиотик группы макролидов,подавляет синтез белка в
микробной клетке, взаимодействуя с 50S рибосомальной
субъединицей бактерий.
Амоксициллин(Амоксил, Грамокс, Флемоксин, Хиконцил, )антибиотик группы полусинтетических пенициллинов широкого
спектра действия. Представляет собой 4-гидроксильный аналог
ампициллина. Оказывает бактерицидное действие. Ингибирует
развитие резистентности Helicobacter pylori к метронидазолу
Метронидазол(Трихопол, Клион, Флагил, Трикасайд и др.) механизм
действия связан с нарушением структуры ДНК чувствительных
микроорганизмов. Активен в отношении Trichomonas vaginalis,
Gardnerella vaginalis, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, а также
облигатных анаэробных бактерий
Орнидазол-механизм действия связан с нарушением структуры
ДНК чувствительных микроорганизмов. Активен в отношении
Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, а также в
отношении некоторых анаэробных бактерий (в т.ч. Bacteroides spp.,
Clostridium spp., Fusobacterium и анаэробных кокков).
Тинидазол-Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Lamblia
intestinalis. Оказывает бактерицидное действие в отношении
следующих анаэробных бактерий: Bacteroides spp. (в т.ч. Bacteroides
fragilis, Bacteroides melaninogenicus), Clostridium spp., Eubacterium
spp., Fusobacterium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
Veillonella spp.
Тетрациклин-Активен в отношении аэробных
грамположительных бактерий: Staphylococcus spp.(в т.ч. штаммы,
продуцирующие пенициллиназу), Streptococcus spp.;
грамотрицательных бактерий: Neisseria gonorrhoeae, Bordetella
pertussis, Enterobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella spp.,
Salmonella spp., Shigella spp.; анаэробных бактерий: Clostridium spp.
Активен также в отношении Rickettsia spp., Chlamydia spp.,
Mycoplasma spp., Spirochaetaceae.
К тетрациклину устойчивы Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp.,
Serratia spp., большинство штаммов Bacteroides fragilis,
большинство грибов, мелкие вирусы.
Фуразолидон-Противомикробное средство, производное
нитрофурана. Активен в отношении грамотрицательных бактерий (в
т.ч. Shigella spp., Salmonella spp.), некоторых грамположительных
бактерий, а также Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia.
КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ
ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Торговое название
Клатинол
Бета-клатинол
Орнистат
Пилобакт, Пиломат
Пилобакт Нео
Состав
Ланзопразол, Кларитромицин,
Пантопразол, Кларитромицин,
Рабепразол, Кларитромицин,
Омепразол, Кларитромицин,
Омепразол, Кларитромицин,
Гастростат*
Тетрациклин, Метронидазол,
Висмута субцитрат
Тинидазол
Амоксициллин
Орнидазол
Тинидазол
Амоксициллин
СТАНДАРТНАЯ ЭРАДИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ
ИНФИЦИРОВАНИИ НР (УТВЕРЖДЕНА МААСТРИХСКИМ КОНСЕНСУСОМ
2005Г.)
Проведение УДТ(уреазный дыхательный
тест)
УДТ “+”
инфицирование H.pylori
Первая линия (не менее 7 сут до 14 сут)
Ингибитор протонной помпы
Кларитромицин
Амоксициллин
В стандартной дозировке:
2 х 500 мг
2 х 1000 мг
Омепразол
Эзомепразол
Ланзопразол
Рабепразол
20-40мг2р/д
20мг 2 р/сут
30-60мг 2 р/сут
20мг 2 р/сут
Ингибитор протонной помпы
Кларитромицин
Метронидазол
Стандартная доза
2 х 500 (250) мг
2 х 400 мг или
2 х 500 мг
а
!!!!При осложненном течении заболевания, после окончания
курса эрадикационной терапии-продолжают применение ИПП
до рубцевания язвенного дефекта.
Проведение УДТ(уреазный дыхательный тест) через
1 месяц после окончания эрадикационной терапии
Если
УДТ “+”
Вторая линия (7 сут)
ИПП
Висмута
субцитрат
Стандартная доза (4 х 120 мг)
Тетрациклин
Метронидазол
4 х 500 мг
3 х 500 мг
Проведение УДТ через 1 месяц после
окончания 2-ой линии эрадикационной
терапии
Если УДТ «+»
Определение чувствительности H.pylori к
другим антибактериальным
препаратам.
Третья линия эрадикационной терапии
Фитотерапия при язвенной
болезни
-Альтан, Ольхи соплодия:
вяжущее, дезинфицирующее,
противовоспалительное,
кровоостанавливающее
действие.
-Чаи: Гастросан - тысячелистник,
тмин, мята, золототысячник,
подорожник, спорыш, сушеница
болотная, чистотел, шалфей
(профилактика ЯБ)
-Сборы: Гастрофит (15 растений)
Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДГМА - 2006
Спасибо !
Дякую!
С уважением,
Опрышко В.И.
[email protected]