редко применяемые препараты и таргетная терапия (30 мин)
advertisement
Перспективы развития фармацевтической отрасли: редко применяемые препараты, таргетная терапия и новые финансовые механизмы Борисенко Олег Васильевич, к.м.н. Исполнительный директор «Общество фармакоэкономических исследований» Школа-семинар Формулярного комитета 3-8 июля 2011 года, Тель-Авив, Израиль Один из главных ограничителей и одновременно двигателей фармацевтического рынка – ограниченность бюджета и необходимость сдерживания роста расходов на лекарства Лекарства помогают не всем - число больных, которых необходимо лечить • Бета-блокаторы при хронической сердечной недостаточности – 40 больных на протяжении 7 месяцев, чтобы избежать 1 смерти • Будесонид при астме – 9 больных на протяжении 21 дня, чтобы предотвратить 1 обострение • Радиотерапия + тамоксифен по сравнению с монотерапией тамоксифеном при раке молочной железы – 8 больных на протяжении 10 лет, чтобы предотвратить 1 рецидив • Инфликсимаб при ревматоидном артрите – 4 больных в течение 30 недель для достижения 1 ответа на лечение http://ktclearinghouse.ca/cebm/glossary/nnt Персонифицированная медицина и «дробление» болезней • В 1949 г. термин «лейкоз» обозначал группу болезней крови, 5-летняя выживаемость составляла 0% • В 2009 г. лейкоз разделяется на 38 подтипов, 5-летняя выживаемость составляет около 70%, при лечении хронического миелолейкоза Гливеком – 90% • Применение генетических и молекулярных тестов позволяет выявить подгруппы пациентов, у которых может быть получен наибольший эффект от лечения и меньшие побочные эффекты L.Lesko, выступление на 15 Международном конгрессе ISPOR, 17 мая 2010 г. Персонифицированная медицина • Использование генетических или других молекулярных биомаркеров для улучшения безопасности, эффективности, и результатов лечения у пациентов через более эффективную и целенаправленную стратификацию риска, профилактику и индивидуальные лечебные подходы Dee Dee Mladsi et. al., 2009 Примеры персонифицированного подхода к назначению лечения • Иматиниб (Гливек) – наиболее эффективен при наличии Филадельфийской хромосомы • Тамоксифен – эффективен только при эстроген-чувствительном раке молочной железы • Трастузумаб – эффективен при наличии HER2рецептора • Цетуксимаб и Панитинумаб – не эффективны при наличии KRAS-мутации при рака толстой кишки Фармакогенетические тесты должны быть включены в стандарты оказания медицинской помощи и протоколы ведения больных, их проведение должно финансироваться за государственный счет Редкие болезни или редко применяемые технологии? • В проекте закона «Об охране здоровья граждан РФ» введено определение редких болезней; федеральный орган исполнительной власти должен утверждать перечень редких болезней • В мире отталкиваются от доступного лечения и создают списки доступных препаратов (это и позиция Формулярного комитета) • «Обычные» препараты могут иметь показания «для редкого применения» • Суть «редкости» - в необходимости специальных организационных технологий создания условий для их существования и доведения до пациента (продленная патентная защита, снижения налогового бремени, облегченная регистрация, повышение порога затратной эффективности, особая программа дистрибуции и др.) Препараты, имеющие статус «редко применяемых» в ЕС Orphanet Report Series - List of Orphan Drugs in Europe. April 2011 Распределение редко применяемых препаратов по группам заболеваний (ЕС, 2011) • • • • • • • • Онкологические заболевания – 30 Болезни ЖКТ и нарушения метаболизма – 13 Болезни нервной системы - 5 Сердечно-сосудистые заболевания – 4 Болезни крови – 3 Эндокринные болезни – 3 Инфекции – 1 Всего – 58 препаратов • Наиболее затратные области – онкология и нарушения метаболизма Препараты, не имеющие статуса «редко применяемых» в ЕС Orphanet Report Series - List of Orphan Drugs in Europe. April 2011 Распределение препаратов без статуса «редко применяемых» по группам заболеваний (ЕС, 2011) • • • • • • • • • Онкологические заболевания – 28 Болезни крови – 10 Инфекции – 9 Эндокринные болезни – 7 Болезни ЖКТ и нарушения метаболизма – 4 Болезни нервной системы - 3 Сердечно-сосудистые заболевания – 1 Болезни легких – 1 Всего – 63 препарата • Наиболее затратные области – онкология, гематология, эндокринные и инфекционные болезни Онкологические препараты - одна из наиболее затратных групп орфанных препаратов N Engl J Med 2009; 360:626-633 Онкологические препараты в России • В 2009 году: • 5,13% аптечных продаж, • 36,5% закупок в программах ОНЛС и «7 нозологий», • 16,9% в больничных закупках • При этом до 90% затрат уходит на инновационные препараты (около 16% в натуральном выражении) DSM Group 2009, IMS 2010 Взаимозаменяемых онкологических препаратов нет • Это позиция Формулярного комитета • Абсолютно все противоопухолевые препараты должны включаться в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств • В ПЖНВЛС входит 51 препарат для лечения онкологических и онкогематологических препаратов, в Перечень жизненно необходимых лекарственных средств Формулярного комитета (2010) – 58 препаратов Регистрация препарата не обеспечивает доступности лечения Число финансируемых препаратов EURORDIS, 2007 Финансовое влияние редко применяемых технологий на бюджет в развитых странах невелико • Доля расходов на редко применяемые препараты от общего объема рынка: • Германия – 2,5% • Франция – 2,4% • Италия – 2,5% • Испания -2,5% • Великобритания – 1,8% • Польша – 1% • Россия – 5,8% (только «программа «7 нозологий») A. Fehervary, 2010 Редко применяемые медицинские технологии • Распространенность редких болезней зависит от состояния диагностической службы • Критерии затратной эффективности не работают • Легко учитывать пациентов • Традиционные методы изучения эффективности не приемлемы в большинстве случаев (РКИ) • Механизмы обеспечения комплайенса • Технологии не взаимозаменяемы Доступность диагностики и мониторинга эффективности лечения редких болезней: опрос экспертов (2008) • • • • Ингибиторная гемофилия – 11-12 центров Болезнь Виллебранда – 4 центра Хронический миелолейкоз – 13 центров Цитогенетика при В-клеточном хроническом лимфолейкозе • Болезнь Гоше – 1-2 центра • Практически по всем заболеваниям диагностика организована компаниямипроизводителями лекарственных средств РКИ или регистр? • Мукополисахаридоз II типа • Элапраза – единственное основное регистрационное плацебо-контролируемое исследование II/III фазы на 96 больных от 5 до 31 лет • Компания-производитель Элапразы Shire ведет международный регистр больных (Германия, Великобритания, Австрия, Италия) • Приходит понимание упрощения процедур регистрационных исследований • В России для регистрации орфанных препаратов не существует специальной упрощенной процедуры Исследование ISPOR, 2008 Использование регистров в мире Использование данных регистра Производители (n = 213) Исследовательские организации (n = 104) Академические структуры (n = 63) Получение новых данных о результатах 32% 33% 38% Изучение эффективности технологии в условиях «реального мира» 32% 35% 26% Сбор данных по безопасности 15% 16% 14% Выполнение условий регуляторных органов 16% 10% 6% Другое 5% 6% 16% Итого 100% 100% 100% Комплаентность (приверженность лечению) • последовательность и точность, с которыми пациент следует рекомендованной схеме лечения, обычно это относится к медикаментозному лечению По готовности и желанию пациентов принимать лечение или изменить образ жизни, они разделяются на четыре большие категории (Cramer, Spilker, 1991. Взято из: Словарь терминов ISPOR): • Не приверженные лечению: пациенты, не согласные с диагнозом и необходимостью лечения в данное время. • Частично приверженные: пациенты, согласные с диагнозом и необходимостью лечения, но не способные удовлетворительно выполнять рекомендуемые действия для достижения поставленной цели улучшения своего здоровья. • Излишне приверженные: пациенты, принимающие препарат в количестве, превышающем рекомендованное, или же излишне рьяно изменяющие характер питания, или превышающие рекомендации по физической нагрузке (такие пациенты встречаются редко). • Адекватно приверженные: пациенты, адекватно реагирующие на рекомендации в отношении своего здоровья (то есть принимают препарат в предписанном количестве, соблюдают диету и выполняют физические нагрузки с целью улучшения состояния или контроля имеющейся у них патологии). Методы оценки и управления комплаентностью • • • • • • Опрос пациента Подсчет числа неиспользованных таблеток Оценка частоты повторной выписки рецепта Анализ мочи или крови на наличие препарата Электронный мониторинг Введение препарата в стационаре или дневном стационаре или поликлинике (распространено в ЕС) • Учет использованных ампул и др. Государственная программа редких болезней • Диагностика в диагностических центрах редких болезней (3-4 на всю Россию) • Центры редких болезней во всех субъектах России • Ответственные врачи по редким болезням в каждом районе • Адресная доставка лекарства, • Домашнее лечение • Центры введения в стационарах одного дня • Регистры с введением данных в том числе врачами первичного звена Новые финансовые механизмы Механизмы сдерживания роста государственных расходов на лекарства • • • • • • Принудительное снижение цен Референтное ценообразование Генерическая замена Фондодержание Установление торговых и оптовых надбавок Установление предельной прибыли ОДНАКО И ЭТИХ МЕР НЕДОСТАТОЧНО ДЛЯ СДЕРЖИВАНИЯ РОСТА РАСХОДОВ НА ЛЕКАРСТВА… Появляются новые схемы финансирования дорогостоящих лекарств, когда государство платит только за те лекарства, которые реально помогли пациенту Лекарства помогают не всем - число больных, которых необходимо лечить • Бета-блокаторы при хронической сердечной недостаточности – 40 больных на протяжении 7 месяцев, чтобы избежать 1 смерти • Будесонид при астме – 9 больных на протяжении 21 дня, чтобы предотвратить 1 обострение • Радиотерапия + тамоксифен по сравнению с монотерапией тамоксифеном при раке молочной железы – 8 больных на протяжении 10 лет, чтобы предотвратить 1 рецидив • Инфликсимаб при ревматоидном артрите – 4 больных в течение 30 недель для достижения 1 ответа на лечение http://ktclearinghouse.ca/cebm/glossary/nnt Схемы доступа пациентов к лечению Схемы доступа к лечению Модель без результатов Популяционный уровень Модель с результатами Уровень пациента Традиционное возмещение Гарантии результатов Скидка Изменение потребления Краткосрочная эффективность Условия оказания мед. помощи Цена в зависимости от объема поставки Производитель финансирует начало лечения Возмещение с получением доказательств Гарантии результатов РКИ Клинические точки Обсервационные исследования Суррогатные точки Разделение риска без оценки результатов • Модель, основанная преимущественно на финансовых механизмах • Скидки на лекарства • Разделение риска с пациентом – сооплата, дополнительное страхование • Переговоры о ценах – установление цены на препарат в зависимости от объема поставок Разделение риска с оценкой результатов • Соглашение между плательщиком и производителем лекарства или медицинского оборудования, в котором цена и сама модель компенсации зависит от реальной будущей эффективности технологии • Устанавливается объем финансирования и возврата в случае неэффективности технологии • Важна оценка уровня неопределенности относительно эффективности технологии в будущем – для расчета затрат на технологию • 2 схемы: гарантии результатов и традиционное возмещение Схемы «гарантии результатов» в Великобритании • 2002 – Минздрав финансирует лечение рассеянного склероза в рамках ограниченного регистра больных на протяжении 10 лет (до 2012 г.) для установления эффективности лечения, стоимость препарата поддерживается на уровне 36000 ф.с. за QALY • 2006 – Джонсон и Джонсон возвратит деньги за бортезомиб, если он не помог пациенту с множественной миеломой в течение 4 циклов. Если препарат помог – Минздрав закупает бортезомиб еще на 4 цикла • 2008 – Мерк вернет деньги за Цетуксимаб, если он не помог больному с колоректальным раком в течение 6 недель лечения Схемы «гарантии результатов» в Германии • 2008 – Новартис вернет деньги за Циклоспорин, Микофеноловую кислоту, Эверолимус, если пациент «потеряет» трансплантированную почку • 2008 – Бармер вернет деньги за выписанный Золедронат пациентам с остеопорозом, если у них разовьется перелом Традиционное возмещение • Наиболее частая схема – покрытие с получением доказательств (coverage with evidence development) • Технология финансируется определенный период по определенным условиям, после чего оценивается полезность технологии • Целью является получение информации об эффективности медицинской технологии • 2 подходы: финансирование только при получении необходимых данных (1), финансирование при включении в исследование • Используется в американской системе Medicare Схемы «покрытия с получением доказательств» в США • 2005 – Medicare финансирует установку кохлеарных имплантантов, если производитель организует клиническое исследование • 2004 - Medicare финансирует аппарат для позитронно-эмиссионной томографии при деменции, если производитель организует клиническое исследование • 2005 - Medicare финансирует установку имплантируемых кардиовертеровдефибриляторов, если производитель организует клиническое исследование или регистр • 2008 - Medicare финансирует Оксалиплатин, Иринотекан, Цетуксимаб, Бевацизумаб для лечения колоректального рака в рамках клинического исследования Схемы «покрытия с получением доказательств» в Европе • 2007 – Франция – финансирование препарата Риспердал Конста, если Джонсон и Джонсон проведет исследование его эффективности. Если эффективность не будет доказана – компания вернет деньги Схемы финансирования до достижения краткосрочной эффективности • Один из подходов схемы традиционного компенсирования • 2007 – Италия – 50% скидка на первые 2-3 месяца лечения рака почки Сорафенибом и Сунитинибом. У ответивших на лечение пациентов лечение продолжается без скидки на препараты • 2007 – Италия – первые 3 месяца лечения болезни Альцгеймера лекарства поставляются бесплатно производителем. У ответивших пациентов лечение финансируется государством на протяжении 2 лет • 2006 – Джонсон и Джонсон возвратит деньги за бортезомиб, если он не помог пациенту с множественной миеломой в течение 4 циклов. Если препарат помог – Минздрав закупает бортезомиб еще на 4 цикла Новые схемы финансирования делают новые препараты доступными (Великобритания) • Леналидомид – все пациенты с миеломой (2100 чел.) • Сунитиниб – по определенным критериям больные с раком почки (около 4000 чел.) • Сунитиниб – вторая линия колоректального рака (около 150 чел.) • Цетуксимаб – для лечения метастатического колоректального рака (1600 чел.) • Устекинумаб – пациенты с псориазом весом более 100 кг (20 чел.) Условия использования схем разделения риска • Схемы разделения риска применяются, когда при выводе препарата в обращение имеется недостаточно доказательств эффективности, эффективности в субпопуляциях больных, доказательств затратной-эффективности • Предполагается гибкая политика в отношении ценообразования и компенсирования – нестандартные решения • Целесообразно в случае хронических заболеваний, когда на оценку эффекта уходят годы • Принципиально важны при финансировании лечения редких заболеваний • Важное значение имеет стабильность системы Адекватное регулирование фармацевтического сектора должно привести к стремительному развитию прикладной науки в России • • • • • • • Клинические исследования Доклинические исследования Систематические обзоры Регистры больных Фармакоэкономические исследования «Ценностные» досье Стратегический консалтинг
