редко применяемые препараты и таргетная терапия (30 мин)

реклама
Перспективы развития
фармацевтической отрасли:
редко применяемые
препараты, таргетная терапия
и новые финансовые
механизмы
Борисенко Олег Васильевич, к.м.н.
Исполнительный директор «Общество
фармакоэкономических исследований»
Школа-семинар Формулярного комитета
3-8 июля 2011 года, Тель-Авив, Израиль
Один из главных
ограничителей и
одновременно двигателей
фармацевтического рынка –
ограниченность бюджета и
необходимость
сдерживания роста
расходов на лекарства
Лекарства помогают не всем - число
больных, которых необходимо лечить
• Бета-блокаторы при хронической сердечной
недостаточности – 40 больных на протяжении 7
месяцев, чтобы избежать 1 смерти
• Будесонид при астме – 9 больных на
протяжении 21 дня, чтобы предотвратить 1
обострение
• Радиотерапия + тамоксифен по сравнению с
монотерапией тамоксифеном при раке
молочной железы – 8 больных на протяжении
10 лет, чтобы предотвратить 1 рецидив
• Инфликсимаб при ревматоидном артрите – 4
больных в течение 30 недель для достижения 1
ответа на лечение
http://ktclearinghouse.ca/cebm/glossary/nnt
Персонифицированная медицина
и «дробление» болезней
• В 1949 г. термин «лейкоз» обозначал группу
болезней крови, 5-летняя выживаемость
составляла 0%
• В 2009 г. лейкоз разделяется на 38 подтипов,
5-летняя выживаемость составляет около
70%, при лечении хронического
миелолейкоза Гливеком – 90%
• Применение генетических и молекулярных
тестов позволяет выявить подгруппы
пациентов, у которых может быть получен
наибольший эффект от лечения и меньшие
побочные эффекты
L.Lesko, выступление на 15 Международном конгрессе ISPOR, 17 мая 2010 г.
Персонифицированная
медицина
• Использование генетических или других
молекулярных биомаркеров для
улучшения безопасности,
эффективности, и результатов лечения
у пациентов через более эффективную
и целенаправленную стратификацию
риска, профилактику и индивидуальные
лечебные подходы
Dee Dee Mladsi et. al., 2009
Примеры персонифицированного
подхода к назначению лечения
• Иматиниб (Гливек) – наиболее эффективен при
наличии Филадельфийской хромосомы
• Тамоксифен – эффективен только при
эстроген-чувствительном раке молочной
железы
• Трастузумаб – эффективен при наличии HER2рецептора
• Цетуксимаб и Панитинумаб – не эффективны
при наличии KRAS-мутации при рака толстой
кишки
Фармакогенетические тесты должны быть включены в
стандарты оказания медицинской помощи и протоколы ведения
больных, их проведение должно финансироваться за
государственный счет
Редкие болезни или редко
применяемые технологии?
• В проекте закона «Об охране здоровья граждан РФ»
введено определение редких болезней; федеральный
орган исполнительной власти должен утверждать
перечень редких болезней
• В мире отталкиваются от доступного лечения и создают
списки доступных препаратов (это и позиция
Формулярного комитета)
• «Обычные» препараты могут иметь показания «для
редкого применения»
• Суть «редкости» - в необходимости специальных
организационных технологий создания условий для их
существования и доведения до пациента (продленная
патентная защита, снижения налогового бремени,
облегченная регистрация, повышение порога затратной
эффективности, особая программа дистрибуции и др.)
Препараты, имеющие статус «редко
применяемых» в ЕС
Orphanet Report Series - List of Orphan Drugs in
Europe. April 2011
Распределение редко применяемых
препаратов по группам заболеваний (ЕС, 2011)
•
•
•
•
•
•
•
•
Онкологические заболевания – 30
Болезни ЖКТ и нарушения метаболизма – 13
Болезни нервной системы - 5
Сердечно-сосудистые заболевания – 4
Болезни крови – 3
Эндокринные болезни – 3
Инфекции – 1
Всего – 58 препаратов
• Наиболее затратные области – онкология и
нарушения метаболизма
Препараты, не имеющие статуса
«редко применяемых» в ЕС
Orphanet Report Series - List of
Orphan Drugs in Europe. April
2011
Распределение препаратов без статуса
«редко применяемых» по группам
заболеваний (ЕС, 2011)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Онкологические заболевания – 28
Болезни крови – 10
Инфекции – 9
Эндокринные болезни – 7
Болезни ЖКТ и нарушения метаболизма – 4
Болезни нервной системы - 3
Сердечно-сосудистые заболевания – 1
Болезни легких – 1
Всего – 63 препарата
• Наиболее затратные области – онкология,
гематология, эндокринные и инфекционные болезни
Онкологические препараты - одна из
наиболее затратных групп орфанных
препаратов
N Engl J Med 2009; 360:626-633
Онкологические препараты в
России
• В 2009 году:
• 5,13% аптечных продаж,
• 36,5% закупок в программах ОНЛС и «7
нозологий»,
• 16,9% в больничных закупках
• При этом до 90% затрат уходит на
инновационные препараты (около 16%
в натуральном выражении)
DSM Group 2009, IMS 2010
Взаимозаменяемых
онкологических препаратов нет
• Это позиция Формулярного комитета
• Абсолютно все противоопухолевые
препараты должны включаться в
Перечень жизненно необходимых и
важнейших лекарственных средств
• В ПЖНВЛС входит 51 препарат для
лечения онкологических и
онкогематологических препаратов, в
Перечень жизненно необходимых
лекарственных средств Формулярного
комитета (2010) – 58 препаратов
Регистрация препарата не
обеспечивает доступности лечения
Число
финансируемых
препаратов
EURORDIS, 2007
Финансовое влияние редко
применяемых технологий на
бюджет в развитых странах
невелико
• Доля расходов на редко применяемые препараты от
общего объема рынка:
• Германия – 2,5%
• Франция – 2,4%
• Италия – 2,5%
• Испания -2,5%
• Великобритания – 1,8%
• Польша – 1%
• Россия – 5,8% (только «программа «7 нозологий»)
A. Fehervary, 2010
Редко применяемые
медицинские технологии
• Распространенность редких болезней
зависит от состояния диагностической
службы
• Критерии затратной эффективности не
работают
• Легко учитывать пациентов
• Традиционные методы изучения
эффективности не приемлемы в
большинстве случаев (РКИ)
• Механизмы обеспечения комплайенса
• Технологии не взаимозаменяемы
Доступность диагностики и мониторинга
эффективности лечения редких болезней:
опрос экспертов (2008)
•
•
•
•
Ингибиторная гемофилия – 11-12 центров
Болезнь Виллебранда – 4 центра
Хронический миелолейкоз – 13 центров
Цитогенетика при В-клеточном хроническом
лимфолейкозе
• Болезнь Гоше – 1-2 центра
• Практически по всем заболеваниям
диагностика организована компаниямипроизводителями лекарственных средств
РКИ или регистр?
• Мукополисахаридоз II типа
• Элапраза – единственное основное
регистрационное плацебо-контролируемое
исследование II/III фазы на 96 больных от 5
до 31 лет
• Компания-производитель Элапразы Shire
ведет международный регистр больных
(Германия, Великобритания, Австрия,
Италия)
• Приходит понимание упрощения процедур
регистрационных исследований
• В России для регистрации орфанных
препаратов не существует специальной
упрощенной процедуры
Исследование ISPOR, 2008
Использование регистров в мире
Использование
данных регистра
Производители
(n = 213)
Исследовательские
организации
(n = 104)
Академические
структуры
(n = 63)
Получение новых
данных о результатах
32%
33%
38%
Изучение
эффективности
технологии в условиях
«реального мира»
32%
35%
26%
Сбор данных по
безопасности
15%
16%
14%
Выполнение условий
регуляторных органов
16%
10%
6%
Другое
5%
6%
16%
Итого
100%
100%
100%
Комплаентность
(приверженность лечению)
• последовательность и точность, с
которыми пациент следует
рекомендованной схеме лечения,
обычно это относится к
медикаментозному лечению
По готовности и желанию пациентов принимать лечение или
изменить образ жизни, они разделяются на четыре большие
категории (Cramer, Spilker, 1991. Взято из: Словарь терминов
ISPOR):
• Не приверженные лечению: пациенты, не согласные с
диагнозом и необходимостью лечения в данное время.
• Частично приверженные: пациенты, согласные с диагнозом
и необходимостью лечения, но не способные
удовлетворительно выполнять рекомендуемые действия
для достижения поставленной цели улучшения своего
здоровья.
• Излишне приверженные: пациенты, принимающие
препарат в количестве, превышающем рекомендованное,
или же излишне рьяно изменяющие характер питания, или
превышающие рекомендации по физической нагрузке
(такие пациенты встречаются редко).
• Адекватно приверженные: пациенты, адекватно
реагирующие на рекомендации в отношении своего
здоровья (то есть принимают препарат в предписанном
количестве, соблюдают диету и выполняют физические
нагрузки с целью улучшения состояния или контроля
имеющейся у них патологии).
Методы оценки и управления
комплаентностью
•
•
•
•
•
•
Опрос пациента
Подсчет числа неиспользованных таблеток
Оценка частоты повторной выписки рецепта
Анализ мочи или крови на наличие препарата
Электронный мониторинг
Введение препарата в стационаре или
дневном стационаре или поликлинике
(распространено в ЕС)
• Учет использованных ампул и др.
Государственная программа
редких болезней
• Диагностика в диагностических центрах редких
болезней (3-4 на всю Россию)
• Центры редких болезней во всех субъектах России
• Ответственные врачи по редким болезням в
каждом районе
• Адресная доставка лекарства,
• Домашнее лечение
• Центры введения в стационарах одного дня
• Регистры с введением данных в том числе
врачами первичного звена
Новые финансовые
механизмы
Механизмы сдерживания роста
государственных расходов на лекарства
•
•
•
•
•
•
Принудительное снижение цен
Референтное ценообразование
Генерическая замена
Фондодержание
Установление торговых и оптовых надбавок
Установление предельной прибыли
ОДНАКО И ЭТИХ МЕР
НЕДОСТАТОЧНО ДЛЯ
СДЕРЖИВАНИЯ РОСТА
РАСХОДОВ НА ЛЕКАРСТВА…
Появляются новые схемы
финансирования
дорогостоящих
лекарств, когда
государство платит
только за те лекарства,
которые реально
помогли пациенту
Лекарства помогают не всем - число
больных, которых необходимо лечить
• Бета-блокаторы при хронической сердечной
недостаточности – 40 больных на протяжении 7
месяцев, чтобы избежать 1 смерти
• Будесонид при астме – 9 больных на
протяжении 21 дня, чтобы предотвратить 1
обострение
• Радиотерапия + тамоксифен по сравнению с
монотерапией тамоксифеном при раке
молочной железы – 8 больных на протяжении
10 лет, чтобы предотвратить 1 рецидив
• Инфликсимаб при ревматоидном артрите – 4
больных в течение 30 недель для достижения 1
ответа на лечение
http://ktclearinghouse.ca/cebm/glossary/nnt
Схемы доступа пациентов к лечению
Схемы
доступа к лечению
Модель без
результатов
Популяционный
уровень
Модель с
результатами
Уровень пациента
Традиционное
возмещение
Гарантии
результатов
Скидка
Изменение
потребления
Краткосрочная
эффективность
Условия оказания
мед. помощи
Цена в зависимости
от
объема поставки
Производитель
финансирует
начало лечения
Возмещение с
получением
доказательств
Гарантии
результатов
РКИ
Клинические точки
Обсервационные
исследования
Суррогатные точки
Разделение риска без оценки
результатов
• Модель, основанная преимущественно
на финансовых механизмах
• Скидки на лекарства
• Разделение риска с пациентом –
сооплата, дополнительное страхование
• Переговоры о ценах – установление
цены на препарат в зависимости от
объема поставок
Разделение риска с оценкой
результатов
• Соглашение между плательщиком и
производителем лекарства или медицинского
оборудования, в котором цена и сама модель
компенсации зависит от реальной будущей
эффективности технологии
• Устанавливается объем финансирования и
возврата в случае неэффективности
технологии
• Важна оценка уровня неопределенности
относительно эффективности технологии в
будущем – для расчета затрат на технологию
• 2 схемы: гарантии результатов и
традиционное возмещение
Схемы «гарантии результатов»
в Великобритании
• 2002 – Минздрав финансирует лечение
рассеянного склероза в рамках ограниченного
регистра больных на протяжении 10 лет (до 2012
г.) для установления эффективности лечения,
стоимость препарата поддерживается на уровне
36000 ф.с. за QALY
• 2006 – Джонсон и Джонсон возвратит деньги за
бортезомиб, если он не помог пациенту с
множественной миеломой в течение 4 циклов.
Если препарат помог – Минздрав закупает
бортезомиб еще на 4 цикла
• 2008 – Мерк вернет деньги за Цетуксимаб, если
он не помог больному с колоректальным раком в
течение 6 недель лечения
Схемы «гарантии результатов»
в Германии
• 2008 – Новартис вернет деньги за
Циклоспорин, Микофеноловую кислоту,
Эверолимус, если пациент «потеряет»
трансплантированную почку
• 2008 – Бармер вернет деньги за
выписанный Золедронат пациентам с
остеопорозом, если у них разовьется
перелом
Традиционное возмещение
• Наиболее частая схема – покрытие с
получением доказательств (coverage with
evidence development)
• Технология финансируется определенный
период по определенным условиям, после чего
оценивается полезность технологии
• Целью является получение информации об
эффективности медицинской технологии
• 2 подходы: финансирование только при
получении необходимых данных (1),
финансирование при включении в исследование
• Используется в американской системе Medicare
Схемы «покрытия с получением
доказательств» в США
• 2005 – Medicare финансирует установку
кохлеарных имплантантов, если производитель
организует клиническое исследование
• 2004 - Medicare финансирует аппарат для
позитронно-эмиссионной томографии при
деменции, если производитель организует
клиническое исследование
• 2005 - Medicare финансирует установку
имплантируемых кардиовертеровдефибриляторов, если производитель организует
клиническое исследование или регистр
• 2008 - Medicare финансирует Оксалиплатин,
Иринотекан, Цетуксимаб, Бевацизумаб для
лечения колоректального рака в рамках
клинического исследования
Схемы «покрытия с получением
доказательств» в Европе
• 2007 – Франция – финансирование
препарата Риспердал Конста, если
Джонсон и Джонсон проведет
исследование его эффективности. Если
эффективность не будет доказана –
компания вернет деньги
Схемы финансирования до достижения
краткосрочной эффективности
• Один из подходов схемы традиционного
компенсирования
• 2007 – Италия – 50% скидка на первые 2-3 месяца
лечения рака почки Сорафенибом и Сунитинибом. У
ответивших на лечение пациентов лечение
продолжается без скидки на препараты
• 2007 – Италия – первые 3 месяца лечения болезни
Альцгеймера лекарства поставляются бесплатно
производителем. У ответивших пациентов лечение
финансируется государством на протяжении 2 лет
• 2006 – Джонсон и Джонсон возвратит деньги за
бортезомиб, если он не помог пациенту с
множественной миеломой в течение 4 циклов. Если
препарат помог – Минздрав закупает бортезомиб еще
на 4 цикла
Новые схемы финансирования делают
новые препараты доступными
(Великобритания)
• Леналидомид – все пациенты с миеломой
(2100 чел.)
• Сунитиниб – по определенным критериям
больные с раком почки (около 4000 чел.)
• Сунитиниб – вторая линия колоректального
рака (около 150 чел.)
• Цетуксимаб – для лечения метастатического
колоректального рака (1600 чел.)
• Устекинумаб – пациенты с псориазом весом
более 100 кг (20 чел.)
Условия использования схем
разделения риска
• Схемы разделения риска применяются, когда
при выводе препарата в обращение имеется
недостаточно доказательств эффективности,
эффективности в субпопуляциях больных,
доказательств затратной-эффективности
• Предполагается гибкая политика в отношении
ценообразования и компенсирования –
нестандартные решения
• Целесообразно в случае хронических
заболеваний, когда на оценку эффекта уходят
годы
• Принципиально важны при финансировании
лечения редких заболеваний
• Важное значение имеет стабильность системы
Адекватное регулирование
фармацевтического сектора
должно привести к
стремительному развитию
прикладной науки в России
•
•
•
•
•
•
•
Клинические исследования
Доклинические исследования
Систематические обзоры
Регистры больных
Фармакоэкономические исследования
«Ценностные» досье
Стратегический консалтинг
Скачать