Презентация "Критерии и методы диагностики
advertisement
Критерии и методы диагностики НПР Доцент С.В. Бабак СПбГМА им. И.И. Мечникова Лаборатория клинической фармакологии Санкт-Петербург 2008 Клинически значимые НПР: проблемы прошлого, настоящего и будущего Важные проблемы • Неожиданные • Серьезные • Новые препараты • Широкое применение • Доказательность - Частота Степень тяжести Длительность Предотвращение Для кого Для пациента • Боль, выпадение волос, сексуальная дисфункция, ночные кошмары, нарушение сна, шум в ушах, функциональные нарушения ЖКТ • Вождение автотранспорта • Приверженность к лечению…. Для пациентов и общества • • • • • Госпитализация Увеличение сроков госпитализации Возрастание стоимости лечения Увеличение инвалидизации Увеличение смертности Для препарата • Мониторинг серьезных НПР • Обновление информации\образовательных материалов • Риск\польза • Альтернативные методы лечения Клинически значимые НПР • Полипрагмазия • 18% всей популяции старше 65 лет, принимают 60% от всех назначаемых ЛС • Пациенты, проживающие в хосписах и в домах престарелых регулярно принимают более 10 препаратов одномоментно Christer von Bahr, 2008 Проблемы • Большинство ЛС могут приводить к развитию НПР • Различные препараты могут оказывать влияние друг на друга и приводить к развитию неожиданных эффектов • Частота развития НПР увеличивается при приеме комбинированной терапии Частота госпитализаций От 5 -15% госпитализаций приходится на НПР • Аритмии – 9% • Головокружения – 8% • Гипотензия – 7% • Тошнота – 6% • Тромбоэмболия – 6% • Гипогликемия – 6% • Желудочно-кишечные кровотечения – 4% Mjörndal T. et al, 2008 Частота госпитализаций • • • • • • • • Брадикардия – 27% Гепатиты – 24% Сыпь – 22% Боль в желудке – 17% Печеночная энцефалопатия – 17% Аритмии (не брадикардии) – 15% Бронхоспазм – 14% Сердечная недостаточность – 11% Ibáñes et al.,2008 Долгосрочные цели • Поиск объективных подходов для улучшения качества фармакотерапии, особенно пожилых пациентов • Повышения качества жизни для снижения риска НПР • Менее активно проводить фармакотерапию госпитализированных пациентов Проблемы фармакотерапии • • • • • • Назначение ЛС не показаны Взаимодействия нерациональных комбинаций ЛС Нерациональное назначение препарата Ошибочная доза Дублирование назначений Назначение не оптимальной лекарственной формы Принципы • Тщательное обследование пациентов • Назначения по показаниям • Тщательный контроль за изменением состояния больного • Информировать пациентов о возможных НПР • Обратная связь пациент-врач Необходимые вопросы: • • • • • • • • • • Нуждается пациент в лечении? Показания? Наиболее возможно улучшение чем ухудшение? Диагноз? Симптомы? Возможно симптоматика НПР? Взаимодействия или суммация эффектов? Адекватная доза? Выбран ли оптимальный путь введения? Как Вы оцениваете эффекты фармакотерапии? Возможно развитие синдрома отмены? Выполняются ли назначения должным образом? Симптомы или проявления вследствие: • Возраста • Болезни • НПР • Или суммы всех перечисленных факторов Головокружение Вследствии: • Пожилого возраста? • Заболевания? • Лекарственной терапии? • Комбинации всех перечисленных факторов? Головокружение • Периферического генеза: болезнь Меньера, поражения вестибулярного аппарата, неврит слухового нерва, либиринтиты, позиционные • Центрального генеза: ЦВБ, энцефалопатии, интоксикации, посттравматические состояния, опухоли мозга Ортостатические головокружения • При резком вставании • НПР при назначении антигипертензивных средств, антидепрессантов, нейролептиков • Функциональные нейропатии при диабете или алкогольном опьянении Взаимодействия • • • • • • • Тип Активные метаболиты Индукция Ингибирование Длительность Доза – ответ Фено- или генотип Ингибирование • Прямые взаимодействия ЛС • Сродство с ферментами • Усиление ингибирования при генотипическом полиморфизме ферментов Длительность взаимодействий • При ингибировании и индукции длительность взаимодействий различна • Скорость развития эффекты при ингибировании зависит от периода полувыведения. Медленно стабилизируются. • Превращение ферментов, изменение периода полувыведения при индукции Отмена (отказ) от препаратов Почему прекращается лечение • Нет четкого плана терапии • Мы не знаем как спланировать терапию. Много работы. • Мы думаем о возможных проблемах связанных с терапией • Больной\родственники находятся в состоянии панического страха перед терапией Что делать? • Определить критерии эффективности • Определить критерии безопасности • Определить сроки контроля за развитием эффектов фармакотерапии • Обеспечить двухстороннюю\трехстороннюю связь: пациент\родственики - врач Когда можно прерывать лечение • • • • При развитии НПР Низкой приверженности к терапии Желание пациента При ухудшении сопутствующей патологии Документирование • • • • Подробно составлять план лечения Качественное описание эпикризов Полное описание симптомов Полное описание течения заболевания на фоне терапии В будущем: • Создание сети в интернете для медицинских обзоров • Публикации медицинских обзоров и обеспечении их доступности для врачей • Обучение врачей и медсестер качественному сбору информации о развившихся НПР • Использование экспертной системы Клинически проявления НПР у пожилых Снижение антигипертензивного действия групп препаратов (примеры) • • • • • • • Бета-блокаторы Диуретики Блокаторы медленных кальциевых каналов ИАПФ и блокаторы АТ рецепторов Нейролептики Антидепрессанты Антипаркинсонические ЛС ЦНС • Повышенная восприимчивость к бензодиазепинам и опиоидам • Ухудшение функции допаминэргической системы – повышение восприимчивости к нейролептикам • Ухудшение функции холинэргической системы – повышенная восприимчивость к холиноблокаторам • Пациенты с заболеваниями ЦНС более восприимчивы к действию нейротропных ЛС ЛС с выраженными антихолинергическими эффектами • Некоторые нейролептики • Трициклические антидепрессанты • Большинство ЛС используемых для лечения недержания мочи • Антигистаминовые препараты (особенно 1 поколения) • Дизопирамид • Некоторые антипаркинсонические ЛС • Некоторые противорвотные ЛС Нежелательные эффекты со стороны ЦНС • Ухудшение когнитивных функций • Возбуждение сознания – угнетение сознания – бессознательное состояние • Делирий • Психиатрические симптомы • Экстрапирамидальные симптомы • Судороги ЛС которые могут вызывать делирий • • • • • • • • Антихолинергические !!!! Противоязвенные Сердечные гликозиды β-блокаторы Системные ГКС НПВС Баклофен Опиоиды • • • • Антипаркинсонические Литий Бензодиазепины ЛС для лечения болезни Альцгеймера • Теофиллин • Ацикловир ЖКТ У пожилых чаще – • Сухость во рту • Затрудненное глотание • Снижение синтеза простагландинов и бикарбонатов в слизистой желудка • Запоры поэтому трудности с • Антихолин., антигистамин. • Раздражающее действие препаратов железа, калия, бифосфонатов • НПВС • Опиоиды, антихол., АК, железо, антациды НПР и пожилой возраст • • • • Изменение фармакокинетики Изменение фармакодинамики Не представлены данные по РКИ (или мало) Полипрагмазия Фармакогенетическая составляющая НПР Человеческий генотип • Индивидуальные гены влияют на болезнь • Различная предрасположенность к болезни • Правильный ответ на лечение (если есть ответ) и предрасположенность к НПР Фармакогенетические исследования • Гентенический полиморфизм в распределение лекарств • Генетическая вариабельность в лекарственных эффектах и НПР • Генетика метаболических и фармакодинамических взаимодействий между эндогенными биологическими веществами и препаратами Дефекты фармакокинетики • • • • • Фармакогенетический метаболизм Низкая всасываемость Лекарственное взаимодействие Популяционные различия Заболевания элиминирующий органов Изменение лекарственного метаболизма Причины • Генетика • Конституционные особенности • Окружающая среда • Диета • Социальная стимуляция
